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　最近、アニサキス症について患者さんから質問を受ける機会が増えています。これはおそらくマスコミで頻繁に報道されるようになったからでしょう。（胃）アニサキス症は、魚に寄生するアニサキスという寄生虫が胃の粘膜に侵入しようとすることが原因ですから、内視鏡（胃カメラ）で寄生虫そのものを取り除けばそれで終了です。七転八倒するような激しい痛みが嘘のように消え、１時間もすれば食事が摂れるほどに回復します。

　ですが、アニサキス症が怖いのはここからで、その後それなりの確率でアニサキスアレルギーを起こします。そうなればその後魚介類は煮ても焼いても一生食べられないことになります。だから「アニサキス症を甘く見ないで！」ということは多くの人に理解してほしいことであり、そういう気持ちもあって、毎日新聞「医療プレミア」にもそれを書きました。

　私が「医療プレミア」で担当しているのは「感染症」であり、アレルギーは担当外となるために、アニサキスアレルギーについてはアニサキス症の「番外編」のようなかたちで少しだけ書きました。ただ、私としては「サバを食べてじんましん」には５種類あって、それぞれ原因や対処法が違うんですよ、というところまで言及したかったのですが、文字数の制限もありそれができませんでした。そこで、今回の「はやりの病気」で、「医療プレミア」の補足をしたいと思います。

　実は過去にも関連のコラムを書いたことがあります。このときは魚介類の「アレルギー」には３種類あり、ひとつはその魚そのものに対するアレルギー、ふたつめはアニサキスサレルギー、３つめは実際にはアレルギーでないじんましんでこれは古い魚を食べたことが原因です。

　今回は、それをさらに細分化したものを、最近学会などで議論されることも踏まえて「サバを食べてアレルギー」を５つに分類して紹介したいと思います。

①アニサキスアレルギー

　アニサキスが寄生したサバを食べるとじんましんや呼吸苦が生じます。生のサバだけでなく煮ても焼いても起こりえます。詳しくは「はやりの病気第98回」や「医療プレミア」を参照してください。

②ヒスタミン中毒

　古いサバを食べたときに出現するじんましんです。これは厳密には「アレルギー」ではありません。詳しくは「はやりの病気第98回」を参照ください。

③パルブアルブミンなどによるアレルギー

　最近よく話題になるアレルギーです。パルブアルブミンというのは多くの魚に含まれる共通のタンパク質で、最も多く含まれるのが「アカウオ」のようです。私が経験した症例でいえば、ほぼ全例が小学生から10台後半の若者で、じんましんよりも、食後すぐに口の中に違和感を覚えて息苦しくなったというケースです。アカウオ以外にも多くの魚に含まれていてサバでの報告もあります。また、他のアレルギーの原因になる共通のタンパク質として「コラーゲン」があります。

④サバ摂取＋運動によるアレルギー

　サバを食べた直後に運動をすると全身にじんましんや呼吸苦がでるタイプで、正式名を「食物依存性運動誘発性アナフィラキシー」と呼びます。これは過去の「はやりの病気」で紹介したことがあります。そのときは、「茶のしずく石ケン」が問題になっていたときで小麦を食べて運動して症状がでることを述べました。（「茶のしずく石ケン」の運動誘発性アナフィラキシーは、従来の小麦摂取後の運動誘発性アナフィラキシーとはメカニズムが異なるのですが、今回のコラムの本意から外れますのでこれ以上の言及は避けます）

　これを発症するのは若い人に多いようですが、私の印象でいえば小学生未満の子供ではほとんどないように思えます。またサバに限らず他の魚介類でもでます。というより圧倒的に多い魚介類はカニやエビであり、サバは少数です。

⑤サバが原因のじんましん

　かつてはサバそのもののアレルギーも多いと思われていましたが、現在では、実際には①～④というケースがかなり紛れ込んでいると考えられています。ただ、①～④のいずれでもないサバアレルギーがないのかと言えば、私は「ある」と考えています。それほど多いわけではありませんが、サバのIgE抗体が陽性であり、アニサキスのIgE抗体が陰性（①が否定できます）、サバ摂取直後に重症のじんましんがでたものの（②③は比較的軽症のため考えにくい）、運動をしていない（④を否定）、という症例があるからです。

　さて、それぞれの対処方法について説明していきましょう。①はアニサキスのIgE抗体陽性が確認できればほぼ「確定」です。この場合、原則としてほぼすべての魚介類が食べられなくなります。（金輪際、まったく食べられないかと言われれば、そういうわけでもありません。興味のある人は「医療プレミア」の注釈を参照ください）

　②は古いサバを避ければＯＫです。サバだけでなく他の魚でも出ますから鮮度の高いものを食べるようにすればいいのです。（とはいえ、素人に鮮度が高いかどうかは分かりません。私が発症したときに食べた「きずし」は絶品でした…）

　③は経皮感作でアレルギーが成立するのではないかと言われています。「経皮感作でアレルギーが成立」のメカニズムはこのサイトで何度か述べています。英国の小児科医ラック氏が提唱している「二重アレルゲン曝露仮説」（図）に基づくもので、図の右のように食べ物が口から入ればアレルギーが起こらずに（これを「寛容」と呼びます）、食べ物が皮膚から侵入すればアレルギーが成立する（これを「感作」と呼びます）というメカニズムです。③がアトピー性皮膚炎など湿疹のある子供に多いことからもこの可能性が強く、対策としてはまず湿疹を治すことです。湿疹や傷がある場合は、魚を食べるときには十分に注意して皮膚に魚が触れないように気を付けなければなりません。

　④についても経皮感作でのアレルギーが指摘されています。これも成人よりも20歳未満に多いという特徴があります。この場合は③と同様、湿疹や傷があるときに注意を要することと、一度でも発症したことがあるなら摂取後の運動を禁止しなければなりません。また、重症化した経験がある場合は、主治医と話をした上で魚介類を避けるという選択肢もでてきます。

　⑤はサバを避けるしかありませんが、サバのみを避ければＯＫということになります。

　以上みてきたように、一言で「サバを食べてアレルギー」と言ってもいろんな原因があり対処法も様々です。確定診断には検査も必要ですから、気になる人はかかりつけ医に相談してみてください。

　長時間労働と自殺の問題が大きく取り上げられるようになり、労務管理のあり方を見直す企業が増えています。過重労働が自殺の原因、という話題になると世間でよく取り上げられるのが、2015年のクリスマスに若い命を絶った東大卒の電通の女性新入社員ですが、我々医師の間では、その直後、2016年1月に自殺した新潟市民病院の37歳の女性研修医のことがよく話題に上がります。

　この二人の自殺、共に入職して間もない若い女性であった、二人とも長時間労働が原因であった、という以外にも「共通点」があるように思えてなりません。今回は、そのあたりを分析し、真の原因は何だったのか、同じことを防ぐにはどうすればいいのか、といったことを考えてみたいと思います。

　被害者の性格は報道からは本当のことがわかりませんし、余計な想像はすべきでありませんが、ふたりともある程度責任感が強く真面目な性格だったのは間違いないでしょう。そして真面目すぎるがゆえに上司や同僚からのプレッシャーを人一倍強く感じていたということは推測できます。一部の報道では「イジメ」「パワハラ」といった言葉も出ていますが、こういったことがあったのかどうかは司法に委ねるべきであり、私は言及すべき立場ではありません。

　太融寺町谷口医院（以下「谷口医院」）にも、過重労働やパワハラが原因（または原因の一部になっている）と思われる患者さんは少なくありません。受診した患者さんが大企業勤務の場合は、「まず社内の産業医に話をすべき」という説明をします。薬はまったく処方しない、または最小限の処方とし、「今の状態は薬で治すようなものではない」と説明します。産業医に手紙を書くこともよくあります。産業医がしっかりしていればたいていこれで”とりあえずは”うまくいきます。産業医が患者さんの話を聞いてくれて、必要あれば休職制度などを利用してくれるからです。ですが、その後過重労働やパワハラがなくなり、安心して働けるようになるかというと、それはいろいろなケースがあります。

　電通も新潟市民病院も大きな組織ですから社内（院内）に常勤の産業医がいるはずです。自殺した二人は産業医との面談はしていなかったのでしょう。していれば勤務時間が見直されていたはずだからです。そして、私が日々患者さんから相談を受けているようなかたちでは、二人は一般の医療機関を受診していなかったに違いありません。もしも受診していたら、私がしばしばおこなっているように診察医は産業医に連絡を取るはずだからです。

　日ごろ、労働環境が原因で心身に不調をきたしている患者さんを診ている私としては、この二人の自殺の話を聞いたとき、「なんで私に相談してくれなかったの!?」と思わず叫びたくなりました。東京と新潟ですからそんなことできるわけがありませんし、もしも相談してくれたとしても救えた保証はどこにもないのですが、特に新潟の研修医のことは何度もそのようなことを考えてしまいます。

　自殺した研修医は37歳。一方私が研修医だったのは33～35歳のときですから、私がその場にいれば…、とついつい考えてしまうのです。もちろん、私がいれば…、などと考えるのは単なる私の「傲慢」であり、実際にはまったく無力だったかもしれません。そもそも、この病院にも年はずっと若かったでしょうが同期の研修医はいますし、研修医でなくても医師は大勢いるわけですから、私が感じるよりももっと強く「なんで相談してくれなかったの」と感じている医師はたくさんいるに違いありません。

　電通の社員も同じはずです。同期の社員というのは共通の悩みを抱えていますから、どこか”戦友”のような結びつきがあるのが普通です。私が会社員をしていた頃も、同期の悩みをよく聞いていました。もしも私が会社員時代に同期が自殺するようなことがあれば「できることがなかったのか…」と生涯にわたり後悔するに違いありません。また同じ部署の上司も同様の思いでしょう。一部の報道では「イジメ」などと言われているようですが、部下が困っていて喜ぶ上司などいるはずがありません。自殺した女性の保護者の方は電通を憎んでも憎み切れないという気持ちになられるでしょうが、一緒に仕事をしていた同僚や上司も深い悲しみに苦しめられているはずです。

　ではどうすればよかったのか。〇〇さえしていれば…という「回答」はありません。そんな単純な話ではないのです。もしも同期の社員が話を聞いていれば…、上司が相談に乗っていれば…、産業医との面談を受けていれば…、体調不良から医療機関を受診していれば…、いろんなことが考えられますが、これは後から言えることですし、もしもこのうちの１つが実行されていたとしても悲劇が防げた保証はありません。

　ですがこれだけは言えるということがあります。それは現在議論されているような「長時間労働を改善すれば防げた」という考えに固執すべきではない、ということです。たしかに、長時間労働と過労死や自殺を裏付ける報告は多数あります。最近では、長時間労働の実態が判れば、比較的簡単に労災の認定がおりるようになってきています。長時間労働が様々な心身疾患の危険因子であることは間違いありません。ですが、その影に隠れて「他の要因」が見過ごされるようになってはいけない、というのが私の考えです。

　以前、研修医の過労死を調査していたジャーナリストから取材を受けたことがあります。当時は私自身が研修医を終了して間もない頃であり、現場の意見を聞きたい、と言われたのです。そのときに私が答えたのは、「研修医の場合、どこまでが勉強でどこからが仕事かという境界が非常にあいまい。事務仕事はあきらかに仕事だけれど、自分が診察している患者さんの関連の論文を読んだり、手術の前日に縫合の練習をしたりするのは＜仕事＞とは言い難い。どこまでが労働時間と言えない以上は、単に研修医の過重労働はNGといっても話が始まらない」というものです。

　アメリカでは、研修医の勤務時間は週に80時間以内に制限されています。日本の労働法では週あたりの労働時間は40時間ですから、数字だけで考えるとアメリカの研修医は日本人の倍働いている、となりますが、日本の研修医というのはほとんど病院に入りびたりですから80時間どころではありません。私が研修医２年目の頃は、寮が病院の敷地内にあったこともあり、やっと深夜に戻って寝ようとするとポケベルですぐに病棟に呼ばれて、なんてことは日常茶飯事であり、24時間とまでは言いませんがプライベートなどほとんどありませんでした。

　そのときの苦労があるから医師としての今がある、などというと過重労働を肯定することになってしまいますが、私が言いたいことは、過重労働は悪くないということではなく、過重労働を減らすべきことには同意しますが、それ以外の「心身をいい状態に保つ方法」があるということです。

　私の場合、会社員時代も研修医時代もかなりの長時間働いていましたが「楽しいこと」あるいは「癒されること」が多数ありました。同期との語らいや先輩の助言などです。また、私の場合は自分が「おせっかい」な性格であることもあり、悩んでいる同期や後輩を放っておけずよく話を聞いていました。（なかには、おせっかいが度を越して嫌がられたことがあったかもしれませんが…）

　自殺した若い二人の共通点。二人とも同期や先輩に腹を割って話すことができなかったのではないでしょうか。もちろん「何でも話さなければならない」わけではありませんし、人間関係には相性もあります。ですが、二人の近くにいた人たちは「あのとき声をかけていれば…」と後悔しているに違いありません。

　同じような悲劇を防ぐために考えるべきこと。長時間労働の是正も重要ですが、それ以上に大切なのは周りに悩んでいる人がいないかどうか日ごろから気に掛けることではないでしょうか。もしも「話したくない」という性格の持ち主なら、産業医と面談できることや、体調不良があれば医療機関を受診するのもひとつの方法であることを伝えてあげてほしい。それが私の考えです。

「やりたいことを仕事にしなさい」とか「好きなことで稼ぎましょう」などと言われてもどこか空々しく感じてしまうのは私だけではないでしょう。そのようなセリフは成功者が言えることであって、一生懸命がんばったけど夢が叶わず挫折して、本意でない仕事に従事している人もたくさんいるからです。

　ですから、こういったタイトルの本やブログを見つけたとしても実際に役に立つことはあまりない、というのが私の意見です。ひどい場合は成功者の「自慢話」を聞かされるだけです。

　今回も前回に続いて「職探しの極意」について述べていきたいと思います。前回も指摘したように「受験」と「就職」はまったく異なります。受験は何といっても本人の努力がものをいいます。もちろん「運」も作用します。そもそも受験を許される家庭環境にいることが「幸運」ですし、たまたま知っている問題が出ることもあります。適当に選んだ選択肢が偶然当たることもあります。

　ですが、受験は（難易度にもよりますが）努力なしでは絶対に合格することができません。それも他人よりもずっと努力をしなければなりません。そして、「努力できるかどうか」は、本当に大学でそれを勉強したいのか、その気持ちに比例する、というのが私の考えです。どうしてもその大学で勉強したいという気持ちが強ければ強いほど努力が苦にならずスランプから速やかに脱出できる、ということを拙書で述べました。私の場合、医学部の受験勉強をしていて調子が上がらなかったときは、医学部のキャンパスで勉強している自分の姿を想像したり、あるいは実際に志望校（大阪市立大学）まで出向いて、「このなかの研究室でいずれ働くことになるんだ…」という空想を楽しんだりしていました。こうすると再びやる気がみなぎってくるのです。

　一方、就職はそうはいきません。ほとんど、とまではいいませんが、多くは「運」が左右するからです。就職したい会社の前に行って自分が働いているところを想像するようなことを繰り返せば、そのうち不審者として通報されるでしょうし、そもそも会社によっては縁故で大半が決まるところもあります。これがアンフェアだという意見もあるでしょうが、世の中とはそういうものです。賄賂が少ない日本はまだましな方です。また、多くの会社は認めないでしょうが、容姿の見栄えの良さや声の質といった個人の努力ではどうしようもない要因で採用が決まることは多々あります。

　芸術やスポーツの分野では、求められる才能や能力も受験とは桁違いに厳しくなります。ある意味「勉強」で生きていく方がラクです。例えば、学年一ピアノが上手だったとして、さらに努力を重ねても将来ピアノだけで食べていける可能性は極めて低いのが現実です。学年一のストライカーがプロのサッカー選手になり、しかも選手時代に一生食べていけるだけ稼げるかというと、これも極めて困難でしょう。

　その点「勉強」で勝負するなら、例えば小学生時代の算数の成績が上位３分の１くらいに入っていれば、その後の努力次第では、保護者の理解と支援は必要ですが、理系学部の大学院まで行くことも可能でしょう。そこまでいけばよほどの不景気でない限り、どこかの企業の研究職に就ける可能性は充分にあります。ただし、この会社しかイヤだ、というふうに考えると道はかなり険しくなりますから、どうしてもやりたいこと、を幅広く考えておかなければなりません。

　さて、私が考える「職探しの極意」。「やりたい仕事」よりも重視しなければならないことがあるというのが今回の話です。それは、「今、目の前にある仕事が少しでも興味があるなら”卒業”できるまでがんばる」ということです。そしてこれは若ければ若いほど大切なことです。私自身のことを例にとって解説したいと思います。

　私はひとつめの大学（関西学院大学）に入学して初めて、おもしろそうだな、と思って始めたのが旅行会社のアルバイトです。動機は極めて不純なもので「タダで沖縄に行きたい」というものです。ですが入ってみてすぐに「これは自分にはムリだ」と感じました。

　当時の旅行業界というのは（すべてではありませんが）とても”いい加減”で、現地に着いたけど宿が取れていない、といったお客さんからのクレームは日常茶飯事でした。ここで私のような未熟者は怒っているお客さんの前であたふたするだけで、とてもその場をまとめることができません。しかし、仕事のできる先輩は怒り心頭のお客さんを上手にもてなし、笑いをとり、その後感謝の手紙をもらうのです。宿がなくても、旅館の宴会場に泊めたり、ひどい場合は場末のラブホテルに交渉に行ってそこに宿泊してもらうのです。常識的に考えてこんなことをされてお客さんは納得するはずがないのですが、当時の私の先輩たちはこれくらいのことを当たり前のようにやってのけていたのです。

　このような先輩たちの「パワー」を目の当たりにすると、学校の勉強なんかしている場合じゃない、と思わずにはいられません。私はそのアルバイトを辞めるのではなく、こういった先輩たちのいわば「カバン持ち」をするようなつもりで、可能な限りプライベートの行動も共にさせてもらいました。

　最初の頃は、そのような先輩たちと一緒にいればいるほど、自分は何もできない人間なんだ…、という劣等感を感じるだけでしたが、そのうちに単純に先輩の「マネ」をすればいいのかも、ということに気づきました。そこで先輩たちがいないところでは、話す中身のみならず、話し方や声の抑揚のつけ方なども真似るようにしてみました。そのうち、「こんなとき〇〇先輩ならこんなふうに言うに違いない。△△先輩ならひとつ”間”を入れてからこう言うかもしれない」などというように考えるようになったのです。

　すると、百発百中とまではいきませんが、ある程度はその場で気の利いたことが言えるようになり、コミュニケーションの苦手意識がなくなってきたのです。これは「タダで沖縄に行きたい」と考えてアルバイトを始めた頃にはまったく予想もしていなかった私の「財産」となりました。相手が老若男女どのような人であったとしても、自分とはまったく異なる社会で生きている人であったとしても、初対面で苦手意識を持つことがなくなったのです。医師の多くは初めて接する患者さんと話すときに緊張するといいますが、私にはそれがほとんどないのはこの「財産」があるからです。

　過去にも述べたように、大阪で深夜の救急外来をやっていると、泥酔者、暴力的な人、自殺未遂をした人などが次々とやって来ます。ときには「指をつめたから縫ってくれ」と言って受診する「そのスジの人」もいます。夜間の救急外来にやってくる人のいくらかは医療者に暴言を吐きますから、それが辛いと考える医師ももちろんいますが、私の場合、こういったことがほとんど苦痛になりません。これはちょっとマズイな…、と感じたときも旅行会社でのアルバイト時代を思い出し、「〇〇先輩ならどうするかな」というふうに考えます。

　そのアルバイトを始めた頃は、百回生まれ変わっても先輩たちにはかなわないな…、と感じていて、それは変わっておらず、当時の先輩たちはいつまでも私の「永遠の先輩」であり、今も私など足元にも及びません。ですが、先輩たちから学ばせてもらった私の「財産」は、その後の人生で何度も私を救ってくれています。

　もしも私がそのアルバイトをすぐにやめていれば、自分のコミュニケーション能力は低いままで、きっとまったく異なる人生を歩んでいたに違いありません。私が先輩たちから学んだことはいくら教科書を読んでもわからないことであり、「自分には向いてないから他にやりたいバイトを探そう」と諦めていれば身につかなかったことです。

　しかし、その後の私の人生はこの「財産」でいいことばかり…、というわけではありません。関西学院大学を卒業し、満を持して入社したはずの会社で再び挫折を味わうことになります。

　つづく。

　難治性の皮膚疾患で患者数が少なくないのにもかかわらず、なぜかマスコミではあまり取り上げられない酒さ。先日は白ワインが酒さ発症のリスクになるかもしれないという研究をお伝えしましたが、今回はその何倍も衝撃的な報告（注１）を紹介します。

　その報告とは、まず酒さの原因のひとつがヘリコバクター・ピロリ菌（以下「ピロリ菌」）かもしれない、というものです。この説は突然湧き出てきたものではなく、以前から一部の医師からは指摘されていました。しかし、反対意見も多く、また高いレベルのエビデンス（科学的確証）をもってピロリ菌と酒さの因果関係を証明した研究は存在しないことから、これまでそれほど強調されてこなかったのです。

　今回の研究では、酒さの患者をまず集めたのではなく、その逆で、ピロリ菌陽性者を先に観察することから始めています。研究の対象者はイラン・タブリーズ医科大学（Tabriz University of Medical Sciences）に2013年5月から2015年11月の間に受診したピロリ菌陽性者872名。そのうち167名（19.15％）が臨床的に酒さと診断されました。酒さは血液検査や画像検査で診断がつくのではなく「臨床的」すなわち医師の視診で診断をつける疾患です。

　167名のうち150名がピロリ菌の除菌がおこなわれ138人（92％）が除菌に成功しました。除菌に成功した患者が酒さも治ったかどうかについては、酒さのそれぞれの症状について検討されています。ほてり、紅斑、丘疹、熱感、落屑、乾燥、浮腫、眼症状については除菌後に有意差を持って改善しています。一方、血管拡張、周辺部位の症状（これが具体的に何を意味するのかは論文からはよく分かりません）、腫瘤様変化については改善は認められませんでした。

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　酒さは人種差があると言われています。私はイラン人の知人が多いわけではなくイランの医療事情のことがよく分からず、それが故にこの報告を日本人にあてはめていいのかどうか判断できません。ですが、ピロリ菌の除菌に成功すればこれだけの統計学的有意差を持って酒さが改善するという結果は注目すべきだと思います。

　まだあります。酒さを治すのは困難ですが、ピロリ菌の除菌は一次除菌に失敗したとしても二次除菌（さらに二次除菌に失敗すれば三次除菌…）があります。この報告は酒さで悩んでいる患者さんは一度は検討してもいいと思います。

　ですが、酒さの原因は様々であり、おそらくピロリ菌が原因の酒さというのはごく一部だと思います。（この研究でピロリ菌陽性者の19.15%が酒さというのは数字が大きすぎるように感じます。日本ではここまでの数字にはならないと思います）　ちなみに、太融寺町谷口医院を受診している酒さの患者さんでいえば、原因として最も多いのがステロイドの不適切使用です。ステロイド外用を長期間使用していたことが原因と考えられるのですが、なかにはステロイドの内服や注射を実施しその後酒さを発症したと思われるケースも少なくありません。

　他の酒さの原因として、紫外線曝露、飲酒などが挙げられますが、なかにはまったく原因不明のものもあります。そういったケースではピロリ菌感染の有無を調べてみてもいいかもしれません。

注１：この論文のタイトルは「Effects of Helicobacter pylori treatment on rosacea: A single-arm clinical trial study」で、下記URLで概要を読むことができます。

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1346-8138.13878/abstract

　感染研感染症疫学センターが毎月発行している「病原微生物検出情報」2017年5月号に興味深い麻疹（はしか）の症例が報告（注１）されました。この症例は、非常に示唆に富むもので、私がこの報告を読んだ最初の印象は「起こるべくして起こった」というものです。まずはこの症例を簡単にまとめてみましょう。

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【症例】36歳男性。生来健康。

2016年8月中旬より出張でジャカルタ滞在。渡航前は会社から推奨のあったA型肝炎ウイルスワクチン（以下HAV）、 B型肝炎ウイルスワクチン（以下HBV）、日本脳炎ワクチン（以下JE）の３種を接種。９月上旬顔面腫脹、その２日後に高熱と全身の発疹、さらに意識が混濁し現地病院に緊急入院。気管内挿管がおこなわれ人工呼吸器管理となった。様態改善せず、入院４日目にシンガポールへ移送。移送後も痙攣発作を認め麻疹脳炎の診断確定。抗けいれん薬開始。症状改善傾向にあり人工呼吸を中止。発症26日後に帰国し日本の医療機関に入院。

入院時、意識清明であったが、舌が正常に動かない、飲みこむのが不自由など麻疹脳炎の後遺症を認めた。胃に管を入れ栄養を摂りリハビリテーションが開始された。発症から68日後に退院となり退院時には食事が可能となったが、現在も後遺症が残存。
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　さて、この症例、渡航前にワクチンを接種していなかったのはなぜでしょう。会社から推奨のあったのは、HAV、HBV、JEの３種のみ。ジャカルタのみなら狂犬病は必須ではなくこれはいいとして、なぜ麻疹と風疹が含まれていないのか、この点が大いに疑問です。そして、会社は医学の専門家ではないですから責任を問われないかもしれませんが（とはいえ、なぜ産業医がこの従業員に麻疹ワクチンの推奨をしなかったのかは追及されることになるかもしれません）、ワクチンを接種していた医師は何をしていたんだ、と感じる人もいるでしょう。

　では医師は何をしていたのか。ここからは私の予想です。おそらくワクチンを実施した医師は、麻疹や風疹ワクチンの必要性についても説明したはずです。そして、おそらくこの会社員の男性は、「会社から推奨されていないので大丈夫です」というようなことを言ったのではないでしょうか。

　なぜ私にこのような推測ができるかというと、太融寺町谷口医院にも同じようなケースが多数あるからです。この患者さんが言う「大丈夫です」というセリフ、最近頻繁に聞くのですが（もしかすると「流行語」なのでしょうか）、言葉以外から伝わってくるニュアンスとしては「余計なことを言わないで」というふうに感じられることもあり、そうなると現実的にはそれ以上のことが言えず、せいぜい「他の感染症のこともしっかり学んでおいてくださいね」と助言するくらいのことしかできません。

　実際には、ほとんどのケースで「大丈夫」でなく、たいへん危険な状態で現地に渡航することになります。では、患者さんがすべて悪いのか、というとそうではなく、会社の辞令や命令で現地渡航するわけで、それに伴う費用は会社が出すべき、という考えは分からなくはありません。決して安くないワクチンを自分のポケットマネーで負担しなくてはならないのは腑に落ちないと考えるのでしょう。

　ですが、海外では（本当は日本でも）「自分の身は自分で守る」が原則です。特に感染症は「正しい知識」があれば防げることが多いのです。もしもこの男性が会社に頼らずに、自分自身でジャカルタの医療状況について調べていたらきっとこのようなことにはならなかったに違いありません。

　また、もしも会社の上司や人事部が、または産業医がもう少し現地の疾患のことを知っていたら違った対策をとることになったに違いありません。あるいは、ワクチンを接種した担当医が、聞くのを嫌がる男性を引き留めてでも麻疹の危険性を忠告していたら…。

　この男性の後遺症が今後どうなるのかは公表された報告からは分かりません。今のところ、この症例は一般のメディアでは報じられていないようですが、関係者のみならず、海外旅行（それは観光も含めて）に行く機会のあるすべての人が知っておくべきだと私は思います。

注１：下記URLを参照ください。

https://www.niid.go.jp/niid/ja/id/1047-disease-based/ma/measles/idsc/iasr-in/7279-447d02.html

　妊娠中は薬に頼らざるをえない事態を可能な限り避けなければなりません。規則正しい生活を心がけて感染症の予防をしっかりとおこなうことが重要です。

　しかし、いくら気を付けていても妊娠中に風邪をひくことはあります。ほとんどの風邪はウイルス性ですから治療には何もせずに休養をとるのが一番です。そして、市販の風邪薬の多くは妊娠中には飲んではいけない成分を含んでいます。

　では、ウイルス性ではなく細菌性の風邪をひいたとき、あるいは細菌性の膀胱炎や腸炎に罹患したときにはどうすればいいでしょうか。細菌性であったとしても日ごろ健康な人であれば、上気道炎でも膀胱炎でも腸炎でも水分摂取と安静で治ることもあります。ですが、高熱が続いたり倦怠感が強くなってきたりした場合は抗菌薬を使わざるを得ません。

　では、妊娠中の抗菌薬はどれくらい危険なのでしょうか。抗菌薬と流産の関係を検証した研究が最近発表されました（注１）。

　研究の対象者はカナダ・ケベック州在住で1998年から2009年の間に妊娠して自然流産した15～45歳の妊婦8,702人。対照者は妊娠週数及び妊娠した年を一致させた87,020人の妊婦です。

　流産と抗菌薬使用の関係を検討した結果、流産した女性の16％が妊娠初期に抗菌薬を使用していたことが判りました。一方、対照者は13％未満でした。特筆すべきなのはマクロライド系抗菌薬のアジスロマイシン（先発品の商品名は「ジスロマック」）の流産のリスクは1.65倍、クラリスロマイシン（同じく「クラリス」「クラリシッド」）なら2.35倍にもなることが判ったことです。（尚、この研究では、メトロニダゾール、ニューキノロン系、テトラサイクリン系などの流産のリスクにも触れていますが、これらは日本では妊娠中には「禁忌」とされており使用されることはありませんからここでは言及しないでおきます）

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　太融寺町谷口医院（以下「谷口医院」）にも妊娠中の患者さんが少なくありません。妊娠前から谷口医院をかかりつけ医にしている人のみならず、従来かかりつけ医を持っていなくて妊娠後に谷口医院を受診するようになったという人もいます。妊娠中は、出産に関することであれば産科の担当医を受診しなければなりませんが、妊娠中に風邪をひいたときなどは、産科医を受診すると他の妊婦さんにうつすリスクがありますから、産科医を受診しにくいのです。

　妊婦さんが受診された場合、それがどのような疾患であったとしても薬の処方は最小限にします。（もっとも、谷口医院ではどのような患者さんにも「薬は最小限にすべき」と伝えていますから、実際には妊娠の有無でそれほど変わるわけではありません）

　妊婦さんに抗菌薬を処方せねばならない場合、効果が期待できそうであればペニシリン系を選択します。なぜなら、この世界最古の抗菌薬（注２）は、歴史的に大勢の妊婦さんに使用されてきており相対的に安全であることが分かっているからです。

　問題は、ペニシリンが役に立たないケースです。ペニシリンはグラム陽性菌とカテゴライズされる細菌には比較的よく効きます。グラム陰性菌に対しては過去にはよく効いていましたが、最近は耐性菌が多く効かないケースも目立ちます。また、細胞内寄生菌といって顕微鏡では観察できない菌のいくらかはペニシリンがまったく無効です。比較的よくあるのがマイコプラズマ、クラミドフィラ（クラミジア）（注３）など咳が主症状となる上気道感染です。この場合、通常は日本ではマクロライド系の抗菌薬を選択するのが一般的です。けれども、今回の研究が示しているように、これだけ流産との相関が高いなら、症状をみながら薬を使わずに自然治癒に期待する選択を積極的に考えるべきかもしれません。

　細菌性のものも含めて風邪（上気道炎）を予防するには日ごろのうがい・手洗いが重要です。また、夫に風邪症状があるときには家に帰らないようにしてもらうこともあります。妊娠すれば、可能な限りの風邪をひかない対策を実行すべきなのです。

　さて、谷口医院でもしばしば相談を受けるのが「性器クラミジア感染症」です。この疾患は大半が無症状であり、妊娠初期におこなわれる「妊婦検診」で発覚します。谷口医院をかかりつけ医にしている人は、「産科で薬を飲まないといけないと言われたけど大丈夫でしょうか」と言って受診します。また、何らかの事情（おりものの異常がある、無症状だが危険な性交渉があった）などで谷口医院を受診し、性器クラミジア感染症が見つかることもあります。そして妊娠していたという場合がときどきあります。

　上気道炎(風邪）の場合とは異なり、性器クラミジア感染症（クラミジア子宮頚管炎）の場合は自然治癒の期待はできません。そして、無症状であったとしても治療しなければなりません。大切な胎児をつつんでいる子宮にそのような細菌が棲息していれば胎児に感染するリスクが出てくるからです。そして、クラミジアにはペニシリン系（およびセフェム系抗菌薬）は一切無効です。また、妊娠していなければクラミジアにも使用できるニューキノロン系やテトラサイクリン系抗菌薬は妊娠中の使用は「禁忌」とされています。結局、マクロライド系抗菌薬しか選択肢がないのです。

　しかし、今回の研究が示しているようにマクロライド系は流産のリスクがあるわけです。結局のところ、妊娠する前にきちんと性感染症の検査をしておく、というのが最も大切ということになります。

　
注１：この論文のタイトルは「Use of antibiotics during pregnancy and risk of spontaneous abortion」で、下記URLで概要を読むことができます。

http://www.cmaj.ca/content/189/17/E625.abstract?sid=48adccb6-9169-4c74-b40e-8a8f1f50dcd9

注２：世界最古の抗菌薬はペ二シリンではない、という意見もありますが、世界的にコンセンサスが得られているのはペニシリンです。詳しくは下記コラムの注２を参照ください。

毎日新聞「医療プレミア」「日本初の女性医師を生涯苦しめた病とは」

注３：クラミドフィラ（クラミジア）には「言葉の混乱」があります。①クラミジア肺炎、②クラミジア・シッタシ（オウム病）、③クラミジア・トラコマティス（性器クラミジア感染症）のうち、①と②はクラミドフィラという呼び方が正確なのですが今も「クラミジア」と呼ばれるのが一般的です。最近（2017年4月）、2人の妊婦が死亡したことが報じられたクラミジアは②です。詳しくは下記コラムを参照ください。

毎日新聞「医療プレミア」「子どもも妊婦もかかる 三つの「クラミジア」の混乱」

　医師の世界のことが世間では理解されていない、と感じることはしばしばあります。もちろんある程度は仕方がありませんし、「こんなに頑張ってることを知ってください」と言うつもりもありません。どのような業界でも少しくらいは世間から誤解されていることがあるのはむしろ当然でしょう。

　ですが、その「誤解」のために、医師が大きな不利益を被る、さらに結果として多くの患者さんにも損失を与えることがあったとしたらどうでしょう。そのような「誤解」を世間に与えかねない「うんざりさせられるニュース」をまずは紹介したいと思います。

　医師の情報サイト『M3.com』に「「増収のために不要な検査」は事実か」という記事（注１）が2017年5月3日に掲載されました。この事件のあらましをまずはまとめてみましょう。

　2015年12月10日、当時69歳の女性が国立病院機構横浜医療センターに入院しました。診察の結果、心臓カテーテル検査が必要と判断され実施され、結果、心臓に異常はありませんでした。しかし、女性は「増収のために不要な検査をされた」という理由で病院を訴えました。

　この女性は総腸骨動脈瘤という疾患が疑われて入院しています。総腸骨動脈は下半身にある動脈ですから心臓とは関係ないと思われるかもしれません。ですが、総腸骨動脈瘤が疑われるということは動脈硬化が進行している可能性があり、それならば心臓の血管の状態を評価しておくという考えは何ら間違っていません。ですから医療行為自体には「過失」があるようには思えません。

　ですが、私は横浜医療センターに問題がないと言っているわけではありません。心臓カテーテル検査は多少なりとも危険が伴う検査です。ですから、緊急性がある場合を除き、その必要性と危険性を充分に説明し、また患者さんが充分に理解した上で実施しなければなりません。医師側が充分に説明したつもりであったとしても、結果的に患者さんが「知らなかった」と言えば、医師の過失の可能性が出てきます。これは同意書にサインがあったとしても、です。

　したがって、危険性を知らされていなかったなら「説明義務違反」という理由で、医師や病院を訴えることには筋が通っています。ですが「増収のため」などあるわけがないのです。
　
　横浜医療センターは国立病院です。国立病院も利益がまったくなければ存続できませんが、医師が「利益」を考えて仕事をしているわけではありません。そもそも、心臓カテーテル検査を実施しようがしまいが、その医師の給料が変わるわけではありません。上司から「今月は売上が少ないからあと〇件心臓カテーテル検査のノルマを課す」と言われるわけではありません。医師が考えているのはchoosing wisely（注２）です。つまり、「ムダな検査や投薬を減らす」のが医師がいつも考えていることなのです。

　病院では、ひとりの医師が独断でものごとを決めるわけではありませんし、カンファレンスでは症例ごとに検討がおこなわれます。入院し心臓カテーテル検査を実施するような症例であれば必ずカンファレンスで取り上げられます。もしも不要かもしれない検査がおこなわれていれば、他の医師から猛烈な攻撃を受けることになります。（逆に必要な検査をおこなっていなくても責められます）

　最近、医師は労働者かどうかという議論がよくおこなわれます。医師は拘束される時間が長く、病院に泊まり込むことも日常茶飯事であり、また自宅に戻っても勉強しなければなりません。どこまでを「労働」とみなすかが曖昧であり、医師の仕事は「聖域」だから労働法は適用されるべきでないという考えがあります。実際、日本医師会の横倉義武会長は2017年3月29日の記者会見で、「医師が労働者なのかと言われると違和感がある。（中略）医師の雇用を労働基準法で規定するのが妥当なのかを抜本的に考えていきたい」と述べました。

　医師はお金のために働いているわけではない、と言うときれいごとに聞こえるかもしれませんが、これは大筋で事実です。病院勤務の場合、どの科であろうが給料が変わるわけではありませんし、歩合制でもありませんし、ノルマもありません。ですから、循環器内科医が、今月は〇件の心臓カテーテル検査を実施しなければ…、などという発想にはならないのです。

　開業医の場合も（以前も述べましたが）、医療法人であれば解散するときに内部留保はすべて国に没収されますし、choosing wiselyをいつも考えています。我々が苦労するのは「いかに増収」ではなく、「いかにムダな検査や投薬を減らすか」です。「金払うって言うてるやろ！」と患者さんに暴言を吐かれながらも、我々は必要なことのみをおこなっているのです。

　なんでこんな簡単なことが”聡明な”弁護士に分からずに「増収のため」などと言いだすのか…、と嘆きたくなりますが、おそらく実際には弁護士はそんなことは百も承知しているはずです。弁護士が裁判で「増収のため」という理屈を持ってくるのは、そういう戦略をとった方が裁判を有利に進められるからでしょう。それは、「とにかく勝てばよい」という弁護士の理屈に則れば正しくて、原告の女性には喜ばれるのかもしれませんが、社会には迷惑です。

　このような報道がおこなわれると、「医療機関は増収のために検査をやることがあるんだ」と世間に思われる可能性があります。すると、患者さんと医師との間の信頼関係が損なわれることになりかねません。もちろん、すでに（信頼できる）かかりつけ医を持っている人はそのようには思わないでしょうが、今から医師を探すという人は、その病院が増収のための検査をしないかどうかを見極めなくては、と思うかもしれません。

　さて、このニュースを読んで、どうにも「後味」が悪いのは、弁護士のうんざりさせられる戦略だけではありません。患者さんのためにおこなった心臓カテーテル検査を「説明を聞いていたら受けなかった」とどうして言われなくてはならないのか、担当医の立場に立てばとてもやるせない気持ちになります。担当医は、検査で異常がなかったことを患者さんに伝えるときには「きっと喜んでもらえるだろう」と思ったに違いありません。それが、患者さんから「説明をきちんと聞いていれば検査を受けなかった」という言葉が返ってきたというのですから悲しくなります。

　もちろん、先述したように、どれだけ医師が一生懸命に説明していても患者さんが理解できていなければ医師の説明義務違反という「過失」になります。それは分かるのですが、なんとも寂しいというか、このようなニュースが増えると医療者側も患者側もお互いが疑心暗鬼になってしまい、コミュニケーションがうまくいかず治る病気も治らなくなるのではないかと危惧します。

　こういう話題になるとよく出てくるのが「きちんとコミュニケーションをとりましょう」ということで、これは正しいのですが、具体的に患者さんが何をすればいいのか分かりません。そこで、すぐに使える医師への効果的な「５つの質問」を紹介したいと思います。といってもこれは私のオリジナルではなく、世界の多くのchoosing wiselyのウェブサイトに掲載されています。「choosing wisely five questions」でネット検索すればすぐに出てきます。その「５つの質問」を下記に記します。（この「５つの質問」は過去のコラムでも紹介したことがあります）
　
①その検査や治療は本当に必要なのでしょうか？
②その検査や治療にはどのようなリスクがありますか？
③もっとシンプルで安全なものはないのですか？
④もしもそれをおこなわなかったとすればどんなことが起こりますか？
⑤それはどれくらいの費用がかかりますか？

　これを読んで「そんなこと、医師に聞くのは失礼では？」と感じる人もいるかもしれません。ですが、太融寺町谷口医院の患者さんは、日ごろからこういう質問をよくします。これにはおそらく「地域差」が関係しています。

　以前、バンコクのホテルで勤務する知人（タイ人）に聞いた話があります。アメリカ人は何かあればすぐにフロントに文句を言ってくるのに対し、日本人は帰国してから「丁寧な苦情の手紙」を送ってくるそうです。おそらく大阪人はアメリカ人と”感性”が似ているのではないか、というのが私の意見です。

　実はこの「５つの質問」、2017年2月に開催されたある学会で私の発表に取り入れました。その演題のタイトルは「大阪発のchoosing wisely」。この「５つの質問」を日本の医療現場で広めることができるのは大阪人をおいて他にはない、というのが私の言いたいことです。

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注１：下記URLを参照ください。

https://www.m3.com/news/iryoishin/524310

注２：メディカルエッセイ第144回（2015年1月）「Choosing Wisely（不要な医療をやめる）（前編） 」

　当たり前の話ですが、薬の使用はいかなるときも最小限にしなければなりません。たしかに長期間使用することを前提にした薬剤も多数ありますが、「少しでも減らす」ことを念頭に置いて開始しなければならないものの方が圧倒的に多いと考えるべきです。

　前回の「はやりの病気」で紹介したベンゾジアゼピンはその最たるもので、依存症に苦しみ、離脱を試みても禁断症状に辛い思いをしている人が少なくないことを述べました。ベンゾジアゼピン以外で特に使用に注意しなければならないのは、鎮痛剤と抗菌薬であることも述べました。

　今回は「ステロイド」の話です。ステロイドこそ、使用にはいくら慎重になってもなりすぎることはなく、わずかな使用でも副作用について熟知しておかなければなりません。では、なぜ前回のコラムで指摘した「慎重に使用しなければならない３つの薬」にステロイドを入れなかったのか。それは他の３種に比べて、使い過ぎて副作用に苦しむ人はそれほど多くないからです。

　ですが、まったくいないわけではありませんし、離脱に苦しんでいる人も「３種」に比べれば少ないというだけであり、その苦しさはときに社会生活を制限されるほどです。例を挙げましょう。

【症例１】40代女性

　通年性のアレルギー性鼻炎で、寝る前にセレスタミン（一般名は「ベタメタゾン・d-クロルフェニラミンマレイン酸塩配合剤」）を毎日２錠内服。それを６ヶ月継続しているとのこと。最近倦怠感が強く太融寺町谷口医院（以下「谷口医院」）受診。

　この倦怠感とセレスタミンに関係があるかどうかは分かりません。しかし、セレスタミンを毎日２錠で６ヶ月は明らかに多すぎます。採血をおこなうとコルチゾールと呼ばれる体内で自然に合成されるステロイドの値が異常低値を示しています。ステロイドを飲んで血中濃度を上げれば自然につくられるステロイドホルモンが増えないのは当然です。「倦怠感とセレスミタンの関係は100%の確証をもって＜ある＞とは言えないが、セレスタミンをやめなくてはならない」と説明し、セレスタミンをゆっくりと減らしていきました。コルチゾールの値も少しずつ上昇し、半年後には正常値となり、倦怠感もすっかりなくなっていました。

　実は似たような例は少なくありません。このセレスタミンという薬（後発品もたくさんでています）、漠然と長期投与されている例が目立ちます。症例１のように１日２錠ならまだ”まし”かもしれません。私がみた最も”ひどい”例は、１日６錠を１年間内服していた男性がいました。この男性は「前医からそんな強い薬とは聞いていなかった…」と嘆いていました。ちなみに、セレスタミンの添付文書には「用法」の説明として、「１回１～２錠を１日１～４回経口投与」と書かれています。１回２錠１日４回の内服を続ければ大変なことになります。

　次はある意味でもっと”ひどい”例です。

【症例２】20代女性

　アマチュアバンドのヴォーカリスト。東京在住。ステロイドを飲めば喉の炎症がとれていい声が出ると（本人が言うには）「知り合いの医師」に言われ、デキサメタゾンというステロイドを毎日内服。大切なステージの前には増量して内服しているとのこと。明日の大阪公演のため来阪したがデキサメタゾンが切れてしまっている。処方希望。

　この女性、ステロイドの危険性をまるで理解していません。ただ、このケースは判断に迷います。この女性にとっての「明日のステージ」はステロイドの副作用よりも大切なものであることが理解できるからです。この女性はかかりつけ医をもっておらず、いろんな医療機関で同じステロイドを処方してもらっていることが判りました。そこで私は、危険性を充分に説明したうえで、「今回は処方するが東京に戻ってからかかりつけ医をもって相談すること」を条件に最小限の処方をおこないました。

　たしかに風邪や大声を出したことで喉（喉頭）に炎症が生じた場合、ステロイドを内服すればその炎症が速やかに軽減します。ですから、谷口医院でも、例えば「あさってが自分自身の結婚式」とか「年に一度の合唱コンクールが明日」という場合は、危険性を説明した上で処方することもあります。けれども、これは例外中の例外であり、症例２の女性のように毎日内服などは絶対におこなうべきでありません。

　ここでよくある「誤解」を紹介したいと思います。ステロイドを欲しがる人がよく言うのは、「世の中にはステロイドを毎日たくさん飲まなければならない病気もいっぱいあるでしょ」というものです。たしかに膠原病や炎症性腸疾患、一部の自己免疫疾患などで高用量のステロイド内服をせざるを得ないケースもあります。ですが、その場合、ほぼ確実に、骨がボロボロになり、おなかの周りにぜい肉がつき、肌はニキビに悩まされ、血糖値が上がります。精神状態が乱れることもあり、感染症にかかりやすくなり、そして寿命が短くなることは覚悟しなければなりません。こういった副作用を未然に防ぐために、いろんな薬を併用することになります。ですがすべての副作用を防げるわけではありません。

　もうひとつよくある、これは本当によくある「誤解」を紹介します。それは「短期間なら安全でしょ」というものです。たしかに谷口医院でも、ごく短期間の処方をおこなうことがあります。適切なタイミングで適切な量のステロイドを使用しなければ、症状が悪化し入院が必要になることもあるからです。しかし、「短期間」が数日以上になれば問題です。

　最近、ステロイド内服薬は短期間の使用でも、敗血症、静脈血栓塞栓症、骨折といったリスクが２～５倍に高まることが医学誌『British Medical Journal』2017年4月12日号（オンライン版）で紹介されました（注１）。この研究は米国でおこなわれ、1,548,945人分のデータベースが解析されています。ステロイド内服薬がわずか６日間使用されただけで、敗血症（感染症が重症化して全身に細菌が巡ること）のリスクが５倍にもなることが判ったのです。

　この研究が興味深いのは、ステロイド内服がどのような目的で使われたかが調べられていることです。上位５つの疾患が、上気道感染症（いわゆる「風邪」のこと）、椎間板障害（頚部痛や腰痛など）、アレルギー、気管支炎、下気道疾患（肺炎のこと）です。これらはいずれもありふれた疾患ですが、ステロイド内服を使わなければならないケースはほとんどありません。谷口医院の例でいえば、これらの疾患にステロイド内服を処方するケースは年間数例で、処方期間はせいぜい２～３日です。

　ただし、アレルギー疾患に対し、内服ではなく「吸入」「点鼻」「外用」などのステロイドを処方することはよくあります。過去にも述べたように（注２）、喘息は、上手にステロイド吸入を使うことによって症状が安定し、高い安全性を維持し、費用も安くつかせることができます。吸入ステロイドがなぜ安全かというと、作用するのは気道粘膜であり、血中には吸収されないからです。これは点鼻薬も同様です。「点眼」の場合は眼圧上昇に注意しなければなりませんから長期使用はNGです。外用は、皮膚の副作用を考慮しなければなりませんから最小限の使用にします。アトピー性皮膚炎の場合は、いかに早くステロイドを終わらせてタクロリムスにバトンタッチするかが基本です（注３）。

　最後に、私の母校大阪市立大学医学部の石井正光元教授の言葉を紹介しておきます。

　ステロイド一錠減らすは寿命を十年延ばす

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注１：この論文のタイトルは「Short term use of oral corticosteroids and related harms among adults in the United States: population based cohort study」で、下記のURLで概要を読むことができます。

http://www.bmj.com/content/357/bmj.j1415

注２：はやりの病気第159回（2016年11月）「喘息の治療を安くする方法」

注３：はやりの病気第99回（2011年11月）「アトピー性皮膚炎を再考する」

　患者さんから就職の相談をされたときどうしていますか？

　少し前、複数の医師と雑談をしていたときに私がふった話題です。そこにいた医師は全員が無言に…。どうやら私は場違いで無神経な発言をしてしまったようです。しばらくして一番ベテランの医師が言うには「そんな相談されない」とのこと。

　一方、私は研修医の頃から就職についての相談をしばしば受けています。おそらくこの理由のひとつは、私が医学部再受験の本を上梓したからだと思います。私は今もFacebookやLINEなどのSNSを一切おこなっていませんが、クリニックやNPO法人GINAのサイトから相談メールがよく届きます。数年前までは、就職よりも医学部再受験についての相談が多く、就職については、看護師、作業療法士、臨床心理士といった医療系の仕事についてのものが多かったのですが、最近は医療系以外の相談、例えば大学生から新卒の就職について相談されることもあります。

　質問や相談をする人のすべてが私の本を読んでいるわけではありません。おそらく日ごろから「困ったことがあれば何でも相談してください」と言っていることが原因のひとつでしょう。この「困ったことがあれば」というのは、一応は「医療のことで」という前提で話しているつもりなのですが…。恋愛相談を受けることもしばしばあります。以前は恋愛関係の相談はLGBTの人たちからのものがほとんどだったのですが、最近はストレートの人からも寄せられるようになってきました。もちろん私は万能カウンセラーではなく、それほど期待に応えられるわけではないのですが…。

　ですが、困っている人を放っておくわけにはいきません。結果として役に立たないことの方が多いのですが、ほとんどの相談に対して返答しています。（一部、明らかにふざけたような質問は無視しています）　

　話を「就職」に戻しましょう。私がひとつめの大学（関西学院大学）を卒業した1991年はバブル経済真っ只中で「空前の売り手市場」と言われていました。今年（2017年）は、そのバブル時代以上に求人率が高いそうですが、91年当時の方が時代背景もあり企業側が”過剰な”対応をしていました。説明会は高級ホテルの立食パーティが当たり前、入社前に海外旅行を用意する企業や新車一台プレゼントしてくれる会社まであったほどです。ですからよほど「狭き門」の企業を目指さない限りは、就職試験で落ちるということがなかったのです。

　また、医師はいつの時代も人手不足ですから、やはりよほどの「狭き門」の病院でない限り、就職できないということはありません。医学部の学生時代のアルバイトも、医学生自体が稀少な存在ですから、どこに行っても珍しがられてすぐに採用ということになりました。

　つまり、私は「職を探す」ということについてこれまで一切の苦労をしたことがなく、試験や面接で落とされた経験が一度もないのです。常識的に考えれば、こんな私に就職の助言などできるはずがないのですが、ものすごく都合のいい解釈をすれば、私は「職探しで一度も失敗したことがない男」となるのかもしれません。また、今は人を採用する側にいますから、こんな人はNGでこういう人はOK、ということが多少は分かるつもりです。特に医療職についてはそれなりに助言ができると思います。

　では、さっそく私が考える「職探しの極意」を紹介したいと思います。まず「就職」と「受験」は異なります。どちらも「運と縁」が関与しますが、受験に比べて就職はその傾向が桁違いに高くなります。そして、このことを初めから理解しておくべきです。もしも希望しているところに就職できなかったとしても、それはあなたに実力がなかったからではなく「運と縁」がなかったと考えるべきです。就職の場合、新卒時を除けば就職時期は「適宜」となるのが普通です。最近、私の友人が「超」がつくような優良企業に就職が決まりました。めったに中途採用をしない会社です。求人が出た時期と友人が職を探していた時期が”たまたま”重なり、さらに偶然にも他にめぼしい応募者がいなかったようです。

　太融寺町谷口医院（以下「谷口医院）」でも、募集して新しい採用が決まり求人活動が終了したそのわずか数時間後に、職歴も志望動機も申し分がなく「是非一緒に働きたい！」と感じる人からの履歴書が届いたということが過去に何度かありました。そして採用した人が、１ヶ月もしないうちに”本性”を現し、とうてい医療者には向いていないことが判り…、仕事のパフォーマンスは最悪で患者さんからのクレームが後を絶たず…、ということも。

　一般に（とはいえ、これは特に私に強い傾向があることは認めます）、就職希望者が「未熟ですが一生懸命がんばりますのでお願いします！」と熱意を強く訴え、そして「なぜここで働きたいのか」その理由がまともなものであれば、たとえ、これまでの経歴が不十分であっても、試験の点数が低くても、その熱意が高ければ採用に至ります。逆に「私のこれまでの経験で充分にやっていけます」というような態度の人は、谷口医院では不採用になることが多いといえます。

　しかし、この採用方法はときに”裏目”に出ます。一度、面接時に泣きながら「前の職場で辛かった。新たに当院でがんばりたい」と強く訴えた看護師を採用したことがあります。しかし、採用後、最初のうちは多少の”がんばり”を見せてくれたものの、数か月もたてば、言われたことしかしない、言われたことも文句をつけてやらない、という態度に変わっていきました･･･。

　ですが、私はこれでいいと思っています。「裏切られても信じることから…」というのが私の考えです。こういう医療者と接した患者さんには申し訳ないですし、開き直るわけではありませんが、もしも当院の医療者が患者さんに不快な思いをさせることがあればそれは私の責任であり、精一杯のフォローをします。

　仕事に流動性のあるこの時代、新卒の人も含めて「生涯働き続ける職場」を探す必要はないと思います。では、どのような基準で就職先を探せばいいのか。それは「自分の勉強になるかどうか」だと私は考えています。実際、私自身がそのような観点のみでこれまで仕事やアルバイトを探してきました。（かなり都合のいい解釈をすれば、私が面接や就職試験で一度も落とされたことがないのは、この考えを面接官や雇用者に汲み取ってもらったからかもしれません）

　私はこれまでアルバイトも含めれば20以上の職場で働いていますが、面接のときに、「貴社（貴院）のためにがんばります」と言ったことは一度もありません。毎回私が主張するのは「貴社（貴院）で勉強させてください」ということです。もしかすると、こういうことを言う者は少なく「珍しいから」という理由で採用されるのかもしれませんが、これは私の本心です。その企業（や病院）のために働くなどと考えたことはただの一度もなく、私が考えることはただひとつ。「その仕事は自分の勉強になるか」というとても身勝手なものです。

　私にとって仕事とは「お金を稼ぐ手段」ではなく「勉強」であり、どこの職場でも少しでも学ぶことを考えます。会社員時代は、英語、貿易事務、マーケティングなどを学ぶ”学校”でしたし、医師になってからはひとりひとりの患者さんが私にとっては「貴重な臨床症例」です。医学部の学生時代、何人かの先生から「患者さんから学ばせてもらえ」と言われ、当時はこの意味がよく分からなかったのですが、医師になってから日々実感しています。よりよい医療をおこなうには教科書だけでは不十分で臨床経験を重ねなければならないのです。

　私は、医療者は（それは狭い意味の医療者だけでなく事務職や受付も含めて）、この「患者さんから学ぶ」そして「患者さんに貢献する」という姿勢が絶対に必要だと考えています。医療機関のために働く必要は一切ありません。患者さんから学びそして貢献するというこの精神（私はこれを「医療マインド」と呼んでいます）があれば、必ずやりがいをもって気持ちよく働くことができ、そして患者さんから「感謝」されます。

　谷口医院のこれまでのスタッフを振り返ると、「医療マインド」を持っている者は、日ごろから私に患者さんの相談や質問をし、患者さんから感謝の言葉をかけられ、そして”卒業”するときにも患者さんの話をします。逆に、退職時に患者さんの話が一切でてこないスタッフもいます。そういうスタッフは例外なく「医療マインド」がなく、実際、それなりに長く働いたとしても患者さんから感謝の言葉がほとんど寄せられていません。

　人のために貢献できる職業は医療者だけではありませんが、医療者は「貢献していること」を日々実感することのできる恵まれた職業だと私は考えています。「医療マインド」は絶対に必要ですが、これを身につけるのに特別な訓練は必要なく、「困っている患者さんの力になりたい」と思うことができればそれで「合格」です。（ですが、簡単そうにみえてこれができない人も世の中にはいるのです）

　最後に阪急東宝グループの創始者小林一三氏の言葉を著書『私の行き方』から紹介したいと思います。これを書かれたのはおそらく戦前だと思われますが、今読んでも胸に響きます。

せち辛い世の中ではあるが、生きがいのある生活だとか、人格を認めてもらわなければ困るとか、そういう理屈、それは正しい主張であるとしても、それらの議論にこだわらず、己を捨てて人のために働くのが、かえって向上昇進の近道であると信じている。

　医療者からみると「よくある疾患」なのに、あまりメディアなどでは取り上げられず知名度の低い皮膚疾患のひとつが「酒さ」です。酒さは顔面にできる慢性の炎症性疾患で治療に難渋することがしばしばあります。

　ほとんどの患者さんは「なんでこんな病気になったのですか？」と尋ねます。遺伝的な要因を除外すれば、私の印象でいえば、一番多いのがステロイドの不適切な使用、二番目が紫外線です。飲酒が原因や悪化因子になるのもほぼ間違いありません。どのようなお酒がいけないのかについてははっきりしたことは分かっていませんが「ワイン」という説が有力です。

　女性のアルコール摂取は酒さの発症因子。なかでも白ワインのリスクが高い…。

　医学誌『Journal of the American Academy of Dermatology』 2017年4月1日号（オンライン版）にこのような研究が報告されました（注１）。

　この研究の対象者は「看護師健康調査II」（Nurses’ Health Study II）と呼ばれる調査に参加した82,737人の女性で、追跡期間は14年（1991～2005年）、4年ごとに飲酒に関する情報が収集されています。追跡期間中4,945人が新たに酒さを発症しました。

　酒さの発症とアルコール摂取量には相関関係がありました。1日あたり1-4グラムのアルコール摂取で酒さの発症リスクが1.12倍に上昇、30グラムだと1.53倍にもなっていました。アルコールの種類で分類してみると、白ワインのリスクが最も高いことがわかりました。

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　アルコール30グラムというのは、ビールなら大瓶１本、日本酒なら1.5合、ワインならグラスに２杯強といったところです。

　男性についても大酒飲みが酒さになるのはおそらく間違いありませんが、今回の研究は女性のみを対象としたものであり、この程度の飲酒が男性でもリスクになるのかどうかは分かりません。

　また、しっかりとした確証はないものの、赤ワインは酒さの（発症ではなく）「悪化」のリスクという説があります。

注１：この論文のタイトルは「Alcohol intake and risk of rosacea in US women」で、下記URLで概要が読めます。

http://www.eblue.org/article/S0190-9622(17)30292-X/fulltext