ブログ

　「パッチ・アダムス」という映画をご存知でしょうか。ロビン・ウイリアムズが主演をつとめた1998年の米国の映画です。

　パッチ・アダムスは実在の医師で、またプロの道化師（ピエロ）でもあります。臨床の現場にユーモアを取り入れ、現在も医師として、社会活動家として活躍しています。

　パッチ・アダムスが有名になって以降、病院に道化師が出向いて患者さん（主に子供）を笑わせて病気の回復をはかる治療が次第に普及するようになってきました。臨床道化師はオランダで始まり、欧米各国、そして日本でも一部の病院が取り入れています。

　この度、イタリア政府は国家としてこの治療法の有効性を認め、普及のために200万ユーロ（約２億５千万円）を支出することを決めました。（報道は1月5日の共同通信）

　イタリアでもすでにローマなどの一部の病院で臨床道化師が活躍していますが、イタリア政府は、今後希望する病院に補助金を出すことによって全国的な普及を目指すようです。また、ボランティアが臨床道化師になるためのトレーニング費用も補助するとのことです。

**************

　病気に対する不安や恐怖を道化師のパフォーマンスで和らげることが期待できる治療といえるでしょう。「パッチ・アダムス」は、私は医学生の頃にみて感銘を受けた記憶があります。

　道化師に限らず、心をリラックスさせる試みはどんどん医療に取り入れるべきだと私は考えています。

（谷口恭）

　2007年度にうつ病などの心の病で休職した公立学校（小中高）の教員は、2006年度より320人増加し、過去最悪の4,995人にのぼることが文部科学省により1月5日に発表されました。（報道は1月7日の読売新聞）

　調査は小中高の教員91万6千人余りを対象におこなわれました。2007年度中に病気で休職したのが、全教員の0.88％に相当する8,069人で、このうち心の病が原因だったのは4,995人で、病気休職者の６割を占めます。心の病の教員は、調査項目に加わった1979年度は664人でしたが、ここ２年間は伸び率が鈍化しているとはいえ、1994年度以降は毎年数百人単位で増加しています。

　こうした傾向について、文科省は、①部活動の指導や報告書の作成に追われて多忙、②教員の立場が昔ほど強くなくなった、③同僚との人間関係の希薄さ、などが原因と分析しています。

　同省によりますと、心の病を訴える教員の割合は一般企業の2.5倍だそうです。

************

　参考までに、わいせつ行為や飲酒運転などで懲戒処分となった教員は12,887人ですが、北海道で2007年１月に起きた時限ストによる処分者11,899人が含まれていますので、これを除くと988人と、７年ぶりに1,000人を下回ったことになります。わいせつ行為で懲戒処分などを受けた教員は164人で前年度より26人減っていますが、教え子や卒業生の被害者が45%を占めるそうです。

　心の病とわいせつ行為を同じように考えてはいけませんが、これらの数字をみていると現在の教育の現場が相当疲弊しているように思えます。教育者は心の病に対する知識をある程度持っているでしょうが、その知識がかえって受診を遅くしているのかもしれません。

（谷口恭）

　中国では薬の副作用で年間約20万人が死亡し、その４割は抗生物質が原因である･･･

　このような発表が中国現地新聞に1月12日におこなわれ話題を呼んでいます。（報道は1月13日の共同通信）

　報道によりますと、中国では抗生物質の乱用で毎年約８万人が死亡し、約800億元（約11兆500億円）の医療費が浪費されていることが指摘されています。抗生物質のなかには、海外では安全性に問題があることから使用禁止となっているのにもかかわらず、中国内では広く使用されているものもあるようです。

　抗生物質乱用の理由について、医療水準の低さや投薬による利益獲得があると報道では伝えられています。

************

　抗生物質の使用については、日本の消費についても以前から問題視されています。例えば、抗生物質の世界の消費量の約４分の１が日本で使われていると言われています。また、抗インフルエンザ薬のタミフルの70%は日本で消費されているそうです。

　これに対し、他の先進国では、抗生物質の使用は必要最低限に限られ、例えばオランダでは抗生物質は原則として保険適用がなされずに自費の扱いとなるそうです。

　今のところ、今回のニュースのように日本で抗生物質の乱用で大勢が死亡、というようなことはないと思われますが、抗生物質の使用にはもっと慎重になるべきでしょう。

（谷口恭）

　ガン患者はガンでない人に比べて、死後の世界や生まれ変わりなどを信じない傾向にある･･･

　これは、東京大学が2008年におこなった大規模調査の結果です。（報道は1月14日の毎日新聞）

　調査は、ガン患者の死生観を知るために東京大学の研究チームが、2008年1月から1年間かけて実施しています。東大病院放射線科に受診したことのある患者310人と、同病院の医師109人、看護師366人、さらに無作為抽出した一般の東京都民353人の合計1,138人が調査に協力しています。ガン患者は、75%が治療済みで、治療中の人は20%でした。

　「死後の世界がある」と考える人の割合は、ガンでない人が34.6%なのに対して、ガン患者は27.9%、「生まれ変わりがある」と考える人は、ガンでない人29.6%に対して、ガン患者20.9％で、いずれもガン患者が低い傾向にあります。

　一方で、「生きる目的や使命感を持つ」割合は患者の方がガンでない人より高く、「自分の死をよく考える」という人も患者に多いという特徴があるようです。

　この調査ではもうひとつ、興味深い結果がでています。

　「望ましい死」に関して、ガン患者の多くが健康な時と同様の生活を理想とし、「（死ぬまで）身の回りのことが自分でできる」(93%)、「意識がはっきりしている」(98%)などを望んでいます。一方、医療関係者はこれらについての期待がそれぞれ30～40ポイント低い結果となっています。「最期まで病気とたたかうこと」を望む患者は８割に達していますが、医師は２割にとどまっています。

　研究班は、「ガン患者は死と正面から向き合っているようだ。望ましい死に対する認識の差は、医師らが終末期の現実や治療の限界を知っているのに対し、患者は死の経験がないため生じるのだろう。生きている時間を大切に過ごしたいという患者の思いに応える医療が必要だ」とコメントしています。

***********

　終末期の希望について、ガンの患者さんと医療従事者で大きな差異があるのは、おそらく多くの医療従事者が、「あのガン末期の痛みと戦ってもそれほど長く生きられないのなら、少々意識がぼーっとしても痛みを取り除く治療をしてほしい」と思うからでしょう。

　この研究で私が気になったのは、ガンになったから死を現実のものととらえ死後の世界や生まれ変わりを信じなくなるのか、もともと死後の世界や生まれ変わりを信じない人がガンになりやすいのか、ということです。

（谷口恭）

　インフルエンザの特効薬「タミフル」が効かないインフルエンザが急増しているようです。

　厚生労働省の1月16日の発表によりますと、今冬に流行しているＡソ連型のインフルエンザの97%がタミフル耐性です。（報道は1月17日の日本経済新聞）

　人がかかるインフルエンザは主に３つあります。「Ａ香港型」「Ａソ連型」「Ｂ型」の３種です。国立感染症研究所の集計によりますと、今冬は1月15日までに検出された671件のインフルエンザのうち、Ａ香港型が45%で最多、Ａソ連型は36%、Ｂ型は19%です。

　タミフル耐性のＡソ連型は、昨冬に欧州で出現し、すでに米国やアフリカなど各地で高頻度に検出されています。日本でも昨冬に検出されていますが、耐性の割合は全体の2.6%にとどまっていました。

　尚、Ａ香港型とＢ型は現時点ではタミフル耐性は見つかっていません。

*****************

　日常診療の現場では、インフルエンザのＡ型とＢ型はその場で鑑別できますが、Ａ型が香港型かソ連型かは分かりません。ただ、一般にＡ香港型の方が重症化するため、症状が強いケースではタミフルが有効である可能性が高いと言えます。

　Ａソ連型に対しては、タミフルが無効でも、インフルエンザのもうひとつの特効薬である「リレンザ」に対する耐性はみつかっていませんから、Ａ型で症状がそれほど強くないケースではリレンザの使用が適しているといえるでしょう。

（谷口恭）

　後発医薬品（ジェネリック薬品）という言葉はかなり普及してきているように思われますが、もう一度確認しておくと、新薬（先発品）と有効成分が同じで安価な薬のことです。薬にもよりますが、安いものであれば先発品の５分の１以下のものもあります。

　厚生労働省は1月20日までに、患者が病院窓口や薬局で提示して後発医薬品の処方を希望できる「お願いカード」を、中小企業の従業員らが対象の協会けんぽや後期高齢者医療制度の加入者に配布する方針を決めました。（報道は1月21日の共同通信）

　厚労省は、2009年度予算案に後発薬使用推進費を前年度比４倍増の約9億2000万円を盛り込み、このうち、約6億1000万円をカード配布する費用の補助に充てるそうです。さらに、市町村が運営する国民健康保険がカードを配布する場合は別途補助する方針です。

　現在の後発医薬品の普及率は17％（2006年度、数量ベース）にとどまっており、12年度までに30％以上に引き上げる国の目標達成には厳しい状況にあります。2008年度の診療報酬改定で処方せんの様式が変わり、医師が後発医薬品への変更を認めない場合だけ「変更不可」欄にチェックするようになりましたが、後発医薬品の処方はあまり進んでいないのが現状です。

**********

　カードを配布する費用に果たして6億1千万円も必要なのでしょうか。こんなお金をかけなくても、医療機関や薬局が自主的に後発医薬品を患者さんにすすめればいいだけの話ではないでしょうか。

　ところで、後発医薬品が普及しない理由のひとつに、我々医師が「本当に後発医薬品は先発品と同様の効果があるのか。そして、副作用の心配はないのか」と感じていることが挙げられます。実際、きちんとしたデータはないものの、日頃の経験として「先発品とまったく同じとは思えない」後発医薬品があります。（太融寺町谷口医院では、効果に疑問のある後発医薬品は処方していません）

　カード配布に6億1千万円もの費用を使う余裕があるなら、後発医薬品が先発品に比べて有効性や副作用の観点からの問題はないのかを検証するために予算を計上してもらいたいと私は感じています。

（谷口恭）

　AED（自動体外式除細動器）が随分普及してきています。空港、コンサート会場、フィットネスクラブなどには必ずといっていいほど置かれているように思われます。太融寺町谷口医院にも昨年（2008年）の秋からAEDを設置しています。

　2007年、一般市民がAEDを使って救命措置をおこなった心肺停止の人の１ヶ月後の生存率が42.5%にものぼることが、総務省消防庁の調査でわかりました。（報道は1月23日の毎日新聞）

　42.5%という数字がピンとこない方もおられると思いますが、救急の現場を経験したことのある医療者なら、この数字の高さに驚かされます。少し前までは、一般市民がAEDを使用することはなく、心肺停止になると救急車が到着して初めて救命措置が開始されたわけですが、その頃の救命率とは比べ物にならないほどです。

　調査結果を詳しくみてみると、2007年に市民の目の前で心肺停止状態となりAEDの措置を受けた287人のうち、１ヵ月後も生存していたのは122人（42.5%)で、うち102人(35.5%)は日常生活をほぼ支障なく送れるまで回復しています。一方、AED措置を受けなかった人の１ヶ月後生存率は9.7%にとどまるそうです。

　消防庁は、「一般市民の迅速な救命手当てが非常に重要だと明らかになった」と分析しています。

*************

　救急の現場にいると、心肺停止の状態から心拍が再開したとしてもそのまま意識が戻らないことをよく経験します。それだけに、１ヵ月後の生存率42.%という数字以上に、35.5％が日常生活を支障なく送れているということに驚きます。

　AEDは数を増やすだけではあまり効果がありません。AEDの使い方だけでなく一次救命処置をより多くの方がおこなえるようになれば、もっともっと救命率が上がるのは間違いありません。

（谷口恭）

参考：
医療ニュース　2007年2月20日「沿道配備のＡＥＤが心肺停止の２人を救う」
メディカルエッセィ2007年1月号「あなたはＡＥＤが使えますか」
しゃべるカラダ№９　「救命の主役は”大阪のおばちゃん”」
しゃべるカラダ№10　「心肺蘇生は愛と勇気とハイテンション！？」

　一昨年（2007年）あたりから東南アジアや南米でデング熱が急増しており、その状況はこのウェブサイトでも何度か紹介しています。

　2009年に入ってからマレーシアでもデング熱が急速に広がり、すでに前年同期２倍の８人が死亡しています。（報道は1月21日の共同通信）

　マレーシア保健省の1月20日の発表によりますと、1月4日から17日までの２週間でデング熱感染者が3,211人にのぼり、これは前年同期1,514人の２倍以上になります。死亡者も感染者も昨年の２倍ということになりますが、いずれも半数以上が首都クアラルンプールと、隣接するスランゴール州で報告されています。

　保健省は、今回の流行拡大の原因として、雨期が長く続いて住居の周囲に水溜りができるなど不衛生な状態となり、感染源である蚊が大量に発生したことを挙げ、国民に対して家の周りから植木鉢や空き缶などを除去するなどの予防措置を取るよう呼び掛けています。

**************

　デング熱には特効薬もワクチンもありません。感染しても多くは数日間の発熱や倦怠感のみで終わりますが、なかには「デング出血熱」に移行するケースもあり、こうなると命にかかわる状態になることもあります。そして、デング熱は地球温暖化と共に北上しており、アジアで言えば現在台湾でも流行の兆しをみせています。

　薬もワクチンもないなら、最重要なのは予防です。長袖のシャツ、虫除けスプレー（クリーム）などは一般の旅行の際にも必要だと考えるべきでしょう。

参考：はやりの病気第60回「虫刺されにご用心」

　抗生物質を処方された患者の４割が途中で治ったと思い込んで服用をやめた経験がある･･･

　ファイザー製薬の調査によりこのようなことが明らかとなりました。（報道は1月26日の毎日新聞）

　同社は、昨年（2008年）10月にインターネットで各都道府県の男女100人ずつ合計9,400人に調査しました。その結果、40%に抗生物質の服用中止の経験があり、そのうち８割以上の人は「症状が改善された」と自己判断していたそうです。

　薬が余ったとき、中止の経験がある人の42%が、「保存しておき、同じ症状が出た時に再度使う」と答えています。「中断すると、その後は薬の効きが悪くなる可能性がある」ことを知っていたのはわずか48%という結果もでています。

****************

　その感染症にもよりますが、抗生物質を中途半端に飲めば、生き残った病原菌に対してはその抗生物質が効かなくなる可能性があります。（これを「耐性化」と呼びます）

　薬を薬局で買うよりも医療機関で処方される方が有益なのは、適切な薬を処方されることだけではなく、適切な量を処方してもらえるからです。つまり、同じ感染症であっても、医師の判断でその時に応じた必要な期間の抗生物質が処方されるのです。（ただし、その処方が必ずしも正しいとは限りませんが･･･）

　薬を自己判断で中止するのは、抗生物質に限らず危険なことだということはもっと認識されるべきでしょう。

（谷口恭）

　インフルエンザ治療薬の代表がタミフルとリレンザです。タミフルについては2004年あたりから10代の少年少女が服用したときに異常行動が生じる可能性が指摘されており、現時点でも、異常行動とタミフルには関係がないという調査がある一方で、因果関係を否定できないとする関係者もいて結論がでていません。

　リレンザについては、タミフルほど報告はありませんが、2000年12月の販売開始から2008年3月までに異常行動の報告が57例あります。ただし、飛び降り例はありませんでした。

　ところが1月27日、リレンザを使用した長野県の17歳男子高校生が自宅５階のベランダから転落死して因果関係が懸念されています。厚生労働省は29日、医療機関に使用上の注意を求める通知を販売元などに出しています。（報道は1月30日の毎日新聞）

**********

　先日お伝えしましたように、今年流行しているＡソ連型はタミフルが効かないことが多くリレンザの処方が増えています。私自身は、リレンザは消化器症状などの副作用もなく、大変使いやすい薬という印象を持っていますが、今後未成年への処方には留意したいと思います。具体的には、未成年が使用する場合、保護者がひとりにしないようにする必要があるでしょう。

（谷口恭）

参考：医療ニュース　
2009年1月17日「タミフル耐性のインフルエンザが急増！」
2008年8月8日「厚労省のタミフル異常行動調査で解析ミス」
2008年8月4日「波紋を呼んでいるタミフル調査結果」
2008年7月14日「タミフルは異常行動に関係なし」
2007年3月23日「タミフルの10代への処方が中止に」
2007年3月3日「柳沢厚労大臣が「転落死とタミフルは関係なし」と発表」
2007年2月28日「またもやタミフル服用後に転落死」
2007年2月20日「14歳少女の転落死はタミフルが原因か」