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糖尿病は、はやりの病気というよりは、医師をしている限りは、何科にいても年中頻繁にみる病気です。近年ものすごい勢いで患者さんが増えている病気ですから、これを読まれている方の周りにもひとりやふたりはおられるのではないかと思います。

　最初に、教科書的な話をしておきますが、よく糖尿病は不摂生からなると言われますが、そうでない患者さんもおられる、ということはぜひとも理解していただきたいと思います。

　それはⅠ型糖尿病と呼ばれるタイプの糖尿病で、ウイルス感染などを契機に発症すると言われています。１０代など比較的若い方に起こるのが特徴ですが、今のところ、どのようなウイルスが引き起こすかは特定されておらず、また予防対策法もありません。

　患ってしまうと、一生インスリンの自己注射を余儀なくされてしまいます。インスリンを規則的に注射していると、日常生活は問題なく送れますし、糖尿病という名前は何も珍しくないですから、たいしたことのない病気と思われることもあるのですが、これは大きな誤りです。若くしてインスリンの自己注射を余儀なくされて、食事や運動など生活にも気を配らなければなりませんから、患者さんの心理的な負担は相当なものになります。

　私は、何度かこのⅠ型糖尿病の患者さんを診たことがありますが、どうしても忘れられない患者さんがおられます。（これについては、2005年4月15日の「メディカルエッセイ」でとりあげたいと思います。）

　さて、今回はこのⅠ型糖尿病ではなく、いわゆる生活習慣病のひとつである糖尿病（これをⅡ型糖尿病と呼びます）についてお話したいと思います。

　Ⅱ型糖尿病は、ある意味では「自業自得の病気」と言うことができるかもしれません。なぜなら、この病気は過食と運動不足が原因であることが圧倒的に多いからです。そして、度重なる周囲からの忠告を無視して生活態度を改めないことが原因だからです。

　例えば定期的な健康診断で、尿糖、あるいは血糖値が高いことを初めて指摘されたときに、医療従事者から正しい知識を習って、生活態度を改めれば、ほとんどのケースでよくなるわけです。

　ところが、この時点ではまだ何も症状が出ていないために、生活態度を改めようとしない（あるいは、改めようという気持ちはあるのだけど中身が伴わない）人がいます。しかし、この健康診断で異常を指摘されたということは、なんらかの不適切な生活習慣があるわけですから、これを改めないと、次第に高血糖が進行していくのです。

　やがて、ゆっくりと症状が出現しだします。しかし、症状といっても激しい苦痛の伴うものが出るわけではありません。例えば、尿がたくさん出たり、喉が渇きやすくなったり、立ち上がったときにたちくらみがする、なんとなく足がしびれることがある、とか、あるいは男性の方なら勃起力に勢いがなくなる、などです。

　こういった症状が出現しているときには、ある程度糖尿病が進行していることを示しており、単にときおり血糖値が高いことがある、というレベルの話ではありません。すでに症状が治らない状態にまできていることもあります。つまり、このような症状が出現してから、慌てて生活態度を改めても、あるいは薬剤を飲みだしても、すでに遅いことが多いのです。もちろん、この時点で生活態度を改めて、糖尿病を治すことに真剣になれば、これ以上の症状の出現を予防することは可能です。

　では、このような状態が出現していても、生活習慣を改めなければどうなるのでしょうか。その前に、糖尿病は「血管の病気」であることを確認しておきたいと思います。ここでは詳しい説明は省きますが、先にあげた、足がしびれる、勃起力がなくなる、というのも実は血管の障害によるものです。

　糖尿病が進行すると、全身の血管が激しい障害を受けます。ここでは、臨床的によく遭遇する３つの大きな症状を紹介したいと思います。

　まず、足の血管が障害されると、結果として知覚が鈍感になります。すると、小さな傷があったとしても本人は気づかなくなります。痛みというのは、ときにはやっかいなものですが、生体を守るのに必要な感覚です。なぜなら、痛みがあるということは、その部分が危険な状態にあることを示しているからです。つまり、痛みは緊急に治療の必要がある、ということを示すサインなわけです。

　足を怪我しても痛みのサインが送られなくなると、本人は気付きませんから放置することになり、傷が化膿し、傷口から細菌が一気に深部に侵入します。糖尿病がなければ、仮にこの時点までほうっておいたとしても、適切な処置と抗生物質の投与で治癒することが期待できます。しかし、糖尿病は、免疫力の低下もきたすために、なかなか体が細菌に打ち勝つことができません。強力な抗生物質の力を借りてなんとか克服することができたとしても、入院も必要になりますし、かなりの日数を要することになります。

　もしも抗生物質に協力してもらった体の防御能力が、細菌の感染力に負けたらどのようになるでしょう。化膿はどんどんすすみます。そして足が腐ってきます（これを「糖尿病性足壊疽」と呼ぶ）。この時点で強烈な臭いがしますから、お見舞いにきてもらっても会うことができなくなるかもしれません。腐った足を置いておくと、細菌が一気に体中に増殖し、命に関わるような状態になりますから、この場合は足を切断せざるを得ないことになってしまいます。

　次に、腎臓の血管に障害がきたときのことを考えてみましょう。この場合は、腎臓の機能が障害されて腎不全（これを「糖尿病性腎症」と呼ぶ）となります。腎不全が進行すると、治療はふたつしかありません。ひとつは腎臓移植です。しかしながら、移植をするには臓器を供給してくれる人（これを「ドナー」と呼ぶ）がおらねばならず、現在の日本では圧倒的にドナー不足です。つまり、他人にもらう腎臓というのはそれほど期待できないのです。

　移植が無理なら人工透析をおこなわざるを得ません。ほんの数年前までは、人工透析をせざるを得ない患者さんの原因疾患の第一位は、慢性腎炎でしたが、現在は慢性腎炎を抜いて、糖尿病性腎症が一位です。そして毎年、糖尿病性腎症で人工透析となる人がどんどん増えています。

　人工透析になると、生活がかなり制限されます。現在の技術では、人工透析は週に３回受けなければなりません。週に３回も病院に行かねばならず、１回の透析に必要な時間は約４時間です。そして毎回血管に太い針を刺されますし、血管の手術を何度か受けなくてはならないこともあります。このような生活を一生強いられるわけですから、仕事も思うようにできなくなるでしょうし、旅行にも行けなくなります。さらに、人工透析を受けていると、飲める薬が大幅に少なくなってしまいます。例えば、人工透析を受けている人が花粉症で苦しんでいたとしても、健康な人が飲む薬が飲めなくなることもあるのです。

　次に、血管の障害が目にきたときのことを考えてみましょう。それは網膜の血管におこり（これを「糖尿病性網膜症」と呼ぶ）、ほうっておくと失明をきたします。そのため、いったん糖尿病を発症すると、定期的に眼科専門医の診察を受ける必要があります。目がかすんでくるというのは要注意です。なぜなら、糖尿病が進行したことによって起こる「糖尿病性白内障」であることが多いからです。糖尿病性白内障がおこっているような状態で、高い血糖値を放っておくと、かなりの確率で糖尿病性網膜症が重症化し、失明となってしまいます。

　このように、糖尿病というのは、ふらつき、しびれ、勃起不全、喉が渇く、トイレが近い、といった比較的軽症の症状から、病気が治りにくい（感染しやすい）、足が腐って切断を余儀なくされる、人工透析を強いられる、失明する、など、かなり重篤な症状まで出現するのです。また、心筋梗塞や脳梗塞といった血管の病気も起こりやすくなり、突然死や寝たきりの状態になることもあります。

　そして、繰り返しになりますが、いったん血管に障害が起こると、努力によって、それ以上進行しないようにすることはできますが、一旦おこった障害は治すことができないのです。

　ですから、健康診断などで、尿糖、あるいは高血糖を初めて指摘されたときが、ある意味ではラストチャンスなのです。その時点で、医師の指導のもとに、生活態度を改めればお話したような症状が出現することを防ぐことができるわけです。また、このラストチャンスを適切に把握するためには、定期的な健康診断が不可欠です。なぜなら糖尿病ははっきりとした自覚症状が出にくいため（出たときには遅い）、久しぶりに健康診断を受けてみると、すでに血管の障害がかなりおこっているような状態であった、ということもよくあるからです。これは本当によくあります。

　今回は糖尿病の「怖さ」についてお話しました。次回は「治療」についてお話したいと思います。

暖かくなってきたせいか、最近水虫の患者さんが増えてきました。毎年春先になると、この水虫に悩んでいる方が一斉に外来に押し寄せます。

　水虫は、例えば足の指の間にできたような場合は、痒みに襲われますが、それとて、湿疹やじんましんに比べれば、その痒みの程度はしれていますし、かかとにできる水虫や爪にできるものは、痛くも痒くもないわけですから、受診しない人もけっこう多いと言えます。また、最近は医薬品と同じ成分の水虫の薬が、医師の処方箋なしに薬局で買えますから、わざわざ病院に行って長時間待たなくても自分で治してしまおうという人が増えています。

　さらに、例えば内科の疾患を持っていて、かかりつけ医のいる人であれば、内科の定期受診の際に、ついでに水虫の薬をもらおうとか、処方箋だけ書いてもらおうと考える人も少なくありません。

　けれども、病院に行かずに薬局で薬を買って治そうとしたり、内科などで処方箋だけ書いてもらおうとすることには危険性も伴います。

　それは、一見水虫に見えて、実は水虫でないというケースもけっして少なくはないからです。

　例えば、足の裏全体の皮がめくれてきて、いかにも足の水虫という状態になったとします。心配になって知人に相談すると、それは水虫だから薬局に行って薬を塗ればすぐに治るというアドバイスを受けたとします。けれども、知人に言われたように水虫の薬を薬局で手に入れていくら塗ってもさっぱりよくならずに、痒みまででてきた、そこで初めて皮膚科を受診した、というケースは決して少なくありません。

　そこで、皮膚科医が顕微鏡を使って水虫の検査をすると、水虫の菌がまったくいない。それで初めて、その病気は水虫ではなくて別の病気であるということが分かったというケースは、頻繁にあります。

　爪の水虫でも同様です。然るべき医療機関を受診すれば、爪の水虫という診断をつけるには顕微鏡で水虫の菌がいるかどうかを確認します。その過程を抜いて、水虫と診断するのは危険なことです。危険といっても別に命にかかわるわけではありませんが、診断が遅れたばかりに治療も遅れるわけです。

　これは、内科などで水虫の薬の処方箋を書いてもらうときにも同様の危険があります。診察の終わりに、「先生、水虫の薬をもらってもいいですか」と言うと、診察もせずに、処方箋だけ書くという医者も実際にいるようですし、とりあえず症状を見ても、顕微鏡の検査をしない医者もけっこういるようです。そもそも顕微鏡を置いていない病院も実はけっこうあります。

　これが皮膚科、あるいは皮膚疾患のトレーニングを受けている内科医や、総合診療科医であれば、必ず顕微鏡の検査をして、水虫であることを確認してから薬を処方します。この違いは決して小さなものではありません。

　実際に私も、他院で誤診されていた、というケースによく遭遇します。水虫だと思って病院でもらった薬をつけているのに全然よくならない、と言って患者さんは受診します。顕微鏡の検査をしても水虫の菌はまったくいない、それでまったく別の病気であることが分かるのです。

　水虫と間違えやすい病気というのは、具体的には、掌蹠膿疱症、扁平苔癬、尋常性乾癬などです。これらであれば治療法がまったく変わってきます。

　それに、もうひとつ加えると、顕微鏡の検査で水虫の菌が見つかっていないのに、水虫の薬を使うと、治らないと言って受診した患者さんを調べてもよく分からないことも多いのです。つまり、初めから水虫でない病気を水虫と誤診して水虫の薬をつけているのか、あるいは、たしかに水虫だけど、中途半端な薬を使っているために、顕微鏡の検査をしても水虫の菌がなかなか見つからないというケースも多々あるのです。だから、後から診察する医師は非常に困るのです。

　これを読んでいる人で医師の人は少ないと思いますが、もしも読まれていたら、顕微鏡の検査なしに水虫の薬を処方することは絶対にやめていただきたいと思います。もうひとつ医師の人に付け加えるなら、もしも顕微鏡のトレーニングを受けられていないなら是非とも受けられてはどうか、ということをおすすめしたいと思います。だいたい水虫や他の真菌の顕微鏡の検査は、１００例も見れば自分ひとりで診断できるようになりますから、それほどむつかしいことではないと思います。

　さて、話を戻しましょう。あなたが、もしも水虫を疑えば、直ちに皮膚科、もしくは皮膚疾患のトレーニングを受けている内科や総合診療科を受診しましょう。自分のかかりつけの医者は水虫が診れるかどうか分からない、そう思われる方は、電話ででも問い合わせてみればいいと思います。顕微鏡の置いてないような病院や診療所で、水虫の薬を処方してもらうことは絶対にやめましょう。

　水虫や他の真菌による感染症は、痒みなどの症状がそれほど強く出ないことも多く、ついつい受診が遅れてしまいます。けれども、早期で治療していれば、短期間塗り薬を塗るだけで治ったのに、ほうっておいたために、足の水虫が足の爪やかかとにまで波及して、塗り薬だけでは治らなくなり、飲み薬まで飲まなければいけなくなったということもよくあります。こうなると、治るまでにかなり時間がかかりますし、治療にお金がかかりますし、飲み薬の副作用の心配までしなければなりません。そのため、最初に治していればしなくてもよかった血液検査までしなければならなくなってしまうのです。

　たかが水虫、されど水虫です。治療開始の時期が遅れたために、飲み薬が必要になって、長期間飲み薬を飲んでいたために肝臓まで壊したというケースも、今私が思い出しただけでかなりの数にのぼります。

　どんな病気でも早期発見、早期治療が望ましいのです。水虫のように自覚症状がない、あるいはそれほど強くないような病気でも、できるだけ早く然るべき医療機関を受診することが治療への最短距離であり、またお金も最も安くつくというわけです。

頭痛を訴えて外来に来られる患者さんはかなり多いと言えます。頭痛というのは多くの人が悩まれている疾患で、おそらく一生のうちで一度も頭痛を経験したことのない人というのはそういないでしょう。私が週に一度勤務している大阪市立大学医学部附属病院総合診療科に来られる患者さんの最も多い訴えがこの「頭痛」であります。

　ところで、なぜ「頭痛」を訴える人の多くが、他の診療科を受診せずに、総合診療科を受診するかと言えば、他のどこに行っていいか分からないというのがその理由のひとつです。消化器の専門医や呼吸器の専門医、あるいは心臓の専門医というのは数多くいますが、頭痛の専門医というのはそう多くはいないのが現状です。

　医学的な観点から説明しておくと、頭痛というのは一応「神経内科」が適しているものと思われます。なぜなら頭痛というのは神経細胞のかたまりの脳、あるいは脳の付近で生じるからです。しかしながら、外傷後の頭痛（スノーボードで転倒した数日後というのが最近は多い）や、外傷がなくても、高血圧を持っていたりお酒をたくさん飲む人などではクモ膜下出血などの緊急を要するものである可能性もあります。そしてこの場合に適切な科は「神経内科」ではなく、「脳外科」ということになります。

　さて、あなたなら頭痛が出現したときにどこの科に行きますか？　神経内科や脳外科の看板を出している病院はそれほど多くはありませんし、大学病院など大きな病院の「神経内科」では一般に頭痛をそれほど多く診ません。また脳の血管損傷であれば、「脳外科」が正解！ということになりますが、そんなこと一般の患者さんに簡単に診断できるものではありません。

　では、頭痛を感じたときに、どのように対処すればいいのでしょうか。

　まず、今までに体験したことのないような激しい頭痛、意識障害や尿失禁、あるいは嘔吐などを伴うような頭痛であれば、救急車を呼ぶのが無難です。救急救命士の方なら、ある程度は、症状から緊急度や適切な搬送先が分かりますから、ここはプロに任せるのが懸命な選択です。

　次に、救急車を呼ぶまでもないときですが、これは幅広く疾患を診る内科医や、総合診療科医（プライマリ・ケア医、家庭医）に相談するのがいいでしょう。なぜなら、頭痛の原因はかなり多岐にわたり、複雑なものも多く、幅広いアプローチで診断できなければならないからです。また頭痛というのは、再発したり慢性化することが多いため、長期でみてくれる医師、つまりかかりつけ医にみてもらうのがいいといえます。

　ここでは、私がこれまでに実際に診療した患者さんで、興味深かった症例をご紹介したいと思います。

　１例目は、ある病院で私が夜間当直をしていたときに診た、「頭が割れるように痛い」といって会話もできないほど痛みに苦しんでいた32歳の男性の患者さん（Ａさん）です。奥さんに連れられてやってきたＡさんは、意識こそなんとか保っているものの、「頭を鈍器か何かで殴られたように痛い！」と訴えます。奥さんによると、毎日かなりのお酒を飲むということと、親戚がクモ膜下出血で倒れたことがあるとのことです。こう言われると、医学部の学生でさえも真っ先に考える疾患があります。「クモ膜下出血」です。私も当然、クモ膜下出血を強く疑い、頭部のＣＴをオーダーしました。クモ膜下出血は頭部ＣＴで簡単に診断できることが多いのです。

　患者さんをストレッチャーに載せているときに、しかし、患者さんの診察をすると、クモ膜下出血特有の身体所見がみられずに、さらに痛いのは左半分だけと言います。もしかして、と思って、救急室を出る前に、イミグランという片頭痛の薬を注射しました。すると、ＣＴ室に到着する前にあれほど痛かった頭痛がぴたっと止んだのです。

　そうです。この患者さんの正しい診断名は「片頭痛」だったのです。片頭痛は最近たくさんのいい薬が出ており、随分多くの患者さんが救われています。

　次に２例目の症例をご紹介しましょう。これは私の診療所に訪れた患者さんＢです。Ｂさんは31歳の女性で職業は看護師です。Ｂさんは、出産後片頭痛に悩まされており、私の診療所に一般的な鎮痛剤を処方してほしいと訪ねてきました。看護師ですから当然鎮痛剤の知識があります。ところがこの患者さんは、片頭痛の特効薬は試したことがなく、普通の生理痛などに使う鎮痛剤しか服用していないというのです。もちろんそれだけで治る場合もあって、それなら問題はないのですが、Ｂさんの場合はその鎮痛剤を飲みすぎた結果、副作用で胃を痛めているというのです。

　私が、片頭痛の薬の話をすると、非常に驚かれて、「私の病院（３００床程度の総合病院）ではそんな薬置いてない。現に片頭痛で悩んでいる同僚は多いが誰もそんな薬を持っていない」と言い張ります。私は、「そんなことはない。最近発売になった薬が多いからあなたがまだ知らないだけです」と言って、最近発売された片頭痛の薬を処方しました。この薬は、痛くなったときや、痛みの前兆を感じたときに、口にいれるとすーっと溶けてすぐに効果の現れるもので、服用するときに水もいらず、非常に便利な薬です。

　３週間後、Ｂさんは再び受診しました。「先生あの薬よく効くわー。あと１つしかないからまた処方して！」と言いました。「よく効くのが分かったんやったら自分の病院でもらいーや。置いてあるやろ」と私が言うと、「ううん、薬剤庫に行って薬剤師の人に聞いたけど注射しか置いてないって言われた」というのです。内科を標榜している総合病院ですからちょっと信じられない話ですが、おそらくこの病院では頭痛を積極的に診る医師がいないのではないかと推測されます。

　片頭痛に生涯に一度は罹患する人は、日本人の約８％と言われています。症状が強い人だと仕事が続けられなくなったり、子育てができなくなったりします。もしもあなたが片頭痛をお持ちで、今飲んでいる薬に疑問を持っているなら、頭痛を積極的に診る医師を受診することをすすめます。

　３例目は28歳の女性（Ｃさん）です。Ｃさんは１ヶ月前から片頭痛を感じるようになり、今まで飲んだことのなかった市販のバファリンが手放せなくなったとのことです。バファリンを飲むと頭痛はおさまるけど、毎日のように出現する。薬を手放さなければ妊娠もできないし何とかしてほしいと言います。Ｃさんは最初しきりに頭のＣＴを撮影してほしいと言いましたが、こういう症例でＣＴを撮ったところであまり意味がありません。それを説明して納得してもらうと、「じゃあ先生、原因は何？」と強く質問してきます。片頭痛は普通は毎日出現することはありませんから、このケースは典型的な片頭痛ではありません。私は頭の先からつま先まで診察をし、過去にした病気、家族が患っている病気、喫煙・飲酒の度合い、飲んでいる薬などを丁寧に聞きました。

　しかしながら、結局Ｃさんの頭痛に関連していると思われるようなエピソードは何もありません。とりあえず一般的な鎮痛薬を処方して、１週間後にもう一度来てもらうように言いました。Ｃさんは不服そうです。できるだけ薬は飲みたくないというのです。最近はこういう患者さんが少なくありません。私は、処方した薬がそれほど強いものではないということと、除々に減らしていってやめる方向で考えていることを告げて、なんとか納得してもらいました。

　Ｃさんが立ち上がって、診察室のドアを開けようとしているときに、「いつも病院で処方される薬は飲まないの？」とちょっと雑談っぽく聞いてみました。すると、Ｃさんは言いました。「はい、飲みません。私は健康ですから、サプリメントとビタミン剤以外はできるだけ飲まないようにしているのです」

　ここで私はピンときました。慌ててもう一度Ｃさんを椅子に座らせて、飲んでいるビタミン剤とサプリメントを聞き出しました。「やっぱり・・・」私の推測は当たっていました。ちょうど頭痛の出現しだした１ヶ月前から、新しく、イチョウの葉でできたサプリメントを飲み始めたというのです。このイチョウの葉でできたサプリメントは脳の血管拡張作用があるため、副作用で頭痛が出現することがあるのです。

　医師（特にプライマリ・ケア医）というのは、サプリメントにも敏感でなければなりませんから、日頃からこういう情報を収集するようにしています。一方、サプリメントを販売している人達は、こういうことを知っているのか知らないのか、「薬と違うから副作用がなくて安心！」と言って知識のない人達に販売しています。

　以前、別のところで、コエンザイムＱ１０による肝障害を報告しましたが、サプリメントはなにかと厄介なものなのです。正しく使えば健康増進に寄与するのでしょうが（私もいくつか飲んでいます）、正確な知識がなければ安易に手を出すべきものではありません。また、患者さんによっては、服用していることを医者に内緒にしようと考える人も少なくありません。これは非常に危険なことです。サプリメントを安全に正しく使うには、必ずかかりつけ医に相談すべきだと私は考えています。

　話を戻しましょう。結局私は、Ｃさんには何も処方せず、イチョウの葉のサプリメントを中止して１週間様子をみるように指示しました。１週間後に受診したときは、「先生の言うとおりでした。あのサプリメントをやめると、きっぱり頭痛は無くなりました」と言ってました。

　さて、そろそろまとめましょう。頭痛の原因は様々であり、ちょっと例を挙げると、片頭痛、筋緊張性頭痛、群発頭痛、クモ膜下出血、小脳出血、脳炎、髄膜炎、インフルエンザによる頭痛、帯状疱疹、薬やサプリメントによる頭痛・・・、と多岐にわたります。そしてこれらの診断を確定するために必要な検査や治療法ももちろん多岐にわたります。

　頭痛を生涯経験しない人はほとんどいません。あなたには予期せぬ頭痛が襲ってきたとき、相談できるかかりつけ医はいますか？

「おなかが痛い」と言って、夜間に病院や診療所を受診する人は少なくありません。これは「はやりの病気」というよりも、昔から、そして一年中ある症状です。その原因も、ウイルス感染によるものだったり、虫垂炎（いわゆる”盲腸”のこと）だったり、あるいは（おなかが痛いと言っているのに）実は心筋梗塞だったり、と様々です。子供なら便秘のことも多々ありますし、若い女性なら、卵巣出血や子宮外妊娠ということも珍しくありません。

　この「おなかが痛い」という症状でも、「どこにいっていいか分からない」という患者さんがよくいます。いくつか、私が経験したケースや、患者さんに聞いた話をご紹介しましょう。

　患者さんＡは、今まで経験したことのないような腹痛を最近何度か経験するようになりました。お腹が痛いんだから、消化器内科に行けばいいんだろうと思って、ある病院の救急外来を受診しました。ところが、その病院ではその日は、夜間の当直医は消化器内科医ではなく、循環器内科医でした。まあ同じ内科の先生だから大丈夫だろうと思って診察を受けたのですが、その医師の診察した結果は、診察時には症状がなくなっていたこともあり、「自分は循環器内科医だから、専門的な診察ができない。おなかのことなら消化器内科の専門の診察を受けるべき。今日は胃薬を出しておくから明日の午前中に消化器内科を受診するように。」とのことでした。

　患者さんＡは、それもそうか、と思って処方された薬を持って帰宅しました。ところが、夜間に再びおなかが痛くなってきました。今度は息もできなくなって、救急車で先ほどとは別の救急病院に搬送されました。そこでの診断が、なんと「心筋梗塞」、つまり循環器の病気だったのです。患者さんＡからすると、なんで最初に行った病院の医師が循環器内科医だったのに、きちんと診てくれなかったんだろう・・・、となります。
　通常、心筋梗塞や狭心症という心臓の血管がつまっておこる病気は、「胸が痛い」という訴えになることの方が多いのですが、この患者さんＡのようにときには「おなかが痛い」という訴えになることもあります。
　
　患者さんＢは４歳の子供です。夜間におなかが痛くなり泣き出しました。お母さんは、何とかしなければと思って、近所の病院につれていきました。ところが、そこの病院では子供はみれないと言われたのです。ときどき熱をだしたときにその病院で診てもらっていたのですが、それは昼間です。夜間は内科の当直医しかおらずに、小児科は診れないと言われました。しかたなく、お母さんは電話帳で夜中でも子供をみてくれる病院を探しましたが、なかなか見つかりません。仕方なく、救急車を呼んで大きな病院に搬送されました。さんざん待たされたあげく、小児科医の診断は、単なる便秘でした。実際、浣腸をするとぴたっと泣き止んで症状はなくなりました。その病院は、地域にひとつしかない高度先進医療をしている病院で、医師からも看護師からも「単なる便秘で救急車ねぇ・・・」と少しイヤミを言われてしまいました。

　ではこのケースではどうすればよかったのでしょうか。最初に受診した病院の内科当直医はこの患者さんＢを診察すべきだったのでしょうか。これはむつかしい問題です。結果として患者さんＢは単なる便秘でしたが、子供の腹痛には、一刻も早い専門処置が必要になる病気もあります。例えば粘血便の出る腸重積がそうですが、もしもこの内科医が今までに一度も腸重積をみたことがなければ、診断を下すのはかなりむつかしいでしょう。つまり、「自信のない分野の病気は診ない」という、この内科医のとった行動は一概に責められるものではありません。

　では、たかが便秘で救急車を呼んだ患者さんＢのお母さんがおおげさすぎたのでしょうか。決してそんなことはありません。医学的知識のないお母さんが、この腹痛は単なる便秘だなどと診断できるわけではありませんから。逆に、もしこのケースが腸重積だったとしたら、放っておいたら大変なことになったかもしれません。けれども、医療側の立場からすると、単なる便秘で救急車を呼ばれたら、本当に一刻も早い処置をしなければ救命できないような症例を待たすことになるかもしれない、という危惧もあるわけです。

　このケースで問題なのは、夜間に診察をする小児科医が少ないということでしょう。もうひとつ、しいて言うならば、小児科領域のプライマリ・ケアをみることのできる医者が少ないということだと思います。プライマリ・ケア医が近くにいれば、もちろん子供も診ますから、今回のように救急車を呼ぶ事態にはならなかったかもしれません。

　患者さんＣは３２歳の女性です。お腹が痛いからある病院を受診して、複数の医者に診察を受けたけども診断がつかず、血圧が下がって意識が遠のいた時点で、初めて婦人科疾患を疑われ、婦人科のある病院に搬送されました。結果は卵巣出血で、その病院で緊急手術を受けてなんとか一命をとりとめました。このケースは、最初に診た医者はそれほど責められることはないかもしれません。けれども、術中に輸血をおこなわなければならなかったこともあり、患者さんは、なぜ初めから卵巣出血を疑ってくれなかったんだろう、と不満が消えなかったそうです。

　患者さんＤは病院嫌いの５３歳の男性です。以前から腹痛を自覚していましたが、市販の胃薬を飲むとよくなっていたので検査などは受けずに放っていました。ところがある日、これまでに体験したことのないような腹痛に襲われて、救急車を呼ぶことになりました。診断は「消化管穿孔」。胃潰瘍が重症化し、放置しておいたために症状が進行し、ついに胃に穴があいてしまったのです。緊急手術がおこなわれ、一命は取り留めましたが、腹腔内の感染症もあり（穴からばい菌が胃の外に飛び出し、おなかのなかで増殖したため）、２週間以上の入院を余儀なくされました。
　「もっと早く受診してくれてれば手術せずにすんだのに・・・・」医者や看護師から何度も同じことを言われ、Ｄさんは病院に対する見方を少し変えました。

　例を挙げればきりがありませんが、このように「おなかが痛い」といっても、急ぐものから、少々なら放っておいてもいいものがあったり、また、消化器だけではなく、循環器や婦人科領域のものがあったりと、実にバラエティにとんだ症状です。

　もしも、これを読んでくれている人が「おなかが痛い」という症状が出現すれば・・・・、やっぱりすぐに医者を受診すべきだと思います。場合によっては救急車を呼んでもいいと思います。ただ突然出現した場合は仕方ありませんが、以前から同じような症状があったりとか、例えば下痢や便秘などの別の症状が前からあるのなら、できるだけ早いうちにかかりつけ医に診察してもらっておいた方がいいでしょう。単なる便秘、単なる下痢、単なる腹痛、そう思っていると、実は大きな病気が潜んでいた！、なんてこともないわけではないですから。

　花粉症が流行っています。スギ花粉の少なかった去年に比べると、今年は２０～３０倍もの花粉が浮遊しているという報告もあります。昔から花粉症だという人もいれば、今年突然花粉症になったという人もいます。いったん発症すれば、今後長い間お付き合いをしなければならない病気だけに、症状を持っている人は大変です。

　花粉症の原因や免疫応答のメカニズムなどについては、いろんなところで紹介されていますので、ここでは「花粉症の上手な医者のかかり方」についてお話したいと思います。
　まず、病院嫌いの人や病院に行く時間のない人は、薬局で薬を買うことになります。それで治るという人もいますが、治るという人によく聞いてみると、薬の副作用に苦しめられると言う人が大勢います。副作用の代表は「眠気」です。この眠気の副作用があるために、仕事に影響が出る、とか、車を運転できなくなる、とかいった理由で薬を飲みたいけど飲めないという人も少なくありません。

　この眠気を惹起する花粉症の薬というのは「抗ヒスタミン薬」です。抗ヒスタミン薬がもたらす眠気は相当なもので、我々医師は、術後などで内服のできない入院患者さんが不眠を訴えたときに、眠気を誘発する目的で抗ヒスタミン薬の注射をおこなうこともあるほどです。たしかに鼻水や目のかゆみを止めるのに、抗ヒスタミン薬は劇的な効果がありますが、これだけ強い眠気が起こるのでは、実際には服用しにくいと言えます。

　ではどうすればいいのでしょうか。答えは、「眠気の起こらない抗ヒスタミン薬を医者に処方してもらう」です。最近の抗ヒスタミン薬は、この眠気がいかに起こらないか、といった観点から開発されています。喉が渇くなどの副作用は依然として起こりえますが、最大の難点であった眠気はほぼ解消されたのです。ただ人によってはそれでも眠気が起こることがありますが、その場合は他の抗ヒスタミン薬に代えてみるとうまくいくことが多いと言えます。多くの製薬会社が眠気の起こらない抗ヒスタミン薬を開発していますから、じっくりと取り組めば眠気の起こらない薬が見つかることは充分期待できるのです。

　どうしても抗ヒスタミン薬を使いたくない、という人は、漢方薬を試してみるのもいいでしょう。西洋薬である抗ヒスタミン薬に決して劣らないような漢方薬もあります。実際私は、何を飲んでも治らないという難治性の花粉症の患者さんに、ある漢方薬を処方して嘘のように治った、という経験をしたことがあります。

　花粉症の対策として、飲み薬だけでは不充分であることも多いでしょう。そんなときは、点鼻薬や目薬を使います。この場合も薬局で処方箋なしで買えるものより、医者が処方する薬の方がよく効きます。
　
　さて、先日ある患者さんからこんな質問を受けました。「先生、花粉症のときは何科にかかればいいんですか」というものです。正解を言いましょう。答えは「アレルギー科」です。アレルギー科を標榜している医師なら、専門的な見地から花粉症の治療をおこないます。ただし、アレルギー科を標榜している診療所というのはそれほど多くありません。かといって、私が他のところで述べているように、花粉症で紹介状もなく大きな病院に行くのも不適切だと思います。

　鼻水が出て、目が充血して、アレルギーがでる病態だからということで、患者さんによっては耳鼻科にいったり、眼科にいったり、あるいは皮膚科を受診する患者さんもいるようです。すると、極端に言えば、抗ヒスタミン薬は皮膚科で、点鼻薬は耳鼻科で、目薬は眼科で処方してもらわなければならない、などといった事態になるかもしれません。

　これは私が繰り返し主張していることですが、そもそも人間の病気を臓器別で考えることには無理があるのです。だからこそ何でも相談できるかかりつけ医（プライマリケア医）が必要なのです。どこの科を受診していいか分からないような症状でも、何でも相談できるプライマリケア医の診察を受ければ、多くはその場で治療できますし、より専門的な検査や治療が必要であるような場合は、適切な診療所、あるいは病院を紹介してもらえるのです。

　私の診療所でも花粉症の治療をおこなっていますが、多くは抗ヒスタミン薬、点鼻薬、目薬で症状が軽快します。場合によっては、抗ロイコトリエン薬という他の内服薬を加えることもあります。また、漢方薬を加えたり、あるいは漢方薬単独で治療する場合もあります。それ以上の専門的な治療、例えばレーザー焼灼法や脱感作療法というものが必要であったり、希望される患者さんに対しては、然るべきアレルギー科の診療所・病院を紹介するようにしています。
　
　では、今日のポイントをまとめましょう。

   薬局で医師の処方箋なしで買える花粉症の薬は眠気の副作用で苦しむことが多い。
   医師にかかるときは、アレルギー、鼻、目などを総合的に診る医師を探すべき。
  そのためにはアレルギー科を標榜している診療所、あるいはプライマリケア医が最適。・多くの眠くならない抗ヒスタミン薬や漢方薬がある。場合によってはレーザー治療などの専門治療もある。必ず適した治療法が見つかるから決して治療をあきらめない。　

　これを読んでくれている人のなかで花粉症の方がおられましたら、決して治療をあきらめないでくださいね。きっとあなたに合う治療法が見つかるはずですから。

　冬の病気と言えばやっぱり風邪ですね。どこの病院の外来をしていてもやっぱり冬は風邪の患者さんが一番多いです。そして今年の流行といえば、お腹に症状がでる風邪ですね。最初喉が痛くなって鼻水がでてきて、軽い風邪かなと思っていたら、吐き気と下痢に襲われて、ひどい場合は点滴が必要になる……、というパターンです。これに今年は今流行りのノロウイルスが引き起こす食中毒の患者さんも大勢来られますから、時間外の待合室は、嘔吐と下痢の患者さんばかりになることもあります。

　ノロウイルスにしてもお腹に症状が出る風邪にしても、まあたいていは1日か2日会社を休んで点滴治療を数回受ければ治ります。ところが同じ風邪のなかでも非常にやっかいなものがあります。そう、インフルエンザです。私も過去に一度感染したことがあります。40度近い発熱に、強烈な頭痛、恐ろしいほどの倦怠感、トイレに行くのも這いつくばりながら死ぬ思いで行かなければなりませんでした。

　今年はまだインフルエンザがそれほど流行っていないように思います。去年の今頃はすごく流行っていて、発熱の患者さんが来れば、インフルエンザ抗原の迅速検査を行なっていました。今年も何人かはインフルエンザ陽性の患者さんがいましたが、去年と比べるとかなり少ないような印象があります。

　けれどもおそらくこのままでは終わらないでしょう。実は去年も医師どうしで「今年はインフルエンザ少ないね」という会話を年末までしていたのです。ところが、年が明ければ一気に広がって日本中で大流行しました。それを考えれば今は落ち着いていても来週には大流行、ということが充分にありえます。

　さて、インフルエンザ対策としては何をすればいいでしょうか。これは一番大事なことはワクチン接種です。インフルエンザワクチンを接種すれば100%感染を防げるわけではありませんが、ワクチンをしていると、仮に感染したとしても症状が軽くすみます。行政に義務付けられているわけではありませんが、小児と高齢者は全員接種された方がいいでしょう。また我々医療従事者もほぼ全員が接種しています。

　ワクチンは普段病院と縁のない人はなかなか接種する機会がないかもしれませんが、何とか時間をみつけて接種することをおすすめします。特に人と接する仕事をしている人には強く勧めます。料金は自費になるため少々高くつきますが、インフルエンザに感染するあの苦しみを考えると接種しておいて損はありません。ただ、今年はもう遅いかもしれません。抗体ができるまでに数日間かかりますから、ワクチンの有効性が出る前に感染してしまった、ということも起こりえます。

　インフルエンザのワクチンはできれば11月くらいまでに接種するのが理想です。これを読んで納得していただいた方は、来シーズンこそ早めのワクチン接種をしましょう！

　さてインフルエンザの薬ですが、実はよく効く薬があります。タミフルといって非常にすぐれたカプセルの薬です。これはワクチンが存在しない新型インフルエンザに感染したとしてもある程度の効果が期待できる優れた薬です。

　ただ、ひとつだけ欠点があるんですね。それは、早めに飲まないと効果がない、ということです。どれくらい早めに飲む必要があるかというと、症状出現後48時間以内です。だから、「インフルエンザかもしれないけど、もう病院はしまっている時間だから明日の朝受診しよう」と考えていたのでは間に合わなくなることもあるのです。今は20分程度で結果の分かる優れた検査もあって、これはどこの診療所にも置いています。だから「疑えばすぐに受診！」がコツなのです。

　最後にインフルエンザのポイントをまとめておきましょう。

　１　ワクチン接種を11月までにおこなうべし！
　２　特効薬は48時間以内に飲まないと効果がない！
　３　疑えば夜間でも病院を探して受診すべし！

　インフルエンザは誰にでも感染する病気です。「自分は健康だから大丈夫」という理屈はこの病気に対しては通用しません。油断大敵なのです。それから言うまでもないことですが、日々の手洗いとうがいはお忘れなく！

社会保障制度改革国民会議というものが2012年11月から開催されています。この会議は、社会保障制度改革推進法に基き改革を行うための審議で、詳しくは首相官邸のホームページで知ることができます。

　2013年4月に開催された第９回の会議では、日本医師会会長の横倉義武氏が出席し、現状の医療や制度改革に関する意見を表明しています。報道によりますと、この会議のなかで今後の日本医師会の役割についての質問があり、その質問に対して横倉会長は次のように述べたそうです。

　「医師たるもの、医師になった時から、自分の人生は、国民のために身をささげるという決意」（注１）

　私はこの報道記事を読んだとき、眠たかった頭を何かに殴られたような衝撃を受けました。もちろん医師は、つねに医学の知識と技術の習得に努めなければならず、教養を深めるだけではなく、人格を高める努力を続け、社会に貢献しなければなりません。そして営利目的の医業をおこなってはなりません。

　このあたりは、日本医師会が作成している「医の倫理綱領」（注２）に記載されています。私は、太融寺町谷口医院（開院当時は「すてらめいとクリニック」）を開院してからは、自分のミッション・ステイトメント、クリニックのミッション・ステイトメントの次にこの「医の倫理綱領」をよく読むようにしています。そして、そこに書かれていることを遵守するよう努めているつもりです。

　しかし、改めて医師会の会長から「自分の人生は国民のために身を捧げる決意」と言われると、私には本当にそこまでの「決意」があるのか、と自問しないわけにはいきません。国民のために身を捧げる･･･、とはどういうことなのでしょうか。文字通り棺桶に足を入れるその瞬間まで国民のために身を捧げる努力をしなければならない、ということなのでしょうか。

　医師だけが参加しているメーリングリストや掲示板をみていると、ときどきこのことに思いを巡らせている医師の投稿があります。例えば最近私が興味深く読んだのは、もうすぐ還暦を迎えるというある医師（開業医）の投稿です。

　その医師は最近高校の同窓会にでかけたそうです。同窓生には公務員も民間企業のサラリーマンもいて、同級生ですから全員が定年間近の年齢ですが、すでに早期退職をして悠々自適の生活をしている級友もいたそうです。

　すでに退職している同級生も、もうすぐ退職する同級生も、今のところ仕事を続けたいと言っている人はおらず、早期退職した同級生のひとりは、好きな読書の傍ら天気のいい日は庭の野菜を栽培するという文字通りの晴耕雨読の生活をしているそうです。これから定年退職を迎える同級生たちも、定年後はゴルフ三昧の生活や、日曜大工を「日曜だけでない大工」として趣味に生きたい、と話しているとか。

　その医師によれば、ここ数年は同級生が集まれば今後どのような生き方をしていくべきかといった話ばかりになるそうです。同級生のほとんどが好きなことをする、趣味に生きる、と言っているのに対し、その医師は、医師は聖職であり今後も地域医療のために開業医を続け患者のために一生を捧げるつもり、とその投稿を結んでいました。

　もうひとつ、最近私が驚いた出来事を紹介したいと思います。私が大学病院の皮膚科で研修を受けていた頃、最も感銘を受けたのが石井正光教授でした。石井先生は、私が学生の頃から大変印象深い先生で、講義でも「ステロイド一錠減らすは寿命を十年延ばす」という話をされ、従来の治療と同様に、あるいはそれ以上に、生活習慣の改善が皮膚疾患を改善させるということを強調しておられました。

　研修医の頃は石井先生の外来も見学させてもらったことがありますが、常に患者さんの立場にたった治療を実践されていることがよく分かりました。たしか２年くらい前だったと思いますが、ある皮膚科関連の学会のある会場で石井先生を数年ぶりに見かけました。そのときその会場では「患者の片足を切断せざるを得なかった症例」の報告がなされていたのですが、その発表を聞いた石井先生はさっと挙手され、「本当に切断が必要だったのか。他に治療方法はなかったのか」ということを繰り返し尋ねておられました。患者さんの側からみたときの最善の治療をとことん追求されている姿が大変印象的でした。

　その石井先生が今年3月に大学病院を定年で退官されました。しばらくして石井先生からいただいた葉書を見て私は驚きました。これからの人生はゆっくりと過ごされるのかなと思いきや、なんと早速5月からクリニックを開業なさったというではないですか。これまで多くの患者さんに感謝され、多くの医師に影響を与えてこられた先生ですが、まだやり残していることがあるとお考えなのかもしれません。そして、聖職としての医師の使命をまっとうされたいという気持ちもお持ちなのでしょう。

　現在40～50代の世代では定年後も働きたいと考えている人が少なくないという話をときどき聞きますが、多くは年金の不安などから、食べていくために働かなければならない、という意見だと思います。

　一方、石井先生や、その前に述べた開業医の先生も、さらに冒頭で述べた医師会会長も「お金のためにこれからも働く」と考えているわけではありません。医師の所得や資産は世間の人が考えているほど多くありませんが、それでも定年まで働いたなら贅沢をしなければその後は年金だけでやっていけるでしょう。にもかかわらずこれからも仕事を通して社会貢献されるというのですから、やはり医師は聖職と呼ばれて然るべきなのかもしれません。

　けれどもよく考えてみると、定年後も社会貢献に身を捧げる人は医師だけではありません。2011年12月、享年88歳で他界された谷口巳三郎先生は、定年退職後単身でタイに渡り、一時は破産寸前にまで追い込まれながらもタイ北部のパヤオ県で農業指導を文字通り死ぬまでおこなわれました（注３）。

　JICAにはシニア海外ボランティアという制度があり、69歳までならJICAのスタッフとして海外でボランティア活動をおこなうことができます。定年退職後に参加しアジア・アフリカ諸国に日本の技術を伝えにいく人が少なくないと聞きます。もちろん国内でも退職後にボランティア活動に従事している人は大勢います。

　たしかに、定年退職後も、あるいは生涯にわたり社会貢献に身を捧げるのは医師だけではありません。また医師のなかにも退職後悠々自適の生活をしている人もいるでしょう。私は過去に何度かタイの外国人が集まるカフェやバーで「医師を引退してからタイでのんびりしている」というヨーロッパ人の元医師と話したことがあります。退職後にのんびりと生活している元医師を責めることはできません。

　しかしながら、医師という職業は、社会から強制されることはないにしても、生涯に渡り社会貢献することを期待されている、つまり社会から「聖職」と見なされているのは事実でしょう。

　これから医師を目指す人にはそのあたりのことも考えてもらいたいと思います。そして私自身も今後どのようなかたちで社会貢献すべきなのかについて考えていきたいと思います。

注１：記事の原文では、「国民のために身のためにささげるという決意」とされていますが、これは正しくは「国民のために身をささげるという決意」だと思いますので訂正したものを記載しました。原文は、医療系サイトm3.comの「医療ニュース・医療維新」の2013年4月22日号で、タイトルは「かかりつけ医、定額報酬も可　日医横倉会長、第9回社会保障制度改革国民会議」です。

注２　日本医師会が作成している「医の倫理綱領」は下記のURLで読むことができます。
http://www.med.or.jp/doctor/member/000967.html

注３：谷口巳三郎先生については、NPO法人GINA(ジーナ）のサイトで何度も取り上げています。興味のある方は下記「谷口巳三郎先生が残したもの」を参照ください。

参考：GINAと共に
第67回（2012年1月）「谷口巳三郎先生が残したもの」
第33回（2009年3月）「私に余生はない･･･」
第14回（2007年8月）「リタイア後の楽しみ」

　前回のコラムで取り上げた２つの薬剤師の例は、いずれも大変問題であり、そのような薬剤師しかいない薬局は利用しない方がいいでしょう。

　では、なぜ２つの例にみた薬剤師は、ほとんど何の説明もなくロキソニンＳを初めての客（患者さん）に販売したのでしょうか。おそらく薬剤師も、ロキソニンＳの危険性については知っているはずです。（そうでなければ国家試験に合格しません）　にもかかわらず説明もなく販売したのは、あまりにも客が多くて説明する時間がなかった、ということでしょうか。しかし、１つめの例にあげたＡさんによれば、特に薬局は混んでいなかったそうですし、２つめの例の日経新聞の記事からもそのような様子は伺えません。それに、いくら混んでいても必要最低限の説明はしなければなりません。これらのケースでは、売れるものは売ってしまえ、という営利的な考えをその薬局や薬剤師が持っていると考えざるをえません。

　過去に私は個人的に薬剤師に対してネガティブな感情を持ったことがあります。数年前、見ず知らずの薬局から突然メールが届きました。何やら重要な話があり会ってほしい、とのことで私は会うことにしました。

　その薬局の代表者ともうひとりの薬剤師がやって来て私に言ったのは、「すべてお金を出すからクリニックを開業してくれないか」というものでした。「繁華街にひとつビルを持っていてその１階で薬局をしている。開業に必要な資金はすべて出すからそのビルで開業してほしい」、というのです。一見、医師からみてもこの提案は条件のよい魅力的なものにうつるかもしれません。

　しかし私はこの提案を断りました。話をしていくなかで、この人たちは信用できないのではないか、と感じたからです。何を話しても、どのようにして利益を上げるか、という方向に話が向かうのです。

　我々医師は、「どのような薬を患者さんに売る（処方する）べきか」、と考えているわけではありません。その逆に、まずは「薬を使わないでいいようにできないか」と考えるのです。つまり、医師の仕事とは、いかに薬を減らすことができるか、と言っても過言ではないのです。高血圧や糖尿病の患者さんに「安易に薬に頼るのではなくまずは生活習慣の改善をしましょう」というのも、抗生物質を出してほしい、と言われて、それが必要でない理由を説明するのも、我々医師は、いかに薬を減らせるか、ということに重きを置いているからです。点滴を希望する患者さんに、まずは水分摂取を心がけてください、と言って不満を言われながらも点滴を断るのもそのためです。

　ちなみに「検査」も同様です。先日、じんましんの患者さんに、「原因が知りたいから血液検査をしてください」と言われ、「あなたのじんましんは血液検査をしても異常がみつからないタイプのものです」と言うと、「お金払うのはあたしですよ」と不満を言われましたが「無駄な検査」はすべきでないのです。頭痛を訴える患者さんにCTを撮影してほしいと言われ、「現時点では放射線を被曝してまで撮影する必要はありません」と答えてもなかなか納得してもらえないことがありますが、これは医師がさぼりたいからではないのです。検査や薬をいかに減らすか、これが我々医師の使命とも言えるわけです。

　私に開業をもちかけた薬局の話に戻すと、「薬をできるだけ減らすようにする医師（私）と、営利主義の薬局が上手くやっていけるわけがない」、と判断して断ったというわけです。

　では、多くの薬剤師が営利のことばかりを考えているのか、といえば決してそういうわけではありません。私が勤務医のときにお世話になっていた薬剤師の方々は、いつも患者さんの立場から薬のことを考えてくれていました。私も含めて医師は、なぜその薬が必要かを理屈だけで判断して処方します。飲みやすさや患者さんがその薬をどのように感じているか、などといったことについてまではなかなか思いを巡らせることができないのです。そもそも医師は薬そのものを見る機会が少なく、患者さんから「あの緑色の少し大きい楕円形の薬･･･」などと言われても、それがどの薬であるかが分からないことが多いのです。

　その点、薬剤師であれば、日頃から服薬指導をおこなっていますから、それぞれの薬の形、色などはもちろん、患者さんとのコミュニケーションを通しての経験から、どれくらい苦いかとか後味はどうかとか、そういったことにも熟知していますし、薬の相互作用（飲み合わせ）の知識など医師よりも豊富であることも少なくありません。ですから、薬剤師からの報告というのは医師にとって大変ありがたいものなのです。

　それに、私が勤務医の頃お世話になっていた薬剤師の方々は、決して薬を増やすような助言はしませんでした。むしろ、いかにして減らしていけるか、といった観点から私に助言をしてくれていました。ですから、前回例に出した二人の薬剤師や、先に紹介した私に開業をもちかけた薬剤師が特殊な例であり、大半の薬剤師は営利ではなく患者さんの立場から薬について考えているはずだと私は信じています。

　しかし、ここでひとつの疑問がでてきます。（大きな）病院で勤務する薬剤師はいいとして、薬局を開業したり薬局で働いたりしている薬剤師は営利目的ではないのか、という疑問です。

　薬局と異なり、医療機関の場合は利益がでるのは薬の処方ではなく診察代に対してです。医療機関では、もちろん薬にもよりますが、例えば前回とりあげたロキソニンで言えば、薬局で買えるロキソニンＳは１錠あたり56.6円（12錠入り680円）ですが、太融寺町谷口医院（以下、谷口医院）で処方しているロキソニンの後発品は１錠わずか5.4円（３割負担で1.62円）です。利益でいえば１錠あたり0.5円にも満たないのです。

　このように医療機関では薬による利益はほとんどなく、また検査でもそれほど利益がでるわけではありません。血液検査は外注しますし（検査会社は儲かると思います）、レントゲンなどはある程度数をこなさないと利益が出ないどころか赤字になります。レントゲンは少量とはいえ被曝することになりますから、ある程度重症でない限り初診で撮影することはありません。このため谷口医院ではレントゲンについてはリース代と維持費のコストの方が高いために毎月赤字を計上しています。

　入院や手術をすればそれなりに利益になりますが（ただし諸外国と比べるとこれらも随分安く設定されていることがよく指摘されます）、これらをおこなわないクリニックでは何が利益になるかというと、ほとんどが診察代です。診察代は人件費以外のコストはかかりませんから利益率は大変高いといえます。しかも○分以上かけなければならない、という決まりもありません。つまり30秒で診察を終えても30分かけても診察代は同じなのです。

　ですから、入院施設のないクリニックで利益をだそうと思えばどんどん患者数を増やして診察していけばいいということになります。しかし、きちんと診察するにはそれなりの時間が必要で、谷口医院ではだいたい日々60～70人の患者さんを診察していますが、これくらいが限界であり、これでも待ち時間はかなり長くなります。70人を超えると２時間以上待つ人がでてきて、連休明けなどで80人を超えると３時間以上の待ち時間がでることもあります。ときどき１日100人以上、もっとすごいところでは200人以上もひとりの医師で診察しているクリニックもあるそうですが、私にはとうてい不可能です。

　話を薬局に戻します。診察代を徴収できない薬局では、薬をたくさん売ることが目的になってしまうのは仕方がないことなのでしょうか。私はそうでないと信じたいと思います。以下は2013年3月27日の薬局新聞に掲載されたコラムです。

　 「薬局と言うのは郵便局などと同じで公共の側面を持った施設だと思っている。しかし現状の薬局を見渡すと、その役割を十分に果しているとは言い難い」。先日開催されたＪＡＰＡＮドラッグストアショーの中で、クスリのアオキの青木保外志社長は薬局の役割の大きさと責任感について、薬局側が再考する必要があると訴えた。（中略）同氏のいう薬局の「局」は、調剤を実施することはもちろん地域住民の健康に対して責任を果たすことであると続け、「仮に薬局が地域から無くなってしまったら生活が困る。そういうレベルまで高める必要性がある」と語る。

　薬剤師の方々がこの考えを忘れない限り薬局に対する社会からの信頼を失うことはないでしょう。つまり、薬局は医療機関と同様「公共の側面を持った施設」であり営利団体ではないのです。日本医師会が制定している「医の倫理綱領」の第６条には「医師は医業にあたって営利を目的としない」とはっきりと明記されています。薬剤師の世界にこれと同様のものがあるのかどうか分かりませんが、きっと薬剤師の根源的な精神は医師と同じものだと思います。

　営利を目的とせず患者さんの立場に立った医療をおこなう。これが医師の「矜持」です（注１）。薬剤師には薬剤師の矜持があるはずで、その矜持を忘れていない薬剤師に相談する。これが薬局と賢く付き合う秘訣に他なりません。

注１；今回は医師の悪口を書いていませんが、医師にとんでもない輩がいるのも事実です。2009年に逮捕された奈良県大和郡山市のＹ病院のＹ医師は我々医師に衝撃を与えました。マスコミの論調のなかには「このような事件は氷山の一角」としているものもありますが、私自身はこのような例は極めて特殊なものであると信じています。この事件については下記のコラムでも取り上げていますので興味のある方は参照してみてください。

参考：メディカルエッセイ
第79回（2009年8月） 「”掟”に背いた医師」
第86回（2010年3月） 「動機善なりや、私心なかりしか」

私は以前から、セルフメディケーションをもっと促進すべき、という考えであり、このサイトのコラムでも何度か意見を述べています。この理由として、我々医療者からみたときには「医師不足の対策になる」というものがありますが、もちろん医療者の勝手な都合からセルフメディケーションをすすめたいわけではありません。

　セルフメディケーションは、患者さんからみても多くの利点があります。まず、医療機関を受診し待合室で長時間待たされる、という苦痛から解放されます。次に、自分の健康や医学に興味を持つことにより日頃から体調管理に気をつけるようになります。上手くいけば、それが禁煙につながり、バランスのとれた食事、適度な運動などを促すことになるでしょう。そして、他人に頼らず自立した状態で長生きできるようになります。盲目的に医師の言うことに従っている状態では本当の健康を維持できない、と私は思っています。

　そもそも現在のような医師不足の社会では、医師は患者さんと充分なコミュニケーションをとる時間が確保できません。どうしても説明や助言は必要最低限のものとなってしまいます。看護師や栄養士の指導や助言は有用ですが、やはり時間が無限にあるわけではありませんし、そもそも医療者と話をするためには医療機関まで足を運ばなければなりません。

　セルフメディケーションを効率よく実践するには「薬局の利用」が有用なはず、です。有用な「はず」としたのには理由があります。私が提案したいのは、自分にあった薬局と薬剤師をみつけてセルフメディケーションを促進しましょう、ということですが、その前に、これを読んだ薬剤師の方々に非難されることを承知した上で、現在の薬局の悪口を言いたいと思います。

　先日、ある患者さん（Ａさんとします）から驚く話を聞きました。Ａさんは頭痛があり太融寺町谷口医院にかかっているのですが、あるとき関東地方のある県に出張に行く時に、私が処方した常備薬のロキソニン（正確に言えばその後発品）を忘れたそうです。ロキソニンは薬局で買えるもの（ロキソニンＳ）もあることを知っていたＡさんは、駅前の薬局に入り「ロキソニンＳをください」と言ったそうです。すると、その薬局の店員（薬剤師だと思います）は、「飲んだことはありますか」と聞き、Ａさんが「はい」と答えると、それ以上何も聞かれずに買えてしまったそうなのです。

　あまりにもすぐに買えたことにＡさんは驚いたそうですが、私も驚きました。ロキソニンが危険な薬、とまでは言いませんが、副作用が少ないとは言えません。ロキソニンの副作用では胃痛が有名ですが、これだけではありません。稀ではありますが、重症化する薬疹を起こすこともありますし、長期使用で心臓や腎臓に影響を及ぼすこともあります。私が日々の診療で最も注意しているのはロキソニンによる「薬物乱用頭痛」です。別名「ロキソニン中毒」とも呼ばれるもので、ロキソニンを大量に使用したために、ロキソニンがなければほんの少しの痛みにも耐えられなくなり、ますますロキソニンに依存するようになっていく頭痛のことをいいます。

　通常医療機関では、ロキソニンを含めて鎮痛剤の処方には慎重になります。薬局でも初めての患者さんにロキソニンＳを販売するときは、「現在他に飲んでいる薬はないか」「ロキソニンはどのような症状に対して必要なのか」「今その症状はどの程度のものなのか」「どれくらいの頻度で飲んでいるのか」などは尋ねなければならないはずです。

　こういったことはどこかで問題提起しなければいけない、と感じていたところ、偶然にも2013年4月4日の日経新聞の一面に「薬ネット販売、抵抗は誰のため」というタイトルで、この問題が取り上げられていました。

　この記事を書いた記者は、実際にロキソニンＳを買おうとして東京都千代田の神保町駅付近のドラッグストアを訪ねて薬剤師に話したそうです。以下、記事を引用します。

　薬剤師「初めてですか」
　記者「そうですが、代わりに買いに来ました」
　薬剤師「では、この注意書きをお渡しください」
　記者「これでいいの」。あっけなさに拍子抜けした。

　本人でなくてもこんなに簡単に買えてしまったというのです。注意書きを渡すだけなら薬剤師は要りません。その注意書きをロキソニンＳの箱に書いておけば事足りるからです。

　2009年、厚生労働省は、薬局で販売されている薬の第１類とそれに準じた第２類をインターネットで販売することを禁じました。この禁止令は違法であるとしてドラッグストアなどが訴訟を起こし、2013年1月、最高裁で、厚労省の禁止令は違法との判決がでました。これを受けてドラッグストアは販売を再開しているようです。

　厚労省のなかでは、インターネットでの販売に反対する声が依然根強く残っているそうですが、上に紹介した２つの例のように薬局でこれほど簡単に買えてしまうなら、そもそも薬剤師など必要ありませんし、インターネットでの購入と差はありません。インターネットでの販売に反対する関係者らは、薬局では薬剤師が丁寧に説明していると信じているのでしょう。

　ここで私の意見を述べておくと、「ロキソニンは薬局で売るのも禁止、インターネットでも禁止すべき」、というものではありません。忙しくて医療機関を受診できない人もいれば、身体にハンディキャップがあり薬局にさえも一人では行けない、という人もいるわけです。そういった人たちには、薬局での購入やインターネットの利用は大変ありがたいものになります。

　しかしながら、あまりにも気軽にこのような薬が買えるということには問題があります。今の状態が放置されるとすると、「ロキソニン中毒」となる人が後を絶たなくなるかもしれません。また、過去に一度も飲んだことのない人が、自分の判断でロキソニンを内服するのは危険です。やはり一度は医師の診察を受けるべきです。

　ではどうすればいいか。まず、ロキソニンを一度も飲んだことのない人が薬局やインターネットで購入するのは避けるべきです。ロキソニンを処方されたことのある患者さんは、かかりつけ医に、今後薬局でロキソニンＳを購入することが可能かどうか確認し、医師が許可すればそれ以降は薬局での購入が可能、とすればいいのです。薬局で、過去に医療機関で処方されたことがあるかを証明すべき、というのであれば、医療機関で発行している「薬剤情報提供書」や「処方せん」のコピーを薬局で提示すれば解決します。そして、その薬局を「かかりつけ薬局」とするのです。

　インターネットについては、その「かかりつけ薬局」のホームページからのみ購入できる、とすればいいと思います。こうすれば、複数のインターネットショップからロキソニンを大量に購入することが防げます。もちろん、この程度の対策であれば、例えば、他の薬局は利用していない、と嘘を言って、複数の「かかりつけ薬局」をつくれば、ある程度多量のロキソニンを手に入れることはできます。しかし、完全に自由にインターネットで購入できる状態とは大きく異なります。

　というわけで、私は今後「かかりつけ薬局」という概念が普及していくべきだと考えているのですが、先に２つの例でみたような薬剤師しかいないのであれば、この考えを取り下げなければなりません。

　実際のところはどうなのでしょう。２つの例のように患者さんを大切にしているとはとても思えないような薬局や薬剤師ばかりなのでしょうか。あるいは、この２つの例が例外であり、大半の薬局には患者さんが頼りにできる薬剤師がいるのでしょうか。

　次回はそのあたりを考えてみたいと思います。

参考：
はやりの病気第96回（2011年8月）「放っておいてはいけない頭痛」
メディカルエッセイ第97回（2011年2月）「鎮痛剤を上手に使う方法」
マンスリーレポート2012年4月号「セルフ・メディケーションのすすめ～花粉症編～」
マンスリーレポート2012年5月号「セルフ・メディケーションのすすめ～薬を減らす～」
メディカルエッセイ第120回（2013年1月）「セルフ・メディケーションのすすめ～抗ヒスタミン薬～」

いつも患者さんのことを第一に考えて行動する医療者･･･、と聞けば、「理想の医療者だ」と感じる人もいるでしょう。しかし、これが行き過ぎると、患者さんにとって、そしてその医療者にとっても、転帰が不幸なものになってしまうことがあります。

　もちろん医療者は患者さんのために存在すべきであって、自分本位であることは許されません。しかし、それは自分の「自己」というものが確立していることが前提であり、どれだけ患者さんの立場に立ったとしても、一定の”距離”が必要です。

　例を挙げたいと思います。

　数年前、NPO法人GINA（ジーナ）の関連でタイにいたとき、私は日本人のある看護学生に出会いました。その学生とはほんの20分程度話しただけなのですが、彼女は大変興味深い話をしてくれました。

　その学生は休みの度にアジアの医療施設の見学やボランティアに行っていると話していました。その学生が、アジアのある地域にある外国人の医療者がボランティアで医療をおこなっている施設に行ったとき、その地域の住民があまりにも貧困なことに驚いたそうです。

　彼女がその施設に着いて初めて見た患者さんは10歳前後の女の子だったそうです。下痢と発熱でその施設にやってきて、その症状はそれほどひどくなかったのですが、彼女が衝撃を受けたのはその女の子が文字の読み書きができないことだったそうです。読み書きができないのは学校に行く余裕がないからですが、それ以前にノートや鉛筆がその女の子の家族にとってはとても高級なもので簡単に手に入れることができないのです。

　そこで彼女は、「ならばあたしがこの子に必要なノートと鉛筆を買ってあげる！」とその施設のスタッフに言ったそうです。すると、そのスタッフに大笑いされ、「そんなことをしたら今日の夕方にはあなたに物をねだる子供が行列をつくるわよ。”優しい”日本人がやってきた、という噂が村中に広がり、すぐにあなたは無一文になるわ」、と言われたそうです。

　この学生は大変優秀であり、このスタッフの助言の意味を理解しました。患者さんの力になりたい、という思いが”暴走”すると、ときに自らの身を滅ぼすことにつながりかねないのです。もしも彼女が、このスタッフに相談することなく自分の判断でノートと鉛筆を女の子にプレゼントしていたら、大変なことになっていたでしょう。
　
　私はその看護学生と、それから一度も連絡をとっていないのですが、きっと立派な看護師になられていると思います。アジアのその施設にも、今もなんらかの形で支援されているのではないかと思います。

　次の例は、自らを不幸にしてしまった研修医の話です。（私はこの研修医（男性）と直接会ったことがあるわけでなく、ある病院で指導する立場にある医師から聞いた話です）

　その研修医（以下、Ａ医師とします）はそのとき内科系のある病棟で研修を受けていました。あるとき摂食障害で食事が摂れなくなった20歳の女性（Ｂさんとします）が入院することとなり、Ａ医師が受け持つこととなりました。Ａ医師は大変熱心な研修医で、どれだけ忙しくても毎日最低一度はＢさんのところに行き、話を聞くようにしていました。Ａ医師の熱意が通じたのか、Ｂさんは少しずつ食事が摂れるようになり、２週間後には退院できることになりました。Ｂさんが退院するときに、Ａ医師に「先生のおかげで元気になれました。退院してもちゃんとご飯を食べるから心配しないでくださいね」と話したそうです。

　しかし、事はそううまくはいかないものです。他の多くの摂食障害をもつ若い女性と同様、Ｂさんは退院後再び食事を摂らなくなり、姉に連れられてその病院の外来にやってきました。今度は入院するほどでもないと判断され、数種類の薬を処方され帰宅しました。

　その日の夕方、外来でＢさんを診察した医師から話を聞いたＡ医師は、いてもたってもいられなくなりました。カルテから電話番号を調べ「自分の判断で」Ｂさんに直接電話をしたのです。電話に出たＢさんの声には元気がありません。電話では話が噛み合わなかったと感じたＡ医師は、翌日の土曜日の午後に、なんとＢさんの自宅を訪問したのです。電話では不機嫌だったＢさんも直接Ａ医師が家まで来てくれたことには感激したようです。しっかり治療を受けることを約束し、そのときはＡ医師も「来てよかった」と思ったそうです。

　しかしその後もＢさんの嘔吐は止まりません。精神状態も不安定になり、毎日のようにＡ医師に電話をするようになりました。Ａ医師はＢさんの自宅を訪ねたときに「何かあったら遠慮なく電話してほしい」と言って自分の携帯電話の番号を伝えていたのです。Ｂさんの電話はエスカレートしていきました。深夜でもおかまいなく電話がかかってきて、ついに「今からすぐ来てくれないと手首切っちゃう！」と言われたそうです。

　Ａ医師は心を病み、１ヶ月後には病院を去っていったそうです･･･。

　さらに不幸な例を紹介したいと思います。この例はマスコミで報道されましたし、その後週刊誌などがかなり詳しいことまで取り上げましたから覚えている人も多いかと思います。

　2002年12月、東京都板橋区にある当時46歳のＯ医師（実名が報道されましたがここでは伏せておきます）の自宅で当時28歳の婚約者Ｎさん（同様に実名は伏せます）がＯ医師に首を絞められ死亡しました。Ｏ医師は東京の精神科クリニックの院長であり、Ｎさんは元患者で、殺害された当時はＯ医師のクリニックで事務員として働いていたそうです。

　この事件が世間の注目を集めたのは、普通では有り得ない医師と患者の恋愛に加え、Ｎさんに虚言癖があったからです。報道によれば、Ｎさんは、祖父が有名画家の藤田嗣治（ふじたつぐはる）で、母親は宝塚の元女優、自身の元婚約者は有名なＤＪでNさんはその男性の子供を身篭ったが、そのＤＪはエイズで死亡。自分自身も芸術のセンスがあり、坂本龍一と一緒に「戦場のメリークリスマス」を作曲した、と言っていたそうです。

　当時のインターネットの書き込みなどでは、Ｎさんに翻弄されたＯ医師に同情しているものもありましたが、私はＯ医師がＮさんに騙されていたわけではないと思っています。ＮさんはＯ医師の患者であるときに抗うつ薬を処方されていたそうですが、報道されたＮさんの言動から推測すると（私がＮさんを診察したわけではないので無責任な推測ではありますが）Ｎさんは「境界性人格障害」に該当すると思われます。

　境界性人格障害に虚言癖が伴うのはよくあることで、精神科医のＯ医師がNさんの言葉を信じていたはずがないのです。そもそも「戦場のメリークリスマス」が流行った1983年はＮさんはまだ小学校低学年なのです。

　私の分析は、Ｏ医師が惚れたＮさんに翻弄されたのではなく、Ｏ医師のＮさんに対する同情心が行き過ぎて悲劇を招いた、というものです。つまり先に紹介したＡ医師と同じような構図だとみています。ただ、Ｏ医師がＡ医師と異なるのは、いつのまにかＮさんに対する同情心が一線を超えてしまった、つまり、医師としての同情心が個人的な同情心に替わり、さらにそれが恋愛感情にまで進展するというタブーを犯してしまった、ということです。

　報道によれば、Ｏ医師はフランスの哲学者ジャック・ラカンの研究者として一流であったものの（実際にラカンを研究した著作もあるそうです）、どこの医局にも属さずに他の精神科医と距離をとっていたようです。Ｏ医師はＮさんを殺害した後、自らの命を絶とうとしたそうですが死にきれずに意識不明で救急搬送されました。その後意識を回復し懲役９年の実刑判決が下されています。

　今は３月で受験のシーズンです。毎年春になると「医学部を目指しているのですが･･･」というメールをもらいます。医師（や看護師）を目指す人は、「患者さんのために･･･」という気持ちは大切ではあるものの、それが行き過ぎると患者さんを不幸にし、そして自らの身を滅ぼすこともあるということを知っておくべきでしょう。