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国立感染症研究所が12月28日にまとめた全国約3000の小児科の定点調査結果によりますと、ノロウイルスなどによる感染性胃腸炎の患者報告数は、12月11日からの1週間で6万8950人に上り、1施設当たり22.8人と、1981年の調査開始以来過去最多だった前週（22.2人）をさらに上回っています。ただ、同研究所は、感染性胃腸炎の流行は「ピークを迎えつつある」とみています。

　私自身も、今シーズンは感染性胃腸炎が例年に比べて多いなという印象があります。

　よく患者さんに聞かれるのは、「この胃腸炎はノロウイルスによるものですか」というものです。患者さんによっては、「ノロウイルスの検査をしてほしい」、との希望をもたれていますが、現在のところ、ノロウイルスの検査は保険適用がなく、自費診療でおこなうと１万円以上もするため、私は原則として検査をすすめていません。

　ノロウイルスの感染性胃腸炎は、たしかに死亡例も出ており危険な印象がありますが、健常人であれば、それほど重症化することはなく、大半は外来の点滴か、入院が必要となったとしても２～３日で元気になります。

　また、ウイルス感染ですから、抗生物質は効果がありません。点滴のなかに入れるのは、せいぜい胃薬か吐き気止め程度で、点滴の主目的は水分補給です。

　医学の教科書には「ノロウイルスはカキによるものが多い」と書かれていますが、実際はカキで感染した人よりも、感染している人の近くにいる人が感染していくケースの方が圧倒的に多いといえます。

　ノロウイルスに限らず、感染性胃腸炎や風邪にもっとも効果があるのは、”うがい”と”手洗い”であることを再認識することが大切です。

大阪府立公衆衛生研究所が、世界で初めて鳥インフルエンザの検査キットの開発に成功しました。鳥インフルエンザを検出するには、特殊な遺伝子診断をおこなう必要があり、これまでは特別な機関でのみ実施され、結果が出るまでに2日ほどかかっていました。

　今回、同研究所によって開発された迅速診断キットは、わずか10分で結果が得られるようです。まだ一般の病院やクリニックで使用される目途はたっていませんが、近いうちに市販される可能性もあり期待がもたれています。

ホワイトカラー・エグゼンプションという言葉がマスコミをにぎわせるようになりました。ホワイトカラー･エグゼンプションとは、ホワイトカラー労働者に対する労働時間規制を適用免除（exempt）することで、これが施行されると、事実上、雇用者は従業員に対して労働時間の制限なく働かせることが可能となります。

　ホワイトカラーは、その働き方に裁量性が高く、労働時間の長さと成果が必ずしも比例しない部分があるため、労働時間に対して賃金を支払うのではなく、成果に対して賃金を支払う仕組みが必要、というのがこの制度の趣旨です。

　たしかに、効率をあげずにダラダラと仕事をして残業時間を稼ぐ従業員に高額を支給するのはおかしいという考え方は筋が通っています。雇用者の立場からすれば、ダラダラと残業をおこなう従業員よりも、むしろ効率よく仕事をおこないテキパキと仕事をこなす従業員に高額を支払いたいと考えるでしょう。

　したがって、この制度を推進する者のなかには、この制度により労働時間が全体として減少すると考えている者もいます。しかしながら、成果主義を取り入れすぎることにより、一部の者は不当に長時間労働を強いられてそれが過労死につながるのではないかとみる向きもあります。
　　
　12月28日の共同通信によりますと、ホワイトカラー・エグゼンプションの導入を求める労働政策審議会分科会の報告書に対し、過労死の遺族らからは27日、「若い人の過労死も増える」との批判が相次いだそうです。

　過労死の遺族のひとりは次のようにコメントしています。

　「過労死は当時、中高年の問題だったが、最近は20代にも広がっている。（ホワイトカラー・エグゼンプションの導入により）過労死や自殺の増加を加速させるのではないか」

　労働政策審議会の報告書には、「自由度が高い」や「104日の休日取得」などの文言が並んでいます。これに対し、父親を過労死で亡くした遺族のひとりは、「働く人に優しい言葉にみえるが、父のことを思うと本当にそういう働き方があるのか疑問」と話しています。

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　医師の立場からこの制度をみたときに懸念するのは、残業や休日出勤をすべて「自由」とすることにより、自殺も含めた過労死が起こったときに、その原因を「仕事」や「会社」と特定することができにくくなるのではないかということです。

　過労死や自殺までいかなくても、過酷な労働のせいで、様々な身体症状や精神症状が出現している人は少なくありません。もしもあなたに思い当たることがあるなら、ひとりで悩まずに、気軽に医療機関に相談するようにしましょう。

12月28日の毎日新聞によりますと、札幌市地域衛生課は27日、市内の医療機関を受診した１歳女児と10代男性の計２人から、北海道では今冬初のＡ香港型インフルエンザウイルスを検出したと発表しました。全国では岐阜県に次いで２番目で、今年は全国的に発生が少ない冬になっています。

　私の所属するプライマリケア医のメーリングリストでも、東京と奈良でのインフルエンザの発生が各１名ずつ報告されています。

　昨シーズンの第１号は11月30日でしたから、今年の流行は例年に比べて遅いようです。

　しかしながら、インフルエンザが今年も流行するのはほぼ間違いないでしょうから、うがい・手洗いが重要であることには変わりありません。

　例年であれば、今からワクチン接種というのは遅すぎますが、今年はまだ間に合いそうです。おそらく今月の終わりにはある程度の流行を迎えているでしょうから、まだワクチンを接種していないという人は、遅くとも今月中旬までに接種するようにしましょう。

よろしくおねがいします

私は産業医や労働衛生コンサルタントとしての仕事もしていることもあって、従業員の健康管理を担当している人の相談に乗ることがしばしばあります。私が面談をするのはたいてい小さな企業で、健康管理を担当している人はほとんどが人事部か総務部の責任者です。

　従業員が数十人程度の企業であれば、全員の健康診断の結果を見せてもらい、注意点をアドバイスするようなこともあります。

　そこでよく思うのが、30～50代の労働者（特に男性）の肥満率が大変高い、ということです。企業によってはBMI（注１）が25以上のあきらかな肥満が過半数を超えているようなところもあります。担当者に話を聞くと「ここ数年で喫煙者は減ったが肥満は一向に減らない」と言われます。

　また、健診の結果を見せてもらっても、高脂血症や高血圧、糖尿病（またはその予備軍）、あるいはおそらく脂肪肝からきている肝機能障害を有している人が非常に多いという印象があります。

　現在の日本人（特に中年男性が多いが女性も少なくはない）の多くは、エネルギーを摂りすぎているのは自明のように思われます。

　ところが、です。この私の印象とは正反対に、「日本人は必要な栄養素（カロリー）を摂っていない。もっと肉を食べなければ健康になれない」という肉食推進派が（科学者の中にも）けっこういます。私が日々診察している患者さんのことや、企業の担当者との話の内容を考えると、「日本人は高カロリーのあぶらっこいものを控えるように」と言いたくなるわけで、私と肉食推進派では大きく意見が食い違うことになります。

　今回は、なぜこのように見解が異なるのか、の謎を解き、「肉は摂りすぎるべきでない」という結論を述べていきたいと思います。

　まず、肉食推進派がよく言うセリフに、「戦後、欧米の食文化が入ってきて肉を食べるようになったおかげで寿命が延びた」というものがあります。しかし、だから「肉をもっと食べろ」とするのは乱暴すぎます。

　たしかにある程度の肉は必要だと私自身も考えています。しかし、ほとんど肉など口にすることができなかった時代と肉が自由に食べることができるようになった時代の比較は極端すぎて無理があります。平均寿命が延びたのは肉によるタンパク質を摂れるようになったから、というのは事実ですが、それは「必要最低限の肉を摂れるようになったから」と考えるべきです。

　戦後平均寿命が延びたのは肉のおかげだけではありません。まず、食事以外の要因がかなり大きいのは間違いありません。つまり医療技術の進歩です。なかでも感染症の治療は飛躍的に向上しています。アジア・アフリカの発展途上国が今も平均寿命が短いのは、何も肉を食べていないからではなく、最大の要因は感染症の適切な治療と予防ができていないからに他なりません。

　食事の内容が変わったことで平均寿命が延びているのも事実ですが、これは肉のおかげだけではありません。肉が自由に食べられるようになったことも重要ですが、それ以上に重要なのは塩分摂取量が大きく減少したことです。戦後間もない頃の日本人の食塩摂取量は１日あたり20グラムに近かったと言われています。東北地方に限って言えば30グラム近かったのでは、と指摘されることもあります。現在は国際的にはまだまだ塩分過多ですが、それでも平成23年度の「国民健康・栄養調査」（注２）では10.4グラムまで減少しており、この減少が脳血管障害のリスク減少に関連があるのは明らかです。

　ですから肉食推進派のよく言う「戦後欧米型の食事が入ってきたから寿命が延びた」というのはあまりにも乱暴な理屈なのです。

　次に、肉食推進派がよく言う「現代の日本人はカロリー摂取が少なすぎる」という点をみていきたいと思います。平成23年度の「国民健康・栄養調査」によりますと、日本人の平均エネルギー摂取は1,840Kcalと、これを見ると大変少ないことがわかります。私が日々肥満者が多いと感じている40代の男性だけをとりあげてみても2,090Kcal、20代の女性でいえば1,595Kcalしか摂取していません。

　たしかにこの数字だけをみると、飢餓とは無縁の先進国だけで比べると、日本ほどエネルギーを摂っていない国民はいない、ということになります。しかし、この数字は本当に実態を反映しているでしょうか。

　入院したことがある人ならわかると思いますが、入院食というのは厳格にカロリーがコントロールされており、一番多いものでも2,000Kcal程度です。私は交通事故で１ヶ月近く入院していたことがありますが、一番多い2,000Kcalの食事を選択しても、全然足りませんでした。私には働き盛りの40代男性が、飲み会や接待でのアルコール摂取なども含めて１日2,090Kcalというのが信じられないのです。

　ここで具体的に何をどれくらい食べれば何Kcalくらいになるかを確認しておきましょう。厚労省の「肥満を防ぐ食事」のサイト（注３）によりますと、ハンバーガーセットが676Kcal、幕の内弁当が727Kcal、チャーハン755Kcal、春巻き358Kcal,ビール大ジョッキ320Kcalです。こんなに食べられないという人もいるでしょうが、このくらい毎日のように食べているという人もいるのではないでしょうか。これらの合計が2,836Kcalです。これにビールのおかわりをしたり、３時のおやつにドーナツ１つを食べたりすれば、3,000Kcalを超えます。

　私が厚労省の発表するエネルギー摂取量の数字を信じられない理由をもうひとつ挙げたいと思います。この数字が発表された平成23年度の「国民健康・栄養調査」では、肥満者の割合も報告されています。BMI25以上が肥満とされ算出されており、その肥満に相当するのが、男性の30.3％、女性の21.5％というのです。

　厚労省の調査にいちゃもんをつけるようですが、平均エネルギー摂取量が1,840Kcalで、女性の２割、男性の３割もが肥満、となるのはおかしくないでしょうか。つまり、カロリー摂取量が適切に算出されているのかどうか私には疑問に思えてならないのです。また、このカロリー摂取量が正しいとすれば、極端にエネルギーを摂っていない人（つまりやせている人）と摂りすぎている人の差が大きいということになり、これはこれで問題です。なぜなら、「やせ」は肥満と同様かそれ以上に健康上のリスクがあるからです。

　さて、肉食推進派が主張する別の意見を紹介したいと思います。それは、数年前から欧米でしばしば指摘される「少し肥満がある方が長生きする」という研究（注４）です。肉食推進派は「日本人はやせすぎだ。長生きするためにももっと肉を食べて体重を増やすべきだ」と言うときに、こういった研究結果を引き合いにだします。

　しかしこの見解を日本人に当てはめるのはあまりにも危険です。なぜなら、体質というか遺伝子が日本人（東洋人）と欧米人では異なるからです。つまり、欧米人は少々体重が増えても高血圧や高脂血症、糖尿病、あるいは肝機能障害を起こしにくく、日本人は簡単に起こしやすいのです。日本人のなかにも肥満があっても血圧や血液検査の数値に異常がない人がいるのは事実ですが、少しの肥満でもすぐに異常値を示す人がいるのもまた事実です。もちろん少しの異常値が出ただけで大騒ぎする必要はありませんが、「ちょっと太っている方が長生きする」というのを盲目的に信じるのはあまりにも危険です。

　今回の私の結論としては、「肉を食べ過ぎるのは危険であり、今一度自分の摂取しているカロリー摂取量を見直して肥満は防ぎましょう」というものですが、私は、菜食主義者でもなければ、厳格な食事療法をすすめているわけでもありません。むしろ肉は大好物です。

　次回は、肉を美味しく健康的に食べる方法についてお話したいと思います。

注１：BMIとはボディ・マス・インデックスの略で、体重（ｷﾛｸﾞﾗﾑ）を身長（ﾒｰﾄﾙ）の２乗で割った数字です。体重88ｷﾛｸﾞﾗﾑ、身長２ﾒｰﾄﾙの人なら、88÷2の2乗＝88÷4＝22となります。

注２：平成23年度の「国民健康・栄養調査」については下記URLを参照ください。
http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000002q1st-att/2r9852000002q1wo.pdf

注３：厚労省の「肥満を防ぐ食事」は下記URLを参照ください。　→　「現在は閲覧できません」
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/kenkou/seikatu/himan/meal.html　

注４：詳しくは下記医療ニュースを参照ください。
医療ニュース2012年8月27日「太っているだけなら早死にしない？」

  2013年4月23日、公正取引委員会は、埼玉県吉川市と松伏町を管轄する吉川松伏医師会（会員数約80人）に対して立ち入り検査を実施したそうです。

　インフルエンザ予防接種の料金でカルテルを結んでいた疑いがある、というのが立ち入り検査の理由であると報じられています。公正取引委員会は、2004年にも、三重県の四日市医師会がインフルエンザの予防接種の価格の下限を決めた、として排除勧告を出しています。

　公正取引委員会のこの立ち入り検査に対し、マスコミは一斉に医師会を非難しました。例えば、ある大手新聞紙は、「身近な予防接種にまつわる不正に市民からは憤りの声があがる」、としています。

　たしかに、決して安くはない予防接種の料金ですから、「カルテルで価格を不当に釣り上げられていた」などと言われると「憤りの声」は出てくるでしょう。しかし、「医師会＝悪者」という前提で取材をするからこのような＜声＞があがるのではないでしょうか。

　私自身はこのような報道に違和感を覚えます。

　そもそも予防接種をカルテルの対象にすることに対して疑問を拭えません。公正取引委員会の存在は市場社会になくてはならないものです。しかし、それは自由に価格を設定できるマーケットに限ってのことであり、医療に市場原理主義を持ち込むのは誤りです。

　もしも医療行為に公正取引委員会が入ってくるなら、保険診療が日本全国どこで受けても料金が同じ、という現状の制度に対しても「カルテルではないのか」という意見が出てくることになりかねません。

　予防接種は自由診療だからカルテルの対象に、保険診療は対象にならない、という意見もあるかもしれません。しかし、どこからどこまでが自由診療であるべき、というのは理論的に決められるわけではなく恣意的なものにすぎません。

　予防接種で言うならば、例えば、怪我をして土が傷口についたときや野良犬に噛まれたときなどに破傷風を防ぐために破傷風トキソイドという一種の予防接種をおこないますが、これは医師が必要とみなせば保険診療でおこなうことが可能です。

　一方、インフルエンザが流行りだしたからインフルエンザの予防接種をおこなう、というのは保険診療が認められず自費診療になる、というのが現状の制度です。

　いま例にだした破傷風とインフルエンザについて、よく考えてみると疑問が出てこないでしょうか。破傷風のように土が傷口に入ったり、野良犬に噛まれたりというのは、不可抗力であることも少なくないでしょうが、気をつけていれば防げる場合も多いと言えます。そして人から人への感染はありません。一方で、インフルエンザウイルスというのは感染力が強く、他人の咳やくしゃみでうつりますから繁華街や駅など人の多いところで簡単に感染します。そして感染すると今度は他人へ感染させる可能性がでてきます。
　
　ということは、破傷風よりもインフルエンザのような感染症こそ、できるだけ多くの人がワクチンを接種して地域全体で感染者を減らしましょう、という理論が成立するわけです。

　実際、インフルエンザワクチンというのは、感染することを防ぐというよりも、重症化を防ぐことと、他人への感染を防ぐことを目的としています。ここは誤解している人が多いので念を押したいと思います。インフルエンザウイルスのワクチンは確かに接種していても罹患することがあります。この点を強調して、さらに稀な副作用のことを持ち出してインフルエンザワクチンに反対する人がいますが、たいていはそういう人たちの主張は論点がずれています。

　インフルエンザワクチンは接種していても罹患することがありますし、また重症化を防ぐことも100%できるわけではありません。しかし重症化する可能性が減るのは事実であり、他人へ感染させる確率も下がるのです。つまり、インフルエンザワクチンというのは自分の身を守るためというよりもむしろ「他人への感染を予防する」ことが目的なのです。

　一方、破傷風ワクチンというのは、土が傷口に入るとか、野良犬に噛まれるとか特殊な環境で生じることですから、インフルエンザに比べると予防しやすいものです。さて、インフルエンザと破傷風、公的なお金を使って防ぐことを考えるべきなのはどちらでしょうか。もちろん人から人に感染するインフルエンザとなるわけですが、破傷風トキソイドは保険診療で、インフルエンザワクチンは自費診療で、というのが現状なのです。

　もちろん私は破傷風トキソイドを保険診療から外せ、と言っているわけではありません。その逆で、インフルエンザも公費で、可能であれば全額公費で（つまり市民負担はゼロで）すべきではないか、ということを主張したいわけです。実際、市町村にもよりますが、高齢者と乳幼児は公費負担のある自治体が多いのです。

　今のところ医療者も含めて、公正取引委員会が予防接種の料金を監視するのはおかしい、という意見を主張する人がいないのが私には不思議で仕方がないのですが、私には各医療機関で予防接種の料金が異なる方がよほど不自然に思えてなりません。実際、市民も混乱しています。「○○クリニックは水で薄めてインフルエンザワクチンを安くしているらしいですよ」、という言葉を私は患者さんから聞いたことがあります。

　マスコミは医師会を叩くのが大好きなようで、例えば下記はある大手新聞の記事の一部です。

　医療機関の中には、ワクチン接種を「来院経験がない人に営業する絶好の機会」と考え、接種料金を安く設定するケースもあるという。

　これを書いた人は医療のことをまったくといっていいほどわかっていません。そもそも医療機関に「営業」という概念はありませんし、医療機関としては「来院経験がない人にはあまりワクチンをうちたくない」と考えることが多いのです。特にインフルエンザのワクチンは、先に述べたように、接種しても感染しうること、重篤な副作用はほとんどないとはいえ接種部位の腫れや痛みが長引くことがあること、卵アレルギーのある人には充分な説明が必要なこと、もともと誤解の多いワクチンでありそのマインドコントロールを解くのに時間がかかること、などがありワクチン１本でも相当の時間を必要とします（注１）。

　お金の観点で言うなら、これだけ時間をかけて説明をおこない、副作用が生じたときの対処まで責任を持ち、徴収料金は３～４千円程度です。徴収料金から、ワクチンの仕入れコスト、注射器と注射針の仕入れ値、看護師の人件費、医師の人件費（問診は看護師でなく医師がしなければなりません）を差し引いた分が医療機関の利益になります。これが安くないという意見もあっていいと思いますが、一方で保険診療の初診代はそれだけで2,700円です。しかも診察代というのは医師の人件費以外のコストがかかりません。つまり、インフルエンザワクチンというのは経営的な観点からの利点は＜ほとんどないに等しい＞のです。それに、いったん安くしすぎると次の年から値上げします、というわけにもいきません。

　医療機関はサービス業ではありません（注２）。個人の病気を治療し予防につとめてもらうよう啓発するのが業務であり、また、公衆衛生に貢献する、つまり地域社会全体での疾病の罹患率を下げる、そしてそのためにワクチン接種をおこなう、というのもミッションのひとつです。つまり、医療機関とは、サービス業ではなく一種の「公的機関」のような存在なのです。

　ワクチンの料金が不当に高いのであればそれは問題でしょう。しかし、そうであるならば疑問を呈する矛先は、医療機関や医師会ではなく、ワクチンを製造している製薬会社や、インフルエンザワクチンを保険診療として認めない、あるいは公費負担をおこなわない行政であるはずです。

　マスコミにはそのあたりのことをしっかりと考えてもらいたいと思います。また、インフルエンザワクチンに関する報道をおこなうなら、先に述べたように、ワクチンの目的は自らが感染しないようにすることではなく重症化を防ぎ他人への感染を予防するということや、ワクチンのリスクはまったくのゼロではないものの有益性が高いこと、公衆衛生学的にはできるだけ大勢が接種すべきであること、そのためには行政がいくらかの負担をすべきであること、といった科学的・社会的に正しいことを市民にわかりやすく啓蒙してもらいたいものです。

注１　ちなみに太融寺町谷口医院では、インフルエンザのワクチン対象者は「過去に一度でも受診したことのある人、もしくはその家族のみ」とさせてもらっています。誤解を防ぐために付記しておくと、これは、儲けのないインフルエンザワクチンをやりたくない、と考えているからではありません。インフルエンザワクチンというのは数に限りがありますから、ひとつのクリニックにそれほど数が回ってこないのです。ひとり分が貴重ですから、日頃から当院にかかっている人（及びその家族）を優先させたいのです。ただし、他にかかりつけ医をもっていなくて、当院が自宅もしくは職場から近い方は個別に相談に応じています。

注２　我々医療を供給する側の者は医療行為をサービス業とはまったく考えていません。（そのように考えている医療者もいるそうですが）　一方、医療機関はサービス業、と考えている患者さんは少なくありません。このために生じる誤解やトラブルというものがあります。詳しくは、下記コラムを参照してみてください。

参考：メディカルエッセイ第68回（2008年9月）「「医療はサービス業」という誤解」

　サプリメントや健康食品というものが一気に普及しだしたのは1990年代半ばくらいでしょうか。それまでは、「サプリ」とか「健康食品」という言葉もさほど浸透しておらず、ビタミン剤やプロテインといったものを健康に高い関心を持つ人が使用している、といった感じだったと思います。

　90年代後半は、一般の人のみならず、多くの医療従事者もサプリメントに期待していたと思われます。βカロチンで大腸ガンが予防できる、ビタミンＥで若返りができる、ビタミンＣで風邪をひかなくなり、さらに大量に摂ればガンも治る、イチョウエキスで頭がよくなる、エキナセアで感染症が防げる、などなど、それなりに科学的にも正しいのではないかと一部の医療者や科学者も発言していたように思います。

　しかしながら、その後次第にきちんとした研究がおこなわれるようになると、βカロチンの過剰摂取は大腸ガンを予防しないだけでなく肺ガンのリスクになる、ビタミンＥのサプリは心疾患のリスクになる、ビタミンＣのサプリは風邪を予防してくれないしもちろんガンが治るわけでもない、イチョウやエキナセアは効果が認められず･･･、といった研究結果が次々と発表されました。きちんと検証してみると、サプリメントの有効性はほとんど認められなかった、というのが現状なのです。

　一方、2012年に内閣府がおこなった健康食品の利用に関するアンケート調査（注１）によれば、50代以上の約３割が日常的に健康食品・サプリを利用しているそうです。しかも、約６割の利用者が「概ね満足している」と答えているそうですから、これからもサプリメントの利用者は減っていくことはないのかもしれません。

　科学的に有効性が示されていないのにもかかわらず大勢の人が満足しているのは、おそらく期待が大きくて一種のプラセボ効果が出ていることが原因のひとつでしょう。しかし私はこのことを非難したいわけではありません。理由がどうであれ、サプリメントを摂取した人が健康になりそして幸せになるのであればそれで問題ないわけです。

　それに、私自身としては、サプリメントに完全に否定的な立場をとっているわけではありません。私個人の話をすれば、過去（90年代半ば）にはいくつかのサプリメントを飲んでいたこともありますが、現在は一切のサプリメント・健康食品の類を摂っていません。しかし、患者さんから相談を受けたときには、やみくもに「サプリメントは無効ですからやめなさい」などと言っているわけではありません。

　むしろ、場合によってはすすめることもあります。例えば、月経のある女性で軽度の鉄欠乏性貧血があり、自覚症状がなく薬が必ずしも必要でない場合は、「鉄分の多い食事に加えて鉄のサプリメントを摂ってみますか」という助言をおこなうことがあります。ただし閉経後の女性や男性は、鉄のサプリメントを安易に摂るべきではありません。鉄は不足になるのも問題ですが過剰になるのは大問題です。ですから閉経後の女性や男性でマルチミネラルのサプリメントを摂るならアイアンフリー（鉄抜き）のものを選ばなければなりません。

　貧血のある女性に対する鉄以外に私が勧めることがあるのは、妊婦さんに対する葉酸サプリメントです。ここでは詳しく述べませんが、妊娠中にはある程度の葉酸を積極的に摂取する必要があります。ただし、葉酸は摂ろうと思えば食事からでも摂れますし、摂り過ぎは胎児に悪影響を与える可能性も指摘されているので、すべての妊婦さんに勧めているわけではもちろんありません。

　さて、前置きが長くなりましたが、今回お話したいのは、カルシウムのサプリメントについてです。伝統的な日本食を食べなくなった日本人はカルシウムが不足している、ということが随分前から指摘されています。元々乳製品を摂らない日本人は小魚や小松菜・大根の葉などでカルシウムを補っていたわけですが、こういった食事を摂る機会は激減しています。代替として乳製品を上手く取り入れればいいのですが、乳製品は元々好きでないという人が少なくありませんし、乳製品の摂りすぎは脂肪過多になりがちですから、カルシウムの適量摂取というのはけっこうむつかしいものかもしれません。

　そこでカルシウム不足が気になる人、つまり小魚や青菜をあまり食べず、乳製品も好きでないという人は、サプリメントで不足したカルシウムを補おう、ということになります。実際、医療機関でも高齢者で骨粗鬆症がある人（70代後半以降の女性の半数以上が骨粗鬆症です）にはカルシウム製剤を処方することが多いですし、私自身も日頃の食事からカルシウムが充分に摂れてないと思われる人には（若い人も含めて）、「サプリメントでもいいからカルシウムを摂るべきですよ」と話をすることがありました。

　しかし、最近はカルシウムのサプリメントに否定的な研究が相次いでいます。

　カルシウムの過剰摂取は女性の全死因死亡や心血管死のリスクを増大させる可能性がある･･･

　これは医学誌『British Medical Journal』2013年2月13日号（オンライン版）に掲載された研究結果です（注２）
　
　この研究は、スウェーデンのウプサラ（Uppsala）大学のKarl Michaelsson氏らによっておこなわれています。研究の対象となったのは、1987～1990年にマンモグラフィ検診を受けたスウェーデン人女性61,433人（1914～48年生まれ）で、平均19年の追跡調査がおこなわれています。この間の全死因死亡数は11,944件（17％）で、心血管死は3,862件、虚血性心疾患死は1,932件、脳卒中死は1,100件だったそうです。

　これらをカルシウムの摂取量に基づき解析をおこなうと、カルシウムの摂り過ぎは死亡リスクにつながることが判り、リスクの増大は、食品由来のカルシウムではなく、サプリメントのカルシウムに由来していることが判ったそうです。

　健康な高齢女性は骨折予防の目的でカルシウムやビタミンＤのサプリメントを摂取すべきではない･･･

　これは、米国予防医療作業部会（U.S. Preventive Services Task Force、以下USPSTF）が発表した声明で、医学誌『Annals of Internal Medicine』2013年2月26日号（オンライン版）に詳細が報告されています（注３）。

　この論文では、USPSTFの勧告として、低用量のサプリメントを日常的に摂取すべきでなく、閉経後の女性の400IUを超えるビタミンＤや1,000 mgを超えるカルシウムによる利益（ベネフィット）を示す充分な根拠は見当たらない、としています。また、50歳未満の男女の骨折予防目的でのサプリメント摂取を推奨する根拠はない、とも述べられています。

　ここでは最近発表された２つの論文を紹介しましたが、数年前からカルシウムのサプリメントの有害性についての報告が増えてきているように思えます。（下記医療ニュースも参照ください）

　現時点では、すべての研究者や医師がカルシウムやビタミンＤのサプリメントを否定しているわけではありません。少なくとも骨粗鬆症の診断が付いている人やその予備軍と言われている人たちは、主治医の意見を参考にしながら、カルシウムやビタミンＤのサプリメント（または製剤）の摂取を検討すべきでしょう。

　私個人の意見として、現時点でひとつだけ強調したいことがあります。それはサプリメントに頼るのではなく、食事からカルシウムやビタミンＤを摂るのが最も大切、ということです。そんな身も蓋もないことを言うな、と思われるかもしれませんが、バランスの取れた食事に勝るサプリメントは存在しない、ということを強調しておきたいと思います。

　冒頭でβカロチンやビタミンＥの有害性について言及しましたが、これらも「サプリメントとしての弊害」であり、こういった栄養素が豊富に含まれる「食品」を摂取することは大変有益なことなのです。

注１：この調査は内閣府のウェブサイトで公開されています。下記URLを参照ください。

http://www.cao.go.jp/consumer/doc/20120605_chousa_gaiyou.pdf

注２：この論文のタイトルは、「Long term calcium intake and rates of all cause and cardiovascular mortality: community based prospective longitudinal cohort study」で、下記のURLで全文を読むことができます。

http://www.bmj.com/content/346/bmj.f228

注３：この論文のタイトルは、「Vitamin D and Calcium Supplementation to Prevent Fractures in Adults: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement」で、下記のURLで全文を読むことができます。

http://annals.org/article.aspx?articleid=1655858

参考：医療ニュース
2012年6月30日「カルシウムのサプリで心筋梗塞のリスクが２倍」
2011年5月6日「カルシウムサプリメントが女性に危険かも･･･」
2010年8月30日「カルシウム・サプリで心筋梗塞のリスクが増加？」

　 2010年から2011年にかけて、従来高い数値がよくないとされていた「悪玉コレステロール」とも呼ばれるLDL（低密度リポ蛋白）が、「実は数値が高いほど長生きする」という説が提唱され物議をかもしました。最近この論争についてはあまり聞かなくなりましたが、昨年（2012年）の終わりから今年（2013年）にかけて、今度は不飽和脂肪酸に関する話題が増えてきて、さらに従来の理論に合致しない研究も発表され話題を呼んでいます。

　EPA（エイコサペンタエン酸 ）やDHA（ドコサヘキサエン酸）という物質を聞いたことがあるでしょうか。青魚に含まれていることで有名な不飽和脂肪酸の一種で、サプリメントとしても広く知られています。

　2012年9月28日、武田薬品工業は、高脂血症の治療薬として「ロトリガ粒状カプセル2g」が承認されたことを発表しました。この薬の中身はEPAとDHAです。この発表が我々医療者を驚かせたのは（少なくとも私は驚きました）、国内最大手の武田薬品がサプリメントと変わらないような薬の発売を発表したということです（注１）。

　ここ数年間は世界的に新しい画期的な薬の発売がないと言われていましたが、武田製薬も業界をリードするような新薬をだすことができずに苦肉の策としてこのような製品を扱うことになったのか、と皮肉っぽく語られることもありました。

　その発表から１ヶ月もたたない2012年10月17日、今度は持田製薬がEPAの処方薬「エパデール」を薬局で買える薬（OTC）として販売することを発表しました（注２）。エパデールはEPA単剤でDHAを含みませんが、武田薬品のロトリガと同じカテゴリーに入るものです。製薬会社のなかで最大手の武田薬品が新たに＜処方薬として＞販売することを発表した直後に、製薬会社としては中堅の持田製薬が＜薬局で買える薬（OTC）として＞承認をとったことを発表したのは興味深いと言えます。

　今回は、これからEPAやDHAはどのように認識されていくのか、摂取すべきなのはどのような人たちなのか、そしてロトリガがいいのかエパデールがいいのか、あるいは既存のサプリメントで充分なのか、といったあたりを考えていきたいと思います。

　大変興味深いことに、上記２つの製薬会社の発表がおこなわれたのと偶然にも同時期に、ω３（オメガ３）不飽和脂肪酸摂取に関する否定的な論文が発表されました。しかし、それらを紹介する前にω３、不飽和脂肪酸、EPA、DHAなど、いくつも単語が出てきましたのでまずはこれらを整理したいと思います。

　健康診断などでよく言われる「高脂血症」とよばれるものは、通常コレステロールが高いか、中性脂肪が高いか、のどちらかです。今回取り上げる不飽和脂肪酸は、中性脂肪とコレステロールの双方に関係があるとされていますが、医療機関で処方するときは中性脂肪の値を基準にすることが多いといえます。

　中性脂肪（別名トリグリセリド）は、脂肪酸とグリセロールからなります。グリセロールというのは、別名グリセリンと呼ばれるアルコールの一種です。グリセロールは簡単な実験室（理科室）で石鹸などからつくることができるものですが、人間に必要なものは体内で合成されています。グリセロールの値が高すぎたり低すぎたりして不都合がある･･、ということは通常ありません。

　問題は脂肪酸の方です。脂肪酸がグリセロールとくっついて（結合して）中性脂肪になるのですが、この脂肪酸にはいくつかのものがあります。まず、脂肪酸は飽和脂肪酸と不飽和脂肪酸にわけることができます。ヒトを含めて動物の中性脂肪は飽和脂肪酸とグリセロールがくっついています。ということは、飽和脂肪酸を食事からどんどん摂れば、それだけ体内の中性脂肪がどんどん増えることが予想されます。一方、飽和脂肪酸の代わりに不飽和脂肪酸を積極的に摂れば、体内の中性脂肪はそれほど上昇しない、ということが期待できます。したがって、理屈の上でも、不飽和脂肪酸がたくさん含まれる魚介類や植物を積極的に摂りましょう、となるわけです。

　では、不飽和脂肪酸ならなんでもいいかというとそういうわけではありません。食品中に含まれて、なおかつ体内で合成することのできない不飽和脂肪酸（より正確には「必須脂肪酸」と呼びます）はω３系とω６系に分けることができます。（オリーブオイルで有名なω９系の不飽和脂肪酸は必須脂肪酸ではありません）　ω３系には、α-リノレン酸 、ステアリドン酸、エイコサペンタエン酸（EPA）、ドコサペンタエン酸、ドコサヘキサエン酸（DHA)、などがあります。ω６系には、リノール酸やγ-リノレン酸があります。

　どのような食品にω３系、ω６系の不飽和脂肪酸が含まれているかというと、ω３系では、魚介類、亜麻仁油、しそ油、えごま油などが有名です。ω６系は、紅花油、ひまわり油、大豆油、菜種油などです。

　ω３とω６、どちらがいいかというと、ω３をω６よりも積極的に摂るべきと言われています。ω３系の比率を高めれば、生活習慣病の予防になるだけでなく、うつの予防や自殺予防、またPTSDの予防にもなるということが、日本、アメリカを含む多くの国の研究で指摘されています。

　一方、ω６系は悪者扱いされることが最近増えてきています。例えば、医学誌『British Medical Journal』2013年2月5日（オンライン版）に掲載された論文（注３）によりますと、食事に含まれる飽和脂肪酸（つまり肉やバターなどに含まれる脂肪酸）をω６系のリノール酸に代替した食事療法は、全死因死亡や心血管疾患による死亡をむしろ増加させる可能性があるそうなのです。

　この論文発表は瞬く間に世界中で物議をかもし、AHA（米国心臓協会）は論文発表のわずか２日後の2013年2月7日、「1日当たりの摂取カロリーのうち、飽和脂肪酸からは７％未満とするAHAの食事ガイドラインの推奨に変更はない」と発表しました。つまり、『British Medical Journal』に発表された論文は、決して肉やバターに含まれる飽和脂肪酸（動物性脂肪酸）を多くとってもかまわない、という意味ではないんですよ、ということを強調したわけです。

　ω３系不飽和脂肪酸を積極的に摂取する、あるいはω３/ω６比を増やす（ω６系を減らしてω３系を増やす、という意味です）ことは高脂血症の予防になり、さらに心血管疾患のリスクを減らす、と従来から言われていますが、残念ながらそれを否定する研究が2012年後半に相次いで発表されました。

　ひとつめは、医学誌『JAMA』に2012年9月に掲載されたもの（注４）で、結論を言えば「EPAやDHA製剤を内服しても、全死亡、心血管疾患による死亡、脳卒中などの発症は減少せず、この結果からEPAやDHA製剤の内服を正当化することはできない」、とされています。

　もうひとつは、医学誌『British Medical Journal』に2012年10月に発表されたもの（注５）で、この論文の結論は、「魚の摂取量が増えると心筋梗塞や脳卒中といった血管疾患のリスクは有意に低下するが、ω３脂肪酸自体に有意な利益は見られない。つまりサプリメントや製剤でω３系脂肪酸を摂取しても意味がない」、ということです。

　しかしながら、ω３系の不飽和脂肪酸を豊富に含む青魚を積極的に食べる地域では心筋梗塞などの心臓病が少ないということは、過去にいくつもの大規模調査で指摘されており、これはほぼ間違いありません。いろんな研究があり、それらのなかには相反するものもあるわけですが、確実に言えることは、「薬やサプリメントからではなく食品からω３系の不飽和脂肪酸を積極的にとることは高脂血症の予防につながり寿命を伸ばすことが期待できる」、ということです（注６）。

　このコラムを書きかけていた2013年3月11日、偶然にも国立がん研究センターなどの研究者が飽和脂肪酸に関する疫学調査を発表し同日に各マスコミが報じました。この調査は、日本国内の約82,000人を対象とし、飽和脂肪酸の摂取量と脳卒中及び心筋梗塞との関連を調べています。結果は、飽和脂肪酸を摂り過ぎれば心筋梗塞になりやすく、少なすぎれば脳卒中になりやすい、とされています。つまり「肉や乳製品に含まれている飽和脂肪酸もほどほどに摂るのが一番いいですよ」ということです。

　身も蓋もない結論に聞こえるかもしれませんが、やはり大切なのは「バランスの良い食事」であり、極端な食べ物の制限やサプリメント・薬に頼るのはよくない、ということです。

参考：メディカルエッセイ第101回（2011年6月） 「過熱するコレステロール論争」

注１：ロトリガは、2013年1月より医療機関で処方が開始されました。

注２：「エパデール」は、2013年4月に薬局で処方箋なしで買える薬（OTC）として発売される予定ですが、2013年3月10日現在、正式な発売日や価格は未定だそうです。

注３：この論文のタイトルは、「Use of dietary linoleic acid for secondary prevention of coronary heart disease and death: evaluation of recovered data from the Sydney Diet Heart Study and updated meta-analysis」で、下記のURLで全文を読むことができます。

http://www.bmj.com/content/346/bmj.e8707

注４：この論文のタイトルは、「Association Between Omega-3 Fatty Acid Supplementation and Risk of Major Cardiovascular Disease EventsA Systematic Review and Meta-analysis」で、下記のURLで全文を読むことができます。

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1357266

注５：この論文のタイトルは、「Association between fish consumption, long chain omega 3 fatty acids, and risk of cerebrovascular disease: systematic review and meta-analysis」で、下記のURLで全文を読むことができます。

http://www.bmj.com/content/345/bmj.e6698

注６：補足しておくと、本文で紹介したふたつの論文では、いずれも調査対象者のEPA摂取量が「エパデール」の1日摂取量1,800mgと比較すると有意に少ないことには留意すべきかもしれません。つまり、市販のサプリメント程度の量なら摂取することに意味がないとしても、EPAを１日あたり1,800mg摂取すれば中性脂肪やコレステロールの値を改善し、動脈硬化の予防を期待できる可能性はあります。しかし、その場合も他の高脂血症の薬との併用や効果的な運動療法、食事療法などについては検討すべきですし、定期的な血液検査も必要でしょうから、主治医と相談するのが最適でしょう。

　2012年7月のメディカル・エッセイ第114回で、私は「糖質制限は現在医学界で最もホットな話題」と述べました。その後約半年が立ちましたが、糖質制限はますます注目を集めているようで、太融寺町谷口医院（以下、谷口医院）でも、患者さんから糖質制限についての質問を受けない日はない、と言ってもいいくらいです。

　少し前までは、ぜひ取り組んでみたい、という人が多かったのですが、最近は、糖質制限は危険って聞いたんですけど･･･、という質問が増えてきています。メディカル・エッセイ第114回でも、糖質制限の危険性を指摘した論文を紹介しましたが、今回は、その後の医学界での糖質制限に対する評価についてまとめておきたいと思います。

　糖質制限は、もともとは糖尿病の食事療法として有効ではないか、という考えが少数の学者から提唱され次第に普及していったものです。従来糖尿病に罹患したときに摂取すべき食事は「カロリー制限食」であり、特に高カロリーの脂肪摂取の上限は厳しく制限されています。糖質制限食が、高脂肪食品が食べ放題でありながら糖尿病に有効である可能性が指摘されると、肥満の解消に、あるいは肥満の予防、つまりダイエットに有効ではないかと考えられ世界中に広がっていきました。

　肥満は糖尿病のみならずほとんどの生活習慣病の最大のリスク要因のひとつですから、糖質制限で肥満が防げるならば、行政の立場からは医療費を大きく軽減できる可能性があります。そこで、各国は糖質制限にどのような評価をおこない国民に広く推薦すべきなのかどうかを公表していくことになりました。

　いち早く学会を挙げて糖質制限食に評価を与えたのはスウェーデンだと言われています。イギリスでも英国糖尿病学会が発表しているガイドラインで、糖質制限食を治療の選択肢の一つとすると述べられています。アメリカでも、米国糖尿病学会が、カロリー制限食と並行する形で、糖質制限食を承認することを公表（Nutrition Position Statement）しています。

　では日本ではどうかというと、2012年5月18日、横浜で開催された第55回日本糖尿病学会年次学術集会では、「糖質制限食は糖尿病の食事の選択肢のひとつとなりうる」、というコンセンサスが得られました。しかし、2013年1月13日に開催された第16回日本病態栄養学会年次学術集会で、日本糖尿病学会食事療法委員会の委員長を務める宇都宮一典氏（東京慈恵会医科大学糖尿病・代謝・内分泌内科教授）が、糖質制限を勧めないことを明言したことが報じられました。

　ここは重要な点だと思いますので少し詳しく取り上げてみたいと思います。

　この学術集会で、日本糖尿病学会が今年出す見通しの「糖質制限を含めた食事量をめぐる声明案」の概要が説明されました。そのなかでまず強調されたのが、肥満の是正について、です。肥満の是正は糖尿病の予防と治療で最重要であり、＜総エネルギー制限を最優先にする＞と強調されました。そして、糖質制限については具体的な数字をあげて次のようにコメントされています。

「総エネルギー制限をせずに、炭水化物を100g以下に制限するのは、長期的な有用性や安全性のエビデンスが不足しており勧められない。１日当たりの糖質の摂取量は100g以上にすべきである」

　また、炭水化物、タンパク質、脂質の構成比についいては、＜従来の考え方＞が改めて強調されました。つまり、糖質制限はすべきでない、ということです。具体的には、「炭水化物は50％-60％、タンパク質は20％以下を目標とする。脂質の摂取上限は25％とする」と説明されました。脂質については、n-3不飽和脂肪酸の摂取を増やす、といった脂肪酸の構成にも配慮することが付記されています。

　では、糖質制限については、やってはいけない危険な食事療法とされたのかと言えば、そこまでは言及されておらず「今後の検討課題」とされています。日本糖尿病学会は、今後パブリックコメントを募集した上で、あらためて声明を発表する方針のようです。

　日本糖尿病学会が糖質制限に消極的なのは、糖質制限食を長期間継続したときに有用性や安全性がはっきりとしないからです。

　糖質制限の長期的な有用性及び安全性について検討した比較的大規模研究で有名なものにスウェーデンの女性を対象としたものがあります。その研究については、メディカル・エッセイ第114回で詳しく述べましたからそちらを参照してほしいのですが、結論を述べれば「糖質制限を長期間続けると心筋梗塞や脳卒中になる危険性が高まる」というものです。

　この研究が世界中で物議を醸していたのですが、日本からも同様に糖質制限の危険性を指摘する研究が発表され話題を呼んでいます。

　国立国際医療研究センター病院の能登洋医師らのグループは、2012年9月12日までに著名な医学誌に掲載された合計17件の論文を解析し、糖質制限が死亡に与える影響を調査しました。対象者は合計272,216人になり、追跡期間は５～26年間です。合計27万人以上を対象とした研究というのは、糖質制限の有効性・安全性について調べたものでは世界最多ではないかと思われます。研究結果は医学誌『PLOS ONE』2013年1月25日号（オンライン版）に掲載されています（注１）。

　研究の結果は、「糖質制限をおこなうと全死亡リスクが約1.2～1.3倍に上昇する」、とされています。

　スウェーデン女性を対象とした研究では「心筋梗塞や脳卒中になる危険性が高まる」とされており、能登洋医師らの研究でもこの点が検討されています。その結果は、「糖質制限をおこなうと心筋梗塞や脳卒中といった血管の疾患のリスクは上昇する傾向にあるが、統計学的な有意差まではでていない」とされています。しかし、これは、「有意差はでていないものの、これら疾患に対する糖質制限の危険性については充分な注意をすべき」と捉えるべきでしょう。

　以前にも何度か述べましたが、私自身が感じている糖質制限の最大の欠点は「長続きしないこと」です。糖質制限、要するに「炭水化物を減らした食生活」は決して簡単ではない、ということです。味噌汁と漬物があってご飯を制限、という食事がどれだけつらいかは容易に想像できるでしょう。洋食を中心としても、パンやパスタの制限、さらにじゃがいもや豆もダメとなると、いくら１日あたり100ｸﾞﾗﾑ程度の糖質はかまわない、と言われても、それが２ヶ月程度なら続いても、生涯続けなさい、と言われると、これは相当大変です。

　糖質制限をおこなうと心筋梗塞や脳卒中が起こりやすくなるのが事実だとすると、おそらくその理由のひとつは、炭水化物の代わりに脂質を多く摂取してしまうということでしょう。コレステロールや中性脂肪の値が高くなる高脂血症は、これら血管障害の最大のリスクのひとつです。

　糖質制限肯定派の人たちがよく言うセリフに、「大昔の人類は米や小麦を栽培しておらずマンモスなどの肉を食べていた。だから人類にとって自然なのは肉食なのだ」というものがありますが、これも最近では否定的な見解がでてきています。つまり大昔の人間にとって肉にありつける機会はそれほど多くなく、日頃食べていたのは自然に育っている野菜や果物、さらに木ノ実やイモ類であったであろう、ということが化石などの解析からわかってきているそうです。

　ではどうすればいいのか･･･、ということについて、私の意見をメディカル・エッセイ第114回に書きましたのでそちらを参照してほしいのですが、糖質制限を実践するなら、医師や栄養士の指導の下でおこなうべきで、脂肪を取りすぎていないかどうかについてはときどき血液検査などでチェックしていくべきでしょう。

注１：この論文のタイトルは、「Low-Carbohydrate Diets and All-Cause Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies」で、下記のURLで全文を読むことができます。

http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0055030

参考：
メディカル・エッセイ第114回（2012年7月） 「糖質制限食の行方」
メディカル・エッセイ第109回（2012年2月） 「糖質制限食はダイエットにどこまで有効か」
医療ニュース2013年1月7日 「やはり減量には脂肪を減らすのが有効」