ブログ

「レセプト」という言葉は一般的には馴染みがないと思われますが、現在この「レセプトの電子化」をめぐって医療界では大変な論争が起こっています。一部には医師らが原告団を結成し国を訴えるところまで発展していますし、レセプト電子化に反対する医療関係団体を非難する日経新聞の社説が物議をかもし、日本医師会が記者会見で反論する事態にまで進展しました。

　話を整理していきましょう。まずは「レセプト」とは何か、からです。

　このウェブサイトでも何度かレセプトについては取り上げましたが、レセプトとは分かりやすく言えば、医療機関が患者ごとにどんな治療をしたかをまとめた診療明細書のことです。医療機関はこのレセプトを毎月「支払基金」という公的機関に提出します。支払基金は、レセプトを１枚１枚確認し、記入ミスがないかどうかとか、不正請求になっていないかなどをチェックします。問題がなければ、そのレセプトに書かれた保険点数に基づいて支払基金が医療機関に診療費（の７割）を支払うことになります。３割は受診時に患者さんが医療機関にすでに支払っています。

　要するに、医療機関側からみれば、レセプトとは支払基金に対する請求書のようなものです。

　医療界でもＩＴ化を促進するために、このレセプトを完全電子化するよう討議がなされており、2011年度からは完全電子化が決まっています。「完全電子化」とは、医療機関は必ずレセプトの提出をオンラインでしなければならない、というものです。昔はどこの医療機関もレセプトは「紙」だったわけですが、もう紙のレセプトは受け付けられなくなることを意味します。

　さて、いったん2011年度からはレセプトの提出をオンラインでおこなわねばならないということが閣議決定されていたわけですが、医療関係者から次々に反対意見があがり、2月27日の自民党医療委員会でオンライン義務化に対する反対意見が相次ぎ、「完全電子化」から「原則電子化」になる見込みがでてきました。「原則電子化」とは、「原則としてオンライン請求しなければならないけれども例外も認めよう」とするものです。

　この「完全電子化」から「原則電子化」に軟化しそうな状況を受けて、3月9日、日本経済新聞の社説は「レセプト完全電子化を撤退させるな」というタイトルで、閣議決定どおり完全電子化しなければならない、という旨の論調を発表しました。

　日経新聞の主張をまとめると、以下のようになります。

・医療界ではＩＴ化がさほど進んでおらず、2008年12月時点でのオンライン請求の割合は、病院では57%だが、診療所は4%にすぎない。歯科の請求にいたっては、いまだにすべて紙のレセプトに頼っている。

・オンライン請求義務化は、請求事務の効率化や人件費の圧縮を通じ、国民医療費の増大を抑えるのに役立つ。

・医療機関が診療報酬を請求する過程が健保組合や患者本人にガラス張りになり、過大請求や不正請求があった場合には即座に見抜けるようになる。

　たしかに、オンライン請求が義務化されれば、コンピュータがレセプトの誤りや過大請求、不正請求などを判別できるようになり、請求事務の効率化や人件費の圧縮が実現されるようになると思われます。現在は、紙のレセプトに対して、審査員がレセプトの誤りがないかどうかを１枚１枚チェックしています。

　きちんとした数字はみたことがありませんが、日本全国の医療機関から集まるレセプトの合計は毎月数千万枚になるでしょう。この１枚１枚を人間がチェックしているわけですから相当な人件費がかかっているはずです。もしも、この作業をすべてコンピュータがおこなうようになれば、かなりの初期費用がかかったとしても、長期的には大幅に医療費が削減できるはずです。ですから、私個人の意見としても、いずれオンライン義務化は実現しなければならない課題だと思っています。

　太融寺町谷口医院では、今月からオンライン請求をおこなっています。これをおこなってみると、実にラクなことが分かりました。技術的にいくつかクリアしなければならない点がありますが、いったんやり方をパターン化してしまえばそうむつかしくはありません。以前だと、紙を打ち出してそれを紐で閉じて提出しに行かなければならなかったのですが、オンライン請求だとこの手間も省けます。コンピュータに詳しいスタッフがいない当院では実施するまでにいくつもの壁がありましたが、実際にやってみると「もっと早く取り組んでいればよかった」というのが正直な感想です。

　ですから、オンライン請求というのは、医療機関にとってもメリットがあり、また審査員の人件費が大幅に削減できますから医療費自体がかなり抑制されるはずで、誰からみても優れた請求方法ということになります。（審査に携わっていた人が失業するかもしれないという問題はありますが･･･）

　しかしながら、実際の問題として2011年度から完全オンライン請求義務化が現実的かどうかという点については、もう一度検討しなおすべきではないかと私は感じています。

　その最大の理由は、オンライン請求をおこなうのにいくらかの設備投資をしなければならないということです。実際、医師会の調査によれば、オンライン請求が義務化されれば、設備面でついていけないという理由で、全体の8.6%もの医療機関が「実施されれば廃業を考える」と答えています。（3月2日の共同通信）

　もしも、全医療機関の8.6%が廃業するようなことがあれば、日本の医療は完全に麻痺してしまいます。地域によっては診療所が充分足りているところもあるかもしれませんが、そうでない地域も多いのです。もしも診療所の8.6％がなくなってしまえば、そこに通院していた患者さんが行き場を失います。他のクリニックを受診すればいい、という考えもあるでしょうが、ただでさえ待ち時間の長いクリニックがさらに待ち時間が長くなってしまいます。

　8.6%の医療機関の医師が廃業をしても、現在人手不足が深刻化している病院に就職すればいいという考えもあるでしょう。これは理論的にはその通りかもしれませんが、実際には相当むつかしいでしょう。なぜなら、「オンライン請求が義務化されれば廃業する」と答えている医師の多くは高齢の医師であることが予想されるからです。そういった医師たちの全員が、夜勤や当直義務もある病院勤務ができるとは考えにくいのです。

　このウェブサイトで何度も繰り返しているように、日本の医療の最大の問題は「医師不足」です。レセプトのオンライン請求が義務化されるようになって、本来なら（他の職種なら）とっくに引退している年齢で頑張っておられる高齢の医師たちが医療をやめてしまえば、現在より深刻な医師不足となってしまいます。

　そのあたりを役人や日経新聞の論客はどのように考えているのでしょうか･･･

それは私が小児科でトレーニングを受けていた頃の話･･･。

　生後６ヶ月の赤ちゃんが発熱と皮疹で入院してきました。発熱はごく普通の咽頭炎が原因で、皮疹は単純な湿疹でしたが、出生時から体重が少し少ないこともあって、しばらく様子を観察するための入院となりました。

　入院してたしか３日目だったと思います。その赤ちゃんの親御さんが当時研修医だった私を呼び止めて強い口調で尋ねてきました。

　「なぜ、この病院では尿検査をしないんですか！　熱は下がってません。尿がいつもより臭いから異常があるんじゃないですか。採血よりもまずは尿をみてください！　尿は簡単に取れるでしょ！！」

　この患者さん（赤ちゃん）は、体表から血管が見えないため採血をするのも点滴をとるのも一苦労です。小児科の外来で私が採血をするときに一度失敗したこともあって、親御さんの立場からすれば、「痛い思いをこんな小さな子にさせるんじゃなくってまずは尿をみてほしい」という気持ちになられたのでしょう。尿の臭いがいつもと違う、ということをしきりに強調されていました。

　一方、医師側からみれば、入院時の尿検査では異常がなく、血液検査では少し気になる点があったので、引き続き採血をさせてほしい、という思いがあります。親御さんが「尿の臭いが･･･」というのは、そのときの状況で言えば、我々からみてあまり重要度が高くなかったのです。

　しかしながら、この親御さんの言われていることはもっともなことです。

　尿を採取するのは、採血とは異なり痛みがありませんし、費用だって血液検査と全然違います。もっとも簡単にできる検査なんだから、なんでもっと積極的にしないんだ、という気持ちになるのは当然でしょう。

　********　

　大きな病院でも小さなクリニックでも、初めて受診したときに受付で「尿検査をお願いします」と言われることが多いと思います。このとき、「今日は尿をみてもらいに来たわけじゃないのに、どうして尿検査が必要になるの？」と感じたことはないでしょうか。

　実は尿検査は、手軽にできて費用も安い上にたくさんの情報を得ることができます。ですから、どのような症状であったとしても、まずは尿をみることが診察の第一歩となることが多いのです。

　今回は、尿検査がどれだけ有用かという点についてお話したいと思います。

　まず、「手軽にできる」というのは説明不要でしょう。採血と違って”失敗”されることもありません。次に費用ですが、一般的な尿検査の場合、３割負担でおよそ90円です。（正確に言うと一般尿検査そのものの費用が80円、通常尿検査はその日に結果がでますから「迅速加算」というものが10円ついて合計90円となります）

　さて、簡単にできる一般尿検査でどれだけの情報が得られるかについては、実際の太融寺町谷口医院の患者さんを例にとってお話しましょう。（ただし、本人が特定できないように少々アレンジを加えています。似たような人を知っていたとしてもそれは偶然であることをお断りしておきます）

　まずは疲労感を訴えて受診した30代の男性です。アルバイト生活が長いため健康診断は受けていないと言います。初診時の尿検査で尿糖が２＋、これだけで糖尿病であることが推測できます。その後の血液検査で糖尿病が確定し現在治療中です。

　もしもこの症例で尿検査をせずに、疲労感について延々問診をおこなっていれば糖尿病という診断にたどりつくまでにかなりの時間を費やしたかもしれません。

　次は、風邪でやってきた20代の女性です。これまで健康診断で異常を指摘されたことはないと言います。しかし、初診時の尿検査で蛋白が３＋です。風邪とは関係ない可能性が強いですが、私は「最近むくみが気にならないか」聞いてみました。すると、「言われてみれば足がむくむような気がする。仕事が立ち仕事に変わったからだと思っていた」、とのことです。

　この患者さんには、風邪の治療をしてから、再度尿検査をおこなうとやはり蛋白尿が続いていました。今度は特殊な容器を渡し24時間尿をためてもらうと、多量の蛋白尿が検出されたため、腎臓専門内科のある病院を、紹介状を持って受診してもらいました。すぐに入院となりましたが、入院時の精密検査の結果、今後も経過観察が必要となるものの現時点では薬も不要、ということになりました。この患者さんは今も当院に定期的に通ってもらっていますが、蛋白尿は減少しており薬も不要の状態が続いています。

　30代女性のある患者さんが、めまいで受診されたことがあります。尿検査で白血球が３＋だったため、尿を遠心分離して沈渣を顕微鏡で観察すると、やや重症の膀胱炎があることが分かりました。問診表には書いていなかったものの、「最近トイレが近くないですか」と聞くと、「なんで分かったんですか？！　トイレに行っても少ししか出ないんです！」と答えられました。

　この患者さんの受診の原因であるめまいとは直接関係がありませんが、もし尿検査をしていなければ、せっかく医療機関を受診しているのに膀胱炎を見逃すことになったかもしれません。膀胱炎は重症化すると、細菌感染が腎臓まで到達し、発熱や高度の倦怠感を来たすこともあります。

　その他、水虫で来院した50代男性の患者さんの初診時の尿検査で血尿がみつかり、そこから膀胱癌が分かったケース、花粉症で来院した40代女性の尿検査でウロビリノーゲン尿が見つかり、そこから肝障害が分かったということもありました。

　ここでひとつ、注意点を述べておきます。尿検査は健康診断のときにも必ずおこないますが、労働安全衛生法で規定されている健康診断時の尿検査の項目は「蛋白尿」と「尿糖」のみです。したがって、上にあげたような、「尿中白血球」「血尿」「ウロビリノーゲン」などは、会社などでおこなう健康診断の項目には含まれていないことが多いと言えます。（福利厚生に力を入れている企業であれば、これらも検査してくれているかもしれませんが）

　手軽で安い尿検査をおこなうことで病気が早期発見できるかもしれません。我々は（特に初診の）患者さんを診るときには、そういうことを考えて尿検査をさせてもらっているのです。

注１　上に述べたように尿検査は大変便利で有用なものですが、患者さんに強要するものではありません。太融寺町谷口医院では、初診時の問診表で、尿検査を希望されるかされないかを確認するようにしています。

注２　尿検査で思いもしない病気が見つかった、という話をしましたが、厳密に言えば尿検査に関係ない症状で受診したときに尿検査をおこなえば「健康診断的な検査」とみなされ医療保険が適用されない可能性もあります。

医師をしているとマスコミからの取材を受けることがしばしばあります。私の場合、都心部でプライマリケアをしていること、HIV/AIDSに関するNPO法人GINA（ジーナ）の代表をしていること、医学部受験の本を出版していること、最近クリニックを医療法人にしたこと、などについて聞かれることが多いのですが、最近取材に来るマスコミの人々がよく口にされる言葉に「都心の医療過疎」というものがあります。

　これは、医師が不足しているのは何も僻地に限られたことではなく、都心に住んでいても簡単にかかれる医療機関はそれほど多くなく、そのためいざ医師にかかろうとしたときに病院を探すのに大変苦労することが多いというものです。

　「都心の医療過疎」という言葉があらためてクローズアップされるようになったのは、おそらく墨東病院の妊婦死亡が報じられたことがきっかけだと思われます。この事件は、2008年10月4日、東京都内の36歳の妊婦さんが、７つの病院に受け入れを断られ、一度受け入れを断った都立墨東病院に最終的に搬送され手術を受けたものの結果として死亡したというものです。

　大都会東京に住んでいながら、救急搬送を受け入れてくれる病院がなかなか見つからないというのは大きな問題です。この最大の理由が絶対的な医師不足です。

　そして、医師不足による「都心の医療過疎」というのはもっと身近なところにも存在します。

　昨年末からインフルエンザを含めて様々な風邪がはやっていて、今年（2009年）になり高熱や喉の痛みを訴える患者さんが急激に増えています。特にインフルエンザは深刻で、全国各地で警報が出されたり、学級閉鎖に追い込まれたりしています。

　太融寺町谷口医院は、大阪市北区の都心部にあり、日中なんとか仕事をがんばり通し、仕事が終わってから風邪症状で受診される会社員の方が大勢おられます。そして、あまりにも大勢の患者さんが来られますから待ち時間が大変長くなります。特に午後７時以降は、日にもよりますが風邪症状の患者さんでいっぱいになることもあります。

　しんどい思いをしてなんとかクリニックまでたどり着いてそこで２時間待ち、なんてこともあります。そんなとき、我々は他の医療機関を受診できないか調べるようにしていますが、こういう日はたいがいどこの病院・クリニックに問い合わせても、「うちも２時間以上の待ちです」、と言われることがほとんどです。

　これが日本の都心部の医療情勢の現実なのです。もちろん、日本全体でみたときには、よく指摘されるように産科や小児科、また僻地での医師不足の方が深刻なのは間違いないでしょう。しかしながら、都心部についても程度の差はあったとしても医師不足で患者さんが気軽に医療機関を受診できないという現実があるのです。

　私が特に医師不足を実感するのは、午後７時以降と土曜日の午後です。（太融寺町谷口医院は、日曜日は診察していませんので日曜日のことはよく分かりませんがおそらく状況は同じだと思われます）

　大阪市北区で言えば、午後７時以降と土曜日にあいている医療機関が極めて少なく、この時間帯に診察を希望する人のニーズにまったく応えることができていないのです。

　ところで、2009年4月から薬事法が改正され、これまで薬局やドラッグストアでのみ売られていた薬が、スーパーやコンビニ、電気量販店などでも販売できるようになります。これまではこういった薬を扱うのには薬剤師を置かなければなりませんでしたが、４月からは薬剤師も不要になります。（ただし一部の薬の取り扱いについては従来どおり薬剤師を置かなければなりません）

　薬がどこででも買えるようになるだけではありません。これまでどこの薬局でも価格が同じものであった薬も、安売りができるようになります。

　これは、一般の方々からすると”朗報”でしょう。これまで薬局でしか売っていなかった薬がスーパーやコンビにで、しかも安く買えるわけですから。

　これに対し医療者のなかにはこの薬事法改正を疑問視する人がいます。「患者側の判断で薬を買って、副作用がでたり余計に症状が悪化したりしたときにどうするんだ。初めから医療機関を受診していればそのようなことにはならなかったのに･･･」、というふうに考えるのです。

　たしかにこれは一理あって、例えば水虫と思い込んで薬局で自分自身の判断で水虫の薬を買って余計に悪くなったから医療機関を受診したという患者さんがときどきおられます。足の痒みや皮疹は水虫とは限りません。水虫の薬を付けたがために余計に症状が悪化したり、その薬でかぶれたり、その薬をぬっているせいで診断がつくのが遅れたり、といったことはときどきあります。

　こういうことがしばしばありますから、薬はできるだけ病院で処方すべきという医療者側の考えも合理的なのですが、それでも患者側の立場からみれば、「どこの病院に行っても長時間待たされるじゃないか。それに薬だけでみればたしかに保険が使えて安いけども、診察代や検査代などで結局高いお金がかかるじゃないか」、ということになります。実際、治療費が高いという理由で医療機関を受診するのを控えたという人が４割にものぼるという調査もあります。（詳細は、医療ニュース2008年12月28日「「医療費が高いから受診を控えた」が４割以上！ 」）

　医療費については様々な角度からの検討が必要ですが、仮に医療費がもっと安くなるとして、医師が増えれば（ただし大幅に増やさなければなりませんが）少なくとも待ち時間の長さや開いている医療機関が少なすぎるという問題は解決します。スーパーやコンビニに行く気軽さで医療機関を受診、というのはいきすぎですが、夜間でも土日でも近くに開いている医療機関があれば、副作用のリスクをおかしてスーパーやコンビニで薬を買おうとする人はそれほど多くはないでしょう。近くに気軽に受診できる医療機関があり、しかもそれほど待たされないなら、まずは医師の診断で正しい診断をつけてもらって、適切な量の適切な薬を適切な期間処方してもらおう、と考える人が増えるでしょう。

　ただし、医療機関の数を増やし医師数を増やすといっても、今から新たに医師の養成を開始したとすると医学部入学から考えて10年以上の月日は必要です。また、その財源をどうするのだという問題もあります。ただでさえ高い医療費が、増加する医師をまかなうためにさらに高くなってしまい、結果として医療費の高さから医療機関を受診する人が減るようなことになれば本末転倒になってしまいます。

　けれども、そうは言っても現在の医師不足は相当深刻です。せめて多くの方が医師という職業を目指してもらえたらなと切に願います･･･。

「たらたら飲んで、食べて、何もしない人の分の金（医療費）を何で私が払うんだ」

　これは2008年11月20日に開かれた政府の経済財政諮問会議で、社会保障費の抑制を巡って麻生太郎首相が発言したと報道されている言葉です。（報道は11月28日の読売新聞）

　麻生首相は、与謝野経済財政相が社会保障費の抑制や効率化の重要性を指摘したのを受けて、自身が出席した同窓会の話を紹介しながら、「67歳、68歳で同窓会にゆくとよぼよぼしている。医者にやたらかかっている者がいる」、「彼らは学生時代はとても元気だったが、今になるとこちら（首相）の方がはるかに医療費がかかってない。それは毎朝歩いたり何かしているから」と発言した、とされています。

　何もしない人の分の医療費を何で私が払うんだ、という言葉を聞いて、我々医療従事者がまず言いたいのは、「ちょっと待って！　病気にならないように日ごろからいろんな努力をしている人も病気になるときはなるんですよ。そんなあなただって明日検査を受けてみるとガンが発見された、なんてこともあるかもしれませんよ」、ということです。

　たらたら飲んで、食べて･･･、の代表のように思われている糖尿病でも、10代の元気な少年少女が突然発症し、その後生涯にわたりインスリンの自己注射を余儀なくされる、なんてことも医療の現場にいれば珍しくないことです。また、悪性腫瘍の場合も、たしかに長年の喫煙が原因で肺がんになるというような場合も多いですが、若い女性がいきなり進行性の胃がんになった、ということもあるのです。

　したがって、「何もしない人の分の金を何で･･･」という言葉には反発したくなるのです。

　しかしながら、麻生首相の立場になって考えてみると、この言葉の意味が分からないでもありません。

　先ほど、健康に気を使っていても病気になるときはなるんだ、という話をしたばかりですが、生活習慣の不摂生が原因と思われる病気に罹患している人がいかに多いかということを医療の現場では日々実感します。メタボリックシンドロームという言葉はすっかり社会に定着してきたように思われますが、この状態になっている人のほとんどが患者さん自身にいくらかの原因があります。

　メタボリックシンドロームの条件である「肥満」は、体質や遺伝に左右されることもありますが、やはり自身の日ごろの行動の結果と考えるべきでしょう。

　では、日ごろから肥満に気をつけ、健康な身体を維持するにはどうすればいいでしょうか。

　麻生首相のように、「毎朝歩く」というのは大変すばらしい健康維持法だと思われます。一言に「毎朝歩く」と言っても、寒い日も雨の日もあるわけですし、前の晩に飲みすぎてしんどい、というようなこともあるでしょう。「毎朝歩く」という習慣を維持しようと思えば、確固とした意思と強い忍耐力が必要です。麻生首相の立場に立てば、こういう努力もしないで病気になった人は自分自身に責任がある、という気持ちになるのでしょう。

　若い人の場合は、もっと積極的な運動をするのがいいでしょう。大きな負荷をかけて筋トレをおこなったり、歩くのではなく走ったり泳いだりするのもおすすめです。私は、よく患者さんにスポーツジムに通うことをすすめますが、ジムに通うことは「保険のきかない予防治療」と考えています。

　運動以外にはもちろん食事が大切です。どんなものを食べればいいですか、というのもよく患者さんから聞かれる質問です。巷では「１日30品目以上」とか「粗食がいい」とかいろいろ言われますが、私個人としては”適正な体重とウエストラインを維持していれば”好きなものを食べればいいと考えています。肥満が多くの病気の原因になるわけですから、まずは太らないこと！、これが最も大切です。

　ただし、食生活が極端に偏ったものになると、体重とウエストラインだけに注目していればいいというわけにはいきません。この点については定期的な健康診断を受けて血液検査などをおこなっていれば、異常があっても早期発見できるでしょう。

　さて、運動と食事が重要なことに異論のある人はいないと思いますが（それ以前に禁煙が大切なのは言うまでもありません）、例えば、「これを毎日服用すれば健康維持」とか「毎日１錠飲むだけで若返る」などと言われれば、安易に手をだしたくなるものです。ビタミンやミネラル、その他健康食品やサプリメントにはこのような思いがきっかけとなって飲み始める人が多いようです。

　こういった類のものが本当に健康や美容に効果があるなら試す価値は充分にあるでしょう。しかしながら、実際には、サプリメントの有効性については否定的な研究の方がずっと多いのが現状です。

　最近発表された研究から少し例を挙げてみましょう。

　まずはビタミンＣとビタミンＥです。この２つのビタミンは抗酸化作用があることがわかっており、老化防止や健康維持に有効ではないかと考えられてきました。ところが、これを否定する研究が増えてきています。

　例えば、医学誌『JAMA』2008年11月12日号に掲載された論文によりますと、中高年男性がビタミンＥとＣを長期的に摂取しても心臓病の抑制効果がないことが分かったと報告されています。ビタミンＣもＥも抗酸化作用があるため動脈硬化に有効と以前は考えられていましたから、この結果は多くの人をがっかりさせたことと思います。しかし、それだけではありません。ビタミンＥに関しては、出血性脳卒中リスクが1.7倍にもなるという結果がでたのです。こんなことを聞かされるとビタミンＥは身体にいいどころか有害になる可能性もでてきます。

　ビタミンＢについても否定的な研究が発表されています。同じく『JAMA』の2008年11月5日号によりますと、ビタミンＢ群を大量に摂取しても女性のガンのリスクは減少しないことが分かったようです。これまでビタミンＢ群はガンの予防になると考えられていただけに、この結果も多くの人を落胆させていることでしょう。

　ビタミンだけではありません。頭がよくなり認知症を予防するサプリメントと言われているイチョウの葉は、実際には認知症予防効果がないとする研究が『JAMA』2008年11月19日号で発表されました。認知症を予防する薬は現在存在しませんから、イチョウの葉は大変期待されていたのですが、残念な結果に終わってしまいました。

　ではサプリメントや健康食品の病気の予防効果がまったくないかというと、そういうわけでもないでしょうが（このウェブサイトの医療ニュースでもときどき紹介しています）、やはり「病気の予防に王道なし」と考えるべきでしょう。

　すなわち、日ごろの食事と運動の地味な積み重ねこそが、最も信頼できる健康で長生きの秘訣だというわけです。

2008年11月4日、文部科学省は、医学部がある79の国公私立大学（防衛医大を除く）のうち、77の大学で2009年度の医学部定員を合計693人増やし、総定員数を8,486人とする計画を公表しました。総定員は、これまで最多だった1981年度の8,280人を206人上回り、過去最多となります。

　77校のうち73校は、地域医療充実の貢献策を示しており、多くの大学が奨学金や入試での「地域枠」設定で、地元に根付く医師の養成に取り組むことを表明しています。

　また、693人の増員の内訳は、政府が昨年（2007年）決めた緊急医師確保対策分として189人、重要政策を示す「骨太の方針2008」での特例措置分が504人です。文部科学省によりますと、特例で増員するには、地域貢献策への取り組みが前提で、全73校が地域の病院や診療所での実習をおこない、地域医療教育を強化することになっています。

　73校のうち62校は、卒業後の一定期間、地域医療に従事する学生への奨学金を設ける予定です。入試で地元高校出身者を対象とするといった「地域枠」を設ける予定の学校は47校です。

　定数増の内訳は、国立大が42校で363人、公立大8校で59人、私立大27校で271人です。大学別では10人前後の増員が多く、順天堂大と岩手医大の20人が最多となっています。昭和大と近畿大は増員がありません。

　文部科学省は、今回の増員について、「当面の緊急的な措置。2010年以降は医療界の意見や厚生労働省による医師の需給状況を踏まえ検討する」としています。今回の増員は年内に正式に決定される見通しです。

***********

　ここ１年間くらいは受験に関する相談メールが減ってきているなぁ･･･と感じていたのですが、１、２ヶ月前からまた少しずつ増えてきているように思えます。その理由は、おそらく行政が医学部定員増加をほのめかしていたことと無関係ではないでしょう。あるいは、景気低迷で就職状況が悪くなってきたこととも関係があるかもしれません。

　いずれにせよ、今回の文部科学省の発表で、2009年度に関しては医学部定員の増加（それも大幅増加！）は間違いないでしょう。そして、おそらく2010年度以降も、2009年度程ではなくなるかもしれませんが、ある程度の定員増加は期待できるものと思われます。

　医学部定員増加に対して、「一人前の医師に育つには医学部入学後最低でも10年程度はかかるんだから･･･」という理由で、現在の医師不足問題の根本的な解決にはならないのではないか、とする意見があり、それはその通りなのですが、受験生からみたときには、定員増加というのはやはり嬉しいニュースでしょう。

　最近のマスコミの報道をみていると、「医師が不足している」というのは共通の認識のようで、今から十年くらい前に言われていた「医師過剰」という言葉はほとんど見かけなくなりました。

　どんな医師が不足しているかという点については、報道が圧倒的に多いのが産科医で、2008年10月に起きた東京の墨東病院で妊婦を迅速に受け入れることができずに結果的に妊婦が亡くなられた事故や、2006年8月に奈良の大淀病院で出産中だった妊婦が急変したのにもかかわらず受け入れる病院がなかったことで死亡された事故がよく引き合いにだされます。

　小児科医不足も各マスコミ共通の認識をしています。外科医や麻酔科が不足していると語られることも増えてきました。また、最近では内科医不足もクローズアップされるようになり、2008年10月、阪南市立病院の内科医と総合診療科医の合計８人がそろって辞表を提出したニュースは大きな話題となりました。

　一方、開業医の不足が取り上げられることは、僻地ではあったとしても、都会の開業医が不足している、と言われることはほとんどありません。では、実際のところ、都会の開業医が足りているのかと言えば、私の実感で言えば、まったく足りていません。これは、少し想像すれば簡単に分かることです。いつでも気になることがあればすぐに受診してすぐに診てもらえるような医療機関がどれだけ存在するでしょう。大病院に行けば、数時間の待ち時間、診療所やクリニックでも予約がないとかなりの待ち時間（予約があっても長時間待たされることもあります）、日曜や祝日は開いている医療機関を探すのに一苦労です。

　医療行為というものを患者側のニーズから考えたときに、都会の開業医が病院勤務医と同様に不足しているのは自明でしょう。しかし、これは我々医師（開業医）の側からみたときも同様です。80歳を超えても引退できない開業医は少なくありませんし、診療時間を短くしたくてもできない医師はかなりの数に昇るでしょう。引退したり診療時間を短くしたりすると、受診したくてもできない患者さんを増やすことになるからです。

　医師という職業に興味のある方は、定員増加が決定されたこの時期に医学部受験を積極的に検討してみてはいかがでしょうか。医師があり余るというようなことは、少なくとも向こう何十年かはないでしょう。医療費が不足するということは起こりえますが（すでに起こっています･･･）、純粋に患者側のニーズが満たされるにはまだまだ医師は不足しているのです。

　ところで、現在のように株価や為替が不安定になると、いかがわしそうな（実際はそうではないのかもしれませんが）投資商品の売り込みが増えます。どこかの国の首相が考えているように「医師は社会常識に欠ける」ために、投資商品の営業からみれば医師はいいカモにうつるのかもしれません。

　若い人のなかにも投資に興味があるという人はおられるでしょう。それはそれでいいとは思うのですが、株式や為替といった一般的な投資を考える前に、”自己投資”を考えてみてはいかがでしょうか。

　自己に投資をおこない、技術や知識を身につければ、これほど強い”財産”はありません。たとえ世界大恐慌がおこっても、極端な円高になったとしても、忠誠を誓っていた会社が突然倒産したとしても、世間に通用する技術や知識があれば路頭に彷徨うようなことはありません。

　自己投資といっても様々なものがあります。１冊の本を読むことで、その後の人生が大きく変わることもあるでしょう。毎日１時間の勉強を何年間か続ければ、その分野に関してはかなりの知識が身につくでしょう。週末だけを利用して特殊な技術を習得できるといったこともあるでしょう。

　そんな様々な自己投資のなかに、「医学部を目指す」という選択肢を入れてみてはいかがでしょうか。もちろん、「医療に興味がある」というのが大前提です。知識と技術の習得にはかなりの年月を費やさなければならないですし、生涯勉強は続きますし、労働時間を考えたときには割に合わない仕事になるかもしれません。

　それでも医師を目指したい･･･、そのように考える人が増えることを期待したいものです。

　医学用語には難解なものが多く、我々医療者側からみれば大変便利な言葉でも、患者さん側からすれば、「？？？」となるものが少なくありません。

　例えば、「屯服（とんぷく）」「潰瘍（かいよう）」「耐性（たいせい）」などです。

　これらに対しては、患者さんにとって分かりやすい言葉で表現する必要があり、そのため私は、屯服は「（痛いときなど）必要な場合のみ飲んでください」、潰瘍は「皮膚や粘膜が深いところまでただれている状態です」、耐性は「抗菌薬が効かなくなってしまった細菌です」、のように説明しています。

　今挙げた３つの言葉は、比較的簡単に他の平易な言葉に置き換えることができるので、説明にはそれほど苦労しません。

　しかし、なかには単純に他の言葉に置き換えるのが大変で、ときにかなりの時間を費やして説明しなければならない医学用語もあります。私がそのことを日々感じている代表的な医学用語が「抗体（こうたい）」と「炎症（えんしょう）」です。

　今回は、その「抗体」についてお話したいと思います。（「炎症」については機会を改めて述べるつもりです）

　まず、物事を理解するとき、とくに医学用語を理解するときにはその言葉のイメージをつかむことが大切です（と私は考えています）。

　先にあげた例で言えば、「屯服」なら、「身体がしんどいときに助けてもらえる薬」ですから我々にとっての「味方」といういいイメージが沸きます。「潰瘍」は「深いところまで進行しているただれ」ですから「やっかいな病気」という悪いイメージ、「耐性」はせっかく飲んだ抗菌薬が効かなくなるわけですから悪いイメージとなります。

　このように、「いいもの」「悪いもの」とする二元法は、物事をさっと理解して頭の中で整理するのに大変有用だと思われます。（頭のいい人は複雑な説明のまま理解するのかもしれませんが･･･）

　話を戻しましょう。「抗体」が理解しにくいのは、抗体というものは人間にとっていいものか悪いものかという区別がつきにくいことが原因です。

　「抗体」とは、「細菌やウイルスなどの病原体が身体に侵入してきたときに身体が反応してできるタンパク質」のことです。これだけでは、「それがどうしたの？」となるだけです。問題はここからです。例を挙げて考えてみましょう。

　Ａさんは公園に落ちていた針を踏んでしまい、感染症が心配で病院にやってきました。

　この場合、我々医師は、いつその事故が起こったかを確認し、必要に応じて、Ｂ型肝炎ウイルス、Ｃ型肝炎ウイルス、ＨＩＶなどの検査をおこないます（これに梅毒やHTLV-1を加えることもあります）。

　どのような検査をするかはケースバイケースですが、Ａさんに対しては次のような結果がでたとしましょう。

・ Ｂ型肝炎ウイルス：　抗原陰性(*1)　抗体陽性（*2）　
・ Ｃ型肝炎ウイルス：　抗体陽性
・ ＨＩＶ：　抗体陰性
（陽性とはその抗原や抗体をもっていること、陰性とはもっていないことです）

　この場合、Ａさんにとって、ＨＩＶ抗体陰性は「いいこと」、Ｃ型肝炎ウイルス抗体陽性は「悪いこと」、Ｂ型肝炎ウイルス抗体陽性は「いいこと」となります。

　つまり、この場合、同じ「抗体」でも、ＨＩＶとＣ型肝炎ウイルスは「ないのがいいこと」で、Ｂ型肝炎ウイルスは「あるいのがいいこと」となります。

　これを理解するには「中和抗体」という概念を用いるのが便利です。抗体とは病原体が体内に侵入してきたときに、その病原体と戦うために体がつくる「武器」と考えることができます。そして、その武器（＝抗体）が病原体を完全にやっつけることができる場合とできない場合があります。病原体を完全にやっつけることのできる武器（＝抗体）を「中和抗体」と呼びます。そして、「中和抗体」ができるか、あるいは病原体をやっつけることのできない、役立たずの武器（＝抗体）しかできないかはその病原体によります。

　「中和抗体」ができる病原体で有名なのは、麻疹（はしか）、風疹、ポリオでしょう。これらは、ワクチンを（複数回）うつか、一度罹患すれば、それ以降はかかることがありません。そして、Ｂ型肝炎ウイルスの抗体も一度できれば一生Ｂ型肝炎ウイルスにかかることはありません（*3)。

　「中和抗体」ができない病原体は、もしも体内にその病原体の抗体があれば、その病原体が体内に棲息していることになります。こういう抗体は、病原体を退治できないわけですから「役立たずの抗体」としか言いようがありません。しかし、検査をして抗体があることが分かれば、その病原体をもっていることが確認できます。そして中和抗体ができない病原体の代表が、ＨＩＶとＣ型肝炎ウイルスです。

　ですから、ＨＩＶ抗体あるいはＣ型肝炎ウイルスの抗体が陽性というのは、それら病原体が体内に棲息していることを示しているのです。
　
　Ａさんの例に戻れば、Ｃ型肝炎ウイルスの抗体が陽性だったので、Ｃ型肝炎ウイルスが体内に棲息していることになります（すなわちＡさんにとっては悪いことです）。

　そして、Ｂ型肝炎ウイルスの抗体が陽性だったので、Ｂ型肝炎ウイルスには感染したけれども現在は抗体（中和抗体）ができて完全に治癒した（もしくはワクチンをうっていて初めから抗体があった）、ということになります（すなわちＡさんにとってはいいことです）。

　ここまで読まれてある程度はお分かりいただけましたでしょうか。日々の診察では、例えば麻疹（はしか）の抗体検査に来た人に「抗体があってよかったですね」と検査結果を伝えて、その次の患者さんにはＨＩＶ抗体陽性（つまりＨＩＶにかかっている）を告げなければならないというようなことがあるわけです。

　何らかの機会で、医師から「抗体が･･･」という説明を聞いたときは、「それっていい抗体ですか、役立たずの抗体ですか？」と尋ねるようにすれば理解しやすいかもしれません。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
注１　「抗原」とは、病原体の表面を構成するタンパク質のことですが、「病原体そのもの」と考えれば理解しやすいと思われます。つまり抗原陰性ということは、その病原体が体内にいない、ということです。

注2　針を踏んでしまった、などの場合、実際にはＢ型肝炎ウイルスの抗原（HBs抗原）だけを調べて、抗体は調べないことが多いのですが、ここでは便宜上抗体（HBs抗体）も調べたことにしています。

注3　Ｂ型肝炎ウイルスの抗体は実際には３種類（分類の仕方によってはそれ以上）あります。一生かからないかどうかはどの抗体ができているかによります。また、Ｂ型肝炎ウイルスの抗体は数年後に消えることがあるので改めてワクチンをうつべきだとする説もありますが、最近では、一度抗体ができれば数年後に抗体陰性となったとしても実際には抗体があると考えられる（ワクチン追加接種は不要）とする説が有力です。

　医療はサービス業と捉えている人がいますし、なかには医療従事者のなかにもこのような発言をする人がいるようですが、私自身は、医療はサービス業ではないと思っています。

　日頃の診察で、患者さんの希望に応えられないときにこのことを感じることがあります。今日はそのあたりを考えてみたいと思います。

　診察室で患者さんから言われる言葉に次のようなものがあります。

Ａさん「これだけ待たされたんだから、○○（薬の名前）を処方してください」
Ｂさん「点滴をしてほしくて長時間待ったのに、なぜしてもらえないんですか」
Ｃさん「友達はここで血液検査を受けることができたのに、どうして私には検査をしてくれないんですか」

　これらを詳しくみていきましょう。

　まずはＡさんの事例です。Ａさんはある症状が気になって忙しい合間をみつけて受診しました。Ａさんはその症状には○○という抗菌薬（患者さんは「抗生物質」「抗生剤」などと言います）が効くと信じています。ところが、医師が診察をするとＡさんの症状は細菌感染を示唆するものではなく、抗菌薬が不要な状態です。しかし、それを医師がいくら説明してもＡさんは納得しません。そして最後に出たのが「これだけ待たされたんだから･･･」という言葉です。

　たしかにレストランなどのサービス業では、長時間お客さんを待たせてしまった場合、料金を安くする、サービス券を贈呈する、料理を一品無料で出す、などの”サービス”をおこなうことがあるでしょう。

　しかし、医療機関では「待たされたんだから希望の薬をだしてほしい」という理屈は通用しません。たしかにお待たせすることは我々医療従事者も申し訳ないと感じていますが、待ち時間の長さと処方する薬の内容や量とはまったく関係がありません。

　次にＢさんの事例をみてみましょう。点滴を希望する患者さんは少なくありません。日本人には”点滴神話”というものがあり、「点滴をすればすぐに元気になる」と信じている人もいます。また医師の側も、海外に比べるとすぐに点滴をおこなう傾向にあると指摘されることがあります。（私がタイのエイズホスピスで医療活動をおこなっているとき、欧米の医師はよほどのことがない限り点滴をしませんでした。エイズ末期で食事を摂れないような患者さんにさえ「一度点滴をおこなうと癖になってしまうから･･･」という理由で点滴を許さないのです。日本人医師の私がタイ人の看護師に点滴の指示を出しても翌日には欧米の別の医師が点滴中止の指示を出すということがよくありました。タイ人の看護師にしてみればさぞかし困惑したものと思います･･･）

　さてＢさんの事例に戻りましょう。原則的に、「緊急的に薬剤を体内に入れる必要があるとき」、「ひどい脱水がある場合」、「吐き気や下痢がひどく放置すれば脱水になるような場合」、「絶飲しなければならないような場合」などを除けば、点滴が医学的に必要になることはありません。

　東京には「点滴バー」などというものがあって、栄養剤の入った点滴をおこなうサービス機関があるそうですが、これは保険診療ではありません。こういう機関は「サービス業」をしているわけですから待ち時間に関係なく希望すればお好みの点滴をしてくれるでしょう。（私なら栄養剤が必要と感じればドリンク剤を買いますが･･･）

　保険診療をおこなっている医療者からみれば、いくら待ち時間が長くなろうが「医学的に適用のない症例に点滴はできない」のです。

　次にＣさんの事例をみてみましょう。健康診断や人間ドックなどを除けば、血液検査を保険診療でできる場合は、何らかの症状があったり、それなりに病気を疑ったりする場合に限ります。ですから、「友達が血液検査を受けた」のは、その検査が医学的に必要だったからであり、誰もが受けることができるわけではありません。（自費での検査なら可能です。また比較的頻度の高い疾患で自覚症状が出にくいようなものであれば場合によっては無症状でもできることがあります）

　Ｃさんの事例を一般のサービス業で考えてみましょう。例えば、Ｃさんの友達が先週末新しくできたホテルに泊まったとします。友達が良かったと言っているのを聞いて、Ｃさんもそのホテルに泊まろうとやってきました。ところが、満室でもないのにホテル側がＣさんの宿泊を断ったとします。この場合、Ｃさんが激怒するのは当然です。「お金を払わないと言っているわけでもないのになんで友達は泊まれて自分は泊まれないんだ！」、となり、場合によっては訴えることを考えるかもしれません。

　基本的に、社会常識を逸脱した言動をとらない限りは、「支払うお金に対等するサービスを提供する」のがサービス業の役割です。

　一方、医療機関では「いくらお金を積まれても医学的に適用のない検査や薬の処方は（少なくとも保険診療の範囲では）できない」のです。

　では、医療機関はサービス業でないなら何なんだ、という疑問が出てきますが、私自身は、医療機関は「公共の資源」と考えています。公共の資源だからこそ、国民ひとりひとりが毎月払っている保険代を使って、病気や怪我の人の治療をおこなうことができるのです。

　ただ、確かに医療機関を受診すれば通常は３割の自己負担代金を徴収されますし、もしも医療従事者の態度が悪かったり、待合室が汚かったりすれば腹立たしい気持ちになるでしょうから、「医療機関はサービス業じゃないんだから患者はおとなしくしていればいいんだ」などと思っているわけではありません。

　それに、公共の資源といっても、会計上は「利益」を出して「税金」を払えなければ医療機関はつぶれてしまいます。（このあたりが、「医療＝サービス業」と思われる所以かもしれません）

　そろそろまとめに入りましょう。

　我々医療者は、できるだけ患者さんの待ち時間を減らし、要望に応えたいと考えています。当院では、待ち時間をできるだけ少なくするために予約制度を何度も見直し、待合室の快適さを追求しています。またご要望をできるだけお聞きするために「診察室では気になることをなんでもお話ください」という方針を開院以来貫いています。

　もちろんまだまだ未熟な点が多々ありますが、常に患者さんの立場にたって･･･というのはミッションステイトメントにもある通りです。

　ただ、「これだけ待ったんだから･･･」「お金を払うんだから･･･」という理論はちょっと違うのでは･･･ということをご理解いただきたいのです。

福島県立大野病院で2004年、帝王切開で出産した女性（当時29歳）が手術中に死亡した事件で、業務上過失致死などの罪に問われた産婦人科医に対し、福島地裁は8月20日、「標準的な医療措置で過失はなかった」として無罪判決（求刑は禁固1年、罰金10万円）を言い渡しました。

　この事件は各マスコミで大きく取り上げられ、医療関係者の間でも注目されていました。故意に死亡させたわけでもなく、また明らかなミスとも言えない医療行為で医師が「逮捕」されたと考えられており、医療界の反発も招いていました。

　一方、遺族に対する取材をみてみると、遺族は”納得していない”と報じられています。例えば、8月20日の共同通信は下記のように報道しています。

　「言い訳しないでミスを受け止めて」と傍聴を続けてきた遺族。女性の父は肩を落とし、ハンカチで何度か目元をぬぐった。女性の夫は鋭い視線を前方に向けた。

　こういうかたちで報道がおこなわれると、あたかも今回の裁判の焦点が「医師vs患者」のように聞こえてしまいますが、実際にはそうではありません。

　我々医師が今回の事故に違和感を覚えるのは、患者側が医師や病院を訴えたのではなく、悪意のない医師が「逮捕」されたからです。つまり、この事故が刑事事件になっているところに疑問を感じるのです。それも「書類送検」ではなく「逮捕」なのです。さらに、この医師を逮捕した刑事が福島県警で表彰されたとの”噂”もあり、ますます医療従事者からみれば不可解な出来事にうつるのです。

　刑事事件というのは、原告は患者側ではなく検察です。もしも、今回の裁判が民事によるもので、原告が患者側で示談金の有無、あるいは金額が争点になるというのなら、まだ理解しやすいのですが、我々医療者からみると「なんで警察や検察が･･･」という気持ちになるのです。

　今回の事件で検察（＝原告）が争点にしているのは、「異状死届出義務違反」と「業務上過失致死」です。

　「異状死届出義務違反」は、以前にも述べましたが、「異状死」の定義自体が曖昧ではっきりとしたものはありません。もしも、今回亡くなられた女性が「異状死」なら、「まったく予見できなかった突然の死」であるわけで、それならば「出血多量で危険な状態になることがあらかじめ分かっていたのにもかかわらず、執刀医が漠然と胎盤をはがして大量出血の事態を招いた」という検察の主張に矛盾するのではないでしょうか。「異状死届出義務違反」では「予見できなかった死」としておきながら、「業務上過失致死」では「予見できたはず」としていますから、この２つの違反行為を同時に主張している検察は私には奇異に見えます。

　実際の裁判では、「異状死届出義務違反」については「死亡は避けられない結果で報告義務はない」とされたと報道されており、これは我々医療者にとっても納得がいくものではあります。では、「業務上過失致死」についてはどうでしょう。

　結果から言えば、

　妊婦の命を救えず死亡させてしまった。　→　手術の仕方に問題があった。なぜなら、手術の目的は妊婦の命を失くすことではないはずだから。　→　その病院で手術できないならあらかじめ高次病院に搬送すべきだった。　→　それをしていない執刀医は「過失」に問われる。

　ということになるかもしれません。しかし、これは結果をみて後から言えるわけであり、実際の医療現場はこのようにクリアカットな判断ができるわけではありません。例えば、現在では多くの疾患に「治療ガイドライン」というものがあり、医師はそのガイドラインに従って治療をおこなう、ということになっていますが、実際には、すべての症例をガイドラインに当てはめてうまくいくわけではありません。ある程度は、（疾患によってはかなりの領域が）、ガイドラインは参考にならず、医師の裁量で治療をしていくことになるのです。

　ですから、医療の現場を知っている者からすれば、実際の現場にいなかった上に、後から理屈をつなぎ合わせて「過失」と責め立てる検察には同意できない、のです。今回の裁判で医師の行為は「過失」ではないとされたことは、我々医療者にとってほっとする判決でした。

　では、遺族の立場からはどうでしょうか。遺族の立場にたてば、元気だったひとりの女性が突然亡くなったわけですからやりきれない気持ちになられると思います。手術に問題はなかったのかを検証したいという気持ちになられるのは当然でしょう。執刀医の充分な説明があって然るべきですし、ひとりの女性が手術で亡くなったのは事実なわけですから「謝罪」があるべきとも言えます。（この点については、被告医師は、記者会見で、「最悪の結果になり、（女性には）申し訳なく思っています」と述べています。（報道は8月20日の共同通信））

　また、お金で解決するような問題ではありませんが、示談金の話にもなると思われます。（この点は、医師は医療事故の保険に入っていますから、通常は保険会社が中心になって遺族または遺族の代理人が話し合いをおこなうことになります）　報道をみる限り、遺族に対する示談金の話があるのかどうかは分かりませんが、いずれこのような話し合いがもたれるものと思われます。

　ところで、現在「医療安全調査委員会」というものを設立しようという動きがあります。医療事故が起こったときには、いきなり警察が医師を「逮捕」したり、検察が「起訴」したりするのではなく、専門家から構成される医療安全調査委員会が専門的な観点から協議をおこなうことになるというものです。そして、この委員会の必要性が検討されだしたのは、今回の福島県の医療事故がきっかけだと言われています。

　私の知る限り、ほとんどの医師がこの医療安全調査委員会の発足に賛成しています。いくら注意を重ねても事故を100%防ぐことはできません。医療事故がおこったときに、専門的な見地から公正に状況を審査する第三者は必要なのです。

　医療事故はあってはならないことだということは、我々医療従事者は充分承知しています。しかしながら、医療行為は人間がおこなう行為である以上、いくら注意をしても完全には防ぎきれないのです。「事故は起こりうるものです」と開きなおるつもりはありませんが、「医療の限界」があるということを患者さんにも知っていただきたいと思います･･･。

参考：
メディカルエッセイ第36回「医師の努力がむくわれないとき」

前回は、舛添大臣が6月17日に発表した「勤務医倍増」について述べ、さらに開業医も勤務時間が長すぎるために、勤務医だけでなく開業医も倍増させる必要があるのではないか、という話をしました。

　医師数を倍にすれば、それに伴う人件費の増加をどうするのか、という問題が出てきます。今回は「医師の人件費」について考えてみたいと思います。

　私は、拙書『偏差値40からの医学部再受験』で、「医師数を倍にするかわりに医師の収入を半分にすればいい」という自説を述べました。

　まず、年収半減に医師たちが同意するか、という問題があります。「年収半減」などと聞くと「とんでもない！」ということになりますが、同時に「勤務時間も半分」となればどうでしょう。おそらく研修医を除く勤務医の平均年収は、当直代を入れれば１千万円を越えると思われます。例えば、年収1,200万円、週あたりの勤務時間が90時間の勤務医がいたとして、年収600万円となる代わりに勤務時間が週45時間となれば、そう悪い話ではないのではないでしょうか。さらに、１週間の夏休みと労働基準法が定める有給休暇が取得できるようになるとすればどうでしょう。かなり魅力的な労働条件ではないでしょうか。

　では開業医の場合はどうでしょう。この場合、少し計算が複雑になるのですが、その理由は主に２つあります。ひとつは「借入金」という問題です。通常クリニックを開業するときには銀行などから借り入れをおこないます。ですから、開業医の収入を考えるときには借入金の返済の分を考慮しなくてはなりません。

　もうひとつ計算が複雑になる理由は、通常開業医は会計的には「個人事業主」になるということです。一方で、勤務医は「従業員」であり、会計的には「給与所得者」です。「給与所得者」（＝勤務医）は、「給与所得控除」というものがあり税金が大幅に安くなります。

　世間では、「開業医は勤務医よりも高収入である」と思われているようですが、「借入金」と「給与所得控除を受けられない」という2つの点を考えると実際にはそうでもありません。

　例えば、ある開業医の年収を２千万円とすると（実際には２千万円もないことの方が多いのですが･･･）、給与所得控除が受けられないため、税金（所得税＋住民税）で約半分が持っていかれます。ここから借入金の返済をおこなうわけですが、例えば４千万円の借入金があったとすると、おそらく年の返済額は500万円程度になると思われます。（参考までに、借入金の利子は経費とみなされますが、元本は経費にはならず控除されません。消費税と事業税は経費の扱いとなります）

　すると、２千万円の収入から１千万円の税金をひかれ、借入金の返済で500万円が消えますから、実際の手取りは約500万円ということになります。「手取り500万円」というと決して悪くはないのですが、世間の考えている開業医の年収からは差があるのではないでしょうか。

　すてらめいとクリニックも、この試算に近からず遠からずといったところなのですが、受診したことのある患者さんはこれを意外に思われるかもしれません。なぜなら、いつも混雑していて予約がなければ長時間待たされることが少なくないからです。これだけ待たされるんだからここのクリニックは儲かっているに違いない、と思われる人もいるでしょう。

　少し話がそれますが、すてらめいとクリニックがなぜそれほど儲かるクリニックでないかというと、それは患者さんひとりあたりの診察時間が長いからです。一日の患者数がだいたい50人から70人くらいですが、これでも予約がなければ２～３時間待ちなんてことも珍しくありません。（ですから、みなさん、できるだけ予約を入れてくださいね）

　1日の患者数が100人を越えるクリニックも多く、先日点滴で死亡事故を起こした三重県のクリニックでは、医師ひとりで1日300人を診ていたといいますから、すてらめいとクリニックとは診察の仕方が全然違うのでしょう。ちなみに、私が大学の総合診療科で外来をしていた頃は、3時間で10人前後の患者さんを診察していました。これくらいが最も適していると私は考えています。（それでは経営が成り立ちませんが･･･）

　さて、話を戻すと、すてらめいとクリニックを受診される患者さんの側からすれば、医師を増やすなどして待ち時間を減らしてほしい、という気持ちになられると思います。けれども、クリニックに医師を増やすというのはそう簡単にできることではありません。

　その理由のひとつは、前回述べたように「どんな疾患にも対応できる医師」は簡単には見つからないことですが、もうひとつの理由は、医師を雇うと「経営的に成り立たない」のです。外来を担当する医師を雇おうと思えば、時給８千円から１万円くらいの人件費が必要になります。もちろん人件費は経費として計上できますが、借入金が残っている段階で高い人件費を支払うには経営上のリスクが発生します。

　では、借入金がなければ、つまり無借金経営であればどうなるかですが、この場合は、開業医の年収はかなり高額であると言えるでしょう。２千万円のうち半分をもっていかれたとしても１千万円が残ります。これをまるまる自分の収入にできるわけですから充分すぎる年収となります。さらに、借入金がなければ、高い人件費を払って医師を雇うことのリスクも軽減できます。

　さて、開業医が別の医師１人を雇い、自らは、勤務時間半分・年収半分になったとします。その場合、額面上の年収は半分の１千万円になりますが、実際の手取りは半分にはなりません。なぜなら、税金は累進課税になっていますから、１千万円の年収では半分も税金に取られないからです。（おそらく手取りは600万円くらいになると思われます）

　さらに手取りを増やす方法があります。それはクリニックを医療法人にするという方法です。そうすれば、院長自らが「給与所得者」となりますから、「給与所得控除」が受けられるようになります。（１千万円の年収の場合、これで手取りはおそらく700万円くらいになると思われます）

　長々と説明してきましたが、私が思うのは、「借入金のないクリニックであれば、勤務医の試算と同じように、年収半分・勤務時間半分という勤務が可能になるかもしれない」、ということです。

　借入金なしでクリニックを開業するのは、よほどの資産がない限りはむつかしいと思われます。では、上に試算したような「勤務時間半分・年収半分」というのは無理かというと、私が提唱する方法を採用すれば実現することが可能です。

　それは、以前にもこのコーナーで何度か触れたことがありますが、「開業医を含めて医師をすべて公務員にする」という方法です。開業医の場合は、その医師が物件を探してきて行政に申請すると、行政が内装や器械の購入に伴う初期費用を負担してくれるというようにするのです。そして、医師はあらかじめ決められた給与を行政からもらいます。一般の企業は営利を追求しなければなりませんから、こんなことをすると従業員の士気が下がるでしょうが（社会主義の衰退を思い出せば自明です）、営利を追求すべきでない医療機関であればこの方法が最も適切ではないかと私は考えています。

　今のところ、舛添大臣は勤務医倍増と言っているだけで開業医を増やすことには言及していませんが、いずれ真剣に検討してもらいたいものです。

　診察の待ち時間が長いのは何も大病院に限ったことではないのですから･･･

2008年6月17日、福田康夫首相と舛添要一厚生労働相が首相官邸で会談し、医師の増員を検討していく方針で一致したことを各マスコミが大きく取り上げました。

　実際に医師の増員（＝医学部定員の増加）がおこなわれるようになるかどうかは別にして、首相と厚生労働相が一致して「医師増員を検討」としたことには大きな意味があります。

　それは、1997年の閣議決定では、「医師数抑制のため大学医学部の定員削減」が盛り込まれていたからです。今回の厚生労働相の見解は、この1997年の決定を根本からくつがえすことになります。

　私が医学部に入学したのは1996年ですが、この1997年の行政の見解が発表されたこともあり、この頃には「医師数を抑制しなければならない」という空気が医療界に芽生えていたように思います。

　しかし、私は医学部５回生の臨床実習の頃には、「医師数抑制なんてとんでもない。医師はもっと増やさなければならない」と感じるようになっていました。なぜそう感じるようになったかと言うと、単純に「患者さんの病院での待ち時間が長すぎる」からです。長時間待たされたあげくに診察は数分間などということが日常化しており、一方では、医師は外来と病棟の業務をかかえ、研究発表の準備をおこない、その上大量の勉強をしなければならないのです。緊急手術や入院患者さんの急変で夜中に病院から呼び出されることもあります。

　私には、そんな日本の医療事情が異常に思えてなりませんでした。一方で、医師の給与は高すぎるという世論があったために、それならば「医師数を倍にして給料を半分にすればいいのでは」という自説を持つようになり、これは拙書『偏差値40からの医学部再受験』にも書いたとおりです。

　給与を半分にすべきかどうかは後で述べるとして、まずは医師数を倍にすべきかどうかを検討していきたいと思います。

　舛添大臣は、今回の発表で、「週80から90時間の医師の勤務を普通の労働時間に戻すだけで、勤務医は倍必要だ」とコメントしています。政府は従来、「小児科医や産婦人科医など一部の医師が少ないのと僻地の医師が足りないなどの”偏在”が問題であって、医師数総数は不足しているわけではない」との立場にいましたから、今回の舛添大臣のコメントはそれを否定することになります。
　
　この舛添大臣の意見に反対する声もあるようですが、常識的に考えても「週80から90時間の勤務時間」は異常ではないでしょうか。もちろん、日本のビジネスパーソンのなかにはもっと長い時間勤務している人が大勢いることは私も知っています。しかしながら、医師はこの勤務時間以外にも研究発表の準備や日々の勉強もしなければならないのです。（一般企業で働くビジネスパーソンも勉強しなければならないことは同じかもしれませんが･･･）

　今回の舛添大臣の発表では述べられていませんが、実は開業医の勤務時間も相当長いのが現実です。

　例えば私の１週間を振り返ってみると、月・火・水・金・土は遅くとも午前９時から業務が始まり（診察時間は10時から）、診察が終わるのは早くて午後８時半、遅ければ10時頃になります。しかし、診察が終わったからといって帰れるわけではありません。その日に撮影したレントゲンや血液検査の見直し、その日に撮影した症例写真の整理、カルテ記載（診察中は必要最低限のことしか記載しないため診察終了後に不足している部分を追加で記入していきます）などをおこないます。さらに仕事に関連したメールや手紙のチェック、経理やその他の業務もあり、これらがすべて終了する頃には日付が変わっていることも珍しくありません。

　木・日・祝は、クリニックは休診ですが、医師会や大学関連の仕事、他院での勤務もありますから、実質休日はゼロです。１週間の勤務時間は、多いときは90時間を越えます。もちろん、勉強は勤務時間以外にしなければなりません。

　それで、私がその勤務時間に満足しているかというと、もっと働いている医師をたくさん知っていますからあまり自分勝手なことは言えませんが、本音を言えばもう少し勤務時間を減らしたいという気持ちがあります。

　すてらめいとクリニックは一応２診制で診察できるように（医師２人で診察できるように）設計してありますし、もしも可能であれば、例えば私は午後の診察（午後４時から８時）だけをおこない、午前の診察（午前10時から午後２時）は他の医師に代わってもらいたいと思うこともあります。

　そのため、実はすてらめいとクリニックでは、オープンしたときから医師を派遣する会社に医師の紹介を頼んでいます。しかしながら、すてらめいとクリニックで働いてくれる医師はまだ見つかっていませんし、当分の間見つかりそうにありません。

　その理由のひとつは、すてらめいとクリニックの医療コンセプトに合致した医師がなかなか見つからないというものです。私は、医師になった頃から「どんな疾患にも対応できる医師」を目指していました。ですから、二年間の研修期間ではできるだけ多くの疾患の勉強をすることに努めましたし、その後は大学の「総合診療センター」という医局に籍を置いて総合診療の習得につとめ、さらに大学に集まる患者さんだけでは不充分と考えたために、合計６箇所のクリニックに（もちろん無給で）勉強に行っていました。

　私の目標である「どんな疾患にも対応できる医師」にはまだまだ程遠く、これからも多くの勉強をしなければならないことは自負していますが、それでも「とりあえず初期の診察をおこない、自分で診られない疾患や症状に対しては然るべき医療機関や医師を紹介する」という方針の医療はできるようになったと考えたために開業する道を選んだのです。

　けれども、私のような考えを持っている医師はそれほど多くありません。実際、ほとんどの医師はいわゆる「専門医」を目指しています。それに、私がたどってきた道は後輩医師に自信をもってすすめられるものではないという問題もあります。なぜなら、私がおこなったように、「大学での仕事は週に１～２度にして、あとは無給で勉強に行く」といった方法では身分が不安定ですし、経済的にも大変です。

　では、なぜ私がそのような社会的にも経済的にも不安定な立場をあえて選択したかというと、既存の医師教育システムでは私のニーズに合致するものがないからです。

　今回、舛添大臣が発表した対策のなかに「総合的な診療能力を持つ医師の育成 」というものがあります。私は個人的には、この対策を早急に実現化してもらいたいと考えています。もしも、総合的な診療能力を持つ医師の育成システムが充実化すれば、「専門医」ではなく、私が実践している（つもりの）「どんな疾患にも対応できる医師」を目指す若い医師が増えるかもしれないからです。

　そうすれば、私の勤務時間を減らすことができるようになるかもしれません。（なんだか自分勝手な意見になってしまいました･･･）

　さて、勤務医を倍増させるには、（あるいは開業医やクリニックで働く医師を倍増させるには）、医師の人件費の問題がでてきます。次回はそのあたりを考えてみたいと思います。