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　前回のこのコラムでは「医師と他職種の共通点と相違点」について述べました。今回はその続きとして「医療者と他職種の「正直」の違い」について話したいと思います。このような話をする人は他に見当たりませんから、あまり他の人が考えない、あるいは考えても意味のないことを考えるのが私の”癖”なのかもしれません。

　まずは「正直」という言葉の意味を考えてみましょう。「正直」に似た言葉に「誠実」があります。基本的に「誠実」と「正直」はまったく異なる概念である、というのが私の考えです。分かりやすい例を挙げましょう。浮気をしたときにそれを包み隠さず伝えるのが「正直」で、浮気という裏切り行為を初めからしないのが「誠実」です。ですから、「誠実」は「正直」よりも”上”の概念、あるいは高貴な真実、もっといえばより重要な原則ということになります。「正直になる」よりも「誠実になる」方が人間にとって大切なことなのです。

　「浮気を伝える」というのは極端にネガティブな例であり「正直がよくない」ことを説明するには説得力に欠けるかもしれませんが、「正直がよくない」例は他にも多数あります。例えば、「とても疲れて帰宅したときに妻が高熱で寝込んでいることに気づき、今日は元気がありあまっていてご飯をつくりたい気分だ、と言って妻のためにお粥をつくる」、がそうです。他にも、「子供がまだ幼い時に、その子供の母親が不倫した男と駆け落ちして心中したことを隠して、お母さんは病気で死んだんだよ、と言う」とか「ホームパーティに呼ばれて食事をご馳走になったときに、料理が口に合わなくても美味しいと言う」というのもそうでしょう。私流の解釈として「正直」は「誠実」よりも”下”に位置します。

　仕事の場面で考えてみましょう。仕事においても「正直がよくないこともある」とかつての私は考えていました。私が初めて本格的に仕事をしたのは最初の大学生時代の旅行会社でのアルバイトです。このアルバイトを通して私自身がどれだけ成長できたかということについてはすでに何度か述べました。今回述べるのはそのアルバイトを通して私が「正直でない」行動をとっていたことです。今振り返ってみれば本当にそれでよかったのかという疑問が出てくるのですが、当時の私はそうすべきと思っていました。

　例えば「新人で何の実績もないのに経験者のフリをする」というのがあります。18歳の頃、生まれて初めてバスの添乗をしたときのことです。「初めてです」と正直に言えば、バスのドライバーからも旅行客からもなめられます。そこでベテラン添乗員のフリをするわけです。何を聞かれても自信たっぷりに答えるのです。もちろんこれをしようと思えば経験のある先輩たちから事前に話を聞いて何度もシュミレーションして望まなければなりませんが。

　ある離島のリゾート地で「グラスボート」（底が透明になっている小さな船）のチケットを売る仕事をしていたときのことも紹介しましょう。私自身はグラスボートになど乗ったことがないくせに「ものすごく感動しますよ！　僕が初めて乗ったときは興奮して眠れなかったんです！　昨日来たお客さんは全員チケットを買いましたよ！」などと「正直でないこと＝嘘」を言っていました。

　これも過去に述べたように、私はひとつめの大学生時代にディスコでウエイターのアルバイトをしていたこともあります。この世界は経験が短いことがお客さんからなめられることにつながりますから、ベテランのフリをしなければなりません。仕事中にお客さんと話すことの大半は「正直でないこと＝ハッタリ」でした。

　ひとつめの大学を卒業して会社員をしていた頃にも「正直でないこと」を何度も口にしていました。輸入品を全国に販売促進する仕事をしていたときは、「アメリカではすごく売れていて間違いなく日本でも流行りますよ」とか「もうリピートの注文がどんどん入っていてもうすぐ品切れになりますよ」とか、根拠のない「出まかせ」を言っていたわけです。

　こうやって過去の私が言ってきた「正直でないこと＝嘘・ハッタリ・出まかせ」を振り返ってみると、なんだか自分がとんでもなくひどい人間のように思えてきますが、当時は何の罪悪感もないどころか、仕事というのはそうあるべきだ、と考えていました。実際、私のこのような方針というか”戦略”で失敗したエピソードは特にありません。いつも”成功”していたと言ってもいいと思います。

　では医師になってからはどうかというと、私が初めて本格的にこの問題を考えたのは研修医一年目の麻酔科の研修で、初めて麻酔をかけるときの患者さんへの説明でした。麻酔は安全な医療行為ではありますがアクシデントがないわけではありません。そんな医療行為を研修医１年目の者がおこなう、しかも麻酔をかけるのが初めて、となると患者さんは不安になるに違いありません。しかしこの場面で「嘘」を言うわけにはいきません。「正直に」自分は１年目の研修医であり麻酔をかけるのが初めてであることを伝えました。
　
　形成外科の研修時代、初めての手術をするときも「初めての手術です」と伝えました。その患者さんは「ということは先生（私のこと）は僕のことを一生忘れないですね！」と言いつつも、その直後に「他の先生もついてくれますよね……」と加えていましたからやはり不安に感じられたのでしょう。
　
　医療者が「正直」であるべきか否かという問題を最も真剣に考えなければならないのは「医療ミス」をしたときです。長い間医療行為をしていると誰でも「ミス」はします。絶対にミスをしてはいけないのが医療職という考えもありますが、長年医療行為をしていて一度もミスがないという医療者はいません。では、すべての医療者がミスをすれば直ちにそれを患者さんに伝えているかというとそういうわけではなさそうです。例えば医療事故があれば直ちにカルテを公開すべきですが、あとから書き換えたとか、裁判で新たな事実が分かったといった内容が報道されることがあります。

　私の個人的な意見は「医療者は（他職種とは異なり）常に正直であらねばならない」です。「見つからなければ黙っておいてもいい」という考えには反対です。以前、太融寺町谷口医院の患者さんに薬を誤って処方したことがありました。私のカルテへの薬の入力ミスはたまにあるのですが、ほとんどはそれをチェックする看護師が気づきます。

　ですが、そのときは見逃されており2週間後に患者さんが再診したときに気づきました。処方しようと考えた薬をクリックするときにリストのひとつ下の薬を押してしまい、似た名前の別の薬が処方され、既に飲み終わっていたのです。しかし患者さんの様態はよくなっています。黙っておいた方が余計な不安を与えない、という考えもあるかもしれませんが、私は正直に自分が薬の処方を間違えたことを伝えました。その時は「話してくれて感謝します」と言われましたが、その後この患者さんは受診していません。やはり誤薬が許せない、と考えられたのかもしれません。

　もうひとつ実例を紹介します。今度は当院の看護師の話です。ある日その看護師は注射の量を間違えて投与したことに気づきました。ただし、それは黙っていれば誰にも分からないことで、さらにその量の違いが患者さんに影響を与える可能性はほぼゼロです。医師に伝えず、患者さんに伝えることを考えない看護師もいると思います。私はその看護師からこの報告を受けたときに「このことを患者さんに伝えるべきだと思いますか？」と尋ねました。すると、その看護師は間髪おかずに「はい」と答え、すぐに患者さんに電話をかけて謝罪したのです。黙っておけば誰も気付かないことを上司である私に報告し、直ちに患者さんに電話で知らせるというその看護師の勇気と行動に私がどれだけ感動したか想像できるでしょうか。

　医師になるまでの私の考えが間違っていたのかどうかについては今も答えが出ていませんが、医療者にとっての「正直」は「誠実」と同じくらい重要な原則であることは間違いありません。

　片頭痛は脳梗塞のリスクであるという情報はかなり知れ渡ってきているようです。初診時の患者さんからこのことを聞かれることが少しずつ増えてきています。脳梗塞のみならず、心筋梗塞、脳出血、静脈血栓症、不整脈などのリスクが上昇することを示した研究も過去のニュース「片頭痛は心筋梗塞、脳卒中、静脈血栓症のリスク」で紹介しました。

　今回報告するのは、おそらく脳梗塞以上に衝撃的だと思います。それは「片頭痛があればアルツハイマー型認知症のリスクが4.2倍にもなる」という研究です。

　医学誌『International Journal of Geriatric Psychiatry』2019年9月号に掲載された論文「片頭痛と認知症のリスク、アルツハイマー型認知症・脳血管性認知症の前向き調査（Migraine and the risk of all‐cause dementia, Alzheimer’s disease, and vascular dementia: A prospective cohort study in community‐dwelling older adults）」で研究結果が報告されています。

　研究の対象者はカナダのある地域に在住する65歳以上の679人で、登録時には認知機能の異常がないことが確認されています。５年後に認知機能を評価しアルツハイマー型認知症及び脳血管型認知症の有無が調べられました。

　その結果、アルツハイマー型認知症のリスクは4.22倍にもなっていました。意外なことに脳血管性認知症のリスクは上昇していません。

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　この論文は非常に重要だと思います。まずこの研究は「前向き研究」でおこなわれています。以前にも述べたように前向き研究は「後向き研究」に比べて、エビデンスレベルがずっと高いわけです。

　次に、アルツハイマー型認知症の最大の要因は「遺伝」です。私の印象で言えば、この点が正確に世間に伝わっておらず、週刊誌やネット情報なども「〇〇を食べればリスク増大」「運動不足がリスクを上げる」「頭を使わないと…」「交友関係が少ないと…」などそのようなことばかり取り上げますが、最大の要因が遺伝であることは間違いありません（下記「医療ニュース」参照）。

　そして、片頭痛も遺伝の要因が強いことはほぼ間違いありません。ということは、片頭痛があり親族にアルツハイマー型認知症がいる人のリスクはかなり高いということになります。であるならば、片頭痛の治療と予防をしっかりおこなうことと、（エビデンスレベルが高くないとはいえ）認知症の予防として推奨されている食事や運動方法などを実践すべきということになります。

　それから（これは誰も言わないので私が言います）、リスクが高い人は認知症を恐れるのではなく、すぐに発症してもいいようにいろいろな”準備”をしておくことが大切です。例えば、預金や保持している金融商品を明確にして家族に伝えておくとか、自営業者の人なら早めに後継者を探すとか、そういったことが必要です。「自分は認知症のリスクが高いから早めに準備しています」という人はあまりいませんが、これは重要なことだと私は考えています。

参考：
はやりの病気第179回（2018年7月）「認知症について最近わかってきたこと(2018年版）」
医療ニュース2019年3月31日「親戚・身内にアルツハイマー、自身も高リスク」
医療ニュース2019年3月31日「ホルモン補充療法はアルツハイマーのリスク」
医療ニュース2018年2月26日「片頭痛は心筋梗塞、脳卒中、静脈血栓症のリスク」

　米国では電子タバコで死亡者続出、英国では依然推奨されている……。

　これが現在の電子タバコに対する世界の実情です。いったい電子タバコは「死に至る危険な物質」なのでしょうか。それとも英国政府の言うような「安全で有効な禁煙ツール」なのでしょうか。電子タバコを使用した死亡者が米国で相次いでいるのは事実であり、因果関係が認められれば従来のタバコ以上に規制しなければなりません。

　今回は電子タバコ及び加熱式タバコについての最近の議論をまとめてみたいと思います。前回このテーマに触れたのは2017年8月ですからおよそ２年前になります。そのときのコラムのタイトルは「電子タバコの混乱～推奨から逮捕まで～」です。当時の各国の状況を簡単に振り返っておきましょう。

英国：禁煙ツールとして推奨。英国保健省が「禁煙支援ツールになり得る」と正式に発表。電子タバコは従来のタバコに比べて有害性が95%も低いと主張。

米国：政府は正式な言及をしていないが、「米国での電子タバコ使用者の増加が、国民全体での禁煙率上昇に寄与している」とする論文が公開された。

タイ：所持しているだけで逮捕。実際、2017年7月には路上で電子タバコを使用していたスイス人男性が逮捕され６日間留置された。尚、「（iQOSなどの）加熱式タバコは電子タバコと異なる」という理屈は一切通用しないと考えるべき（と私見を述べた）。

カンボジア：タイと同様、所持しているだけで逮捕されるという法律がある（ただし、実際に逮捕されたという情報は入手できず）。

　では、その後の２年間の経過をみていきましょう。まずは近いところから。

　タイではその後逮捕者が続出しています。”逮捕”といってもほとんどのケースでは賄賂を払えば解放してもらえるはずですが、賄賂などというものに激しく抵抗する人もいます（注１）。私の経験でいえば正論にこだわり融通の利かないのはアメリカ人に多い印象があるのですが、プーケットで逮捕されたのはフランス人の女性でした。

　現地の新聞によれば、2019年1月30日、31歳の仏人女性が電子タバコを保持しているという理由でプーケットの警察官に逮捕されました。４人の警官が４万バーツ（約14万円）の賄賂を要求し仏人女性が拒否したところ、女性は警察署に連行され、その後バンコクの刑務所で３泊過ごすことになりました。罰金は827バーツだけでしたが、法定費用や旅費などで８千ユーロ（約100万円）かかったそうです。さらに、出入国管理局は「国外追放」を決めました。当然のことながら「賄賂を要求された」という女性の主張を警察は認めていません。

　尚、私の入手した情報によると、バンコクで加熱式タバコ（または電子タバコ）で日本人が警官に”逮捕”されたという話は多数あります。ですが、留置所や刑務所に入った日本人の話は聞いたことがありません。おそらく”賄賂”を渡して解放されているのでしょう。

　シンガポールでも動きがありました。現地の新聞によれば、2019年2月より電子タバコ使用者は２千USドル（約24万円）の罰金刑が課せられるようになりました。さらに常習者に対しては最大２万ドル（約240万円）または12ヶ月の禁固刑となるそうです。

　シンガポールはときに「明るい北朝鮮」と呼ばれるように、徴兵制度、入国制限などが厳しいことで有名です。一方、その逆にアジアで最も民主化が進んでいる国（地域）として挙げられることが多いのが台湾です。現時点でアジアで同性婚が合法なのは台湾だけです。しかし電子タバコについては、その台湾でも規制は厳しく、税関のサイトによると持ち込みが禁止されています。

　どうやらアジアに旅行するときには加熱式及び電子タバコは持って行かない方がよさそうです（どうしても持って行きたい場合はその都度領事館に確認するのがいいでしょう）。

　次は米国です。最近よく報道されている米国の電子タバコによる死亡者続出について情報をまとめておきましょう。

　2019年9月19日、CDC（米疾病対策センター）は、全米で８人目となる電子タバコが原因の死亡者が生じたことを報告しました（注２）。現地の新聞によれば、電子タバコにより呼吸器疾患を発症した患者は、疑い例も含めると全米38州および１属領で530人に昇ります。そして、マサチューセッツ州では４カ月間の期限付きとはいうものの、全種類の電子タバコの販売を禁止することが決まりました。現地の新聞によると、米国ではミシガン州とニューヨーク州では味のついた電子タバコ（vape flavors）の販売は禁止されていますが、全種の禁止を決定したのはマサチューセッツが初だそうです。

　電子タバコや加熱式タバコを有用とする意見は日本を含めてほとんどの国で取り上げられず、（ほぼ）唯一の例外となるのが英国です。先述したように、英国保健省は電子タバコの有害性は従来のタバコより95%も低いと断言しています。そして、これだけではありません。2015年の報告書には「問題は電子タバコが有害と考える人がいるせいで何百万人もの人が禁煙ができていない（The problem is people increasingly think they are at least as harmful and this may be keeping millions of smokers from quitting.）」と断言しているのです。まるで「喫煙者は禁煙するために全員が電子タバコに替えなさい」と言っているように聞こえます。

　さて、その英国当局は2019年2月27日に電子タバコに関する新しい見解を発表しました。そこには「入院している喫煙者に、電子タバコを勧めて禁煙を促すことを検討する（This will include the option for smokers to switch to e-cigarettes while in inpatient settings.）」と記載されています。やはり現時点でも電子タバコを強く推奨しています。

　ここで論文を参照してみましょう。医学誌『The Lancet』2016年1月14日号（オンライン版）に掲載された論文「電子タバコと禁煙のメタ分析（E-cigarettes and smoking cessation in real-world and clinical settings: a systematic review and meta-analysis）」によれば、「電子タバコで禁煙を試みたグループの禁煙成功率は、電子タバコを使用せずに禁煙に取り組んだグループよりも有意に低かった」という結果が出ています。メタ分析というのはこれまでに世界中で発表された複数の研究を総合的に解析する方法ですからエビデンス（科学的確証度）の高いものと言えます。つまり、高いエビデンスを持って「電子タバコでの禁煙は有効でない」と言っているわけです。

　しかし、その逆の結論の研究があります。医学誌『New England of Journal of Medicine』2019年2月14日号（オンライン版）に掲載された論文「電子タバコとニコチン代替療法の比較（A Randomized Trial of E-Cigarettes versus Nicotine-Replacement Therapy）」によると、電子タバコによる禁煙率が18.0％、ニコチン代替療法では9.9％であり、「電子タバコの有用性が有意差を持って高い」と結論されています。ニコチン代替療法というのは日本でも保険診療で実施できる「ニコチン貼付薬」（ニコチネル）や「バレニクリン」（チャンピックス）のことです。そして、この研究の対象となっているのはイギリス人です。ということは、イギリスでは日本でおこなわれている禁煙治療よりも電子タバコを使う方が禁煙成功率が高いという結論が出ているというわけです。

　電子タバコについては、どうもイギリスだけが孤立しているような印象があります。今後のイギリスの見解に注目していきたいと思います。現在禁煙を考えている人は、電子タバコを用いるのではなく、保険診療で禁煙治療を実施すべきでしょう。

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注１：念のために補足しておくと、私は「賄賂は当然」とか「賄賂は悪くない」と言っているわけではありません。ですが、私の経験から言ってタイでは賄賂が”日常化”しており、本来の「誠実」とか「正義」といったものとは分けて考えなければなりません。私の経験を紹介しておきましょう。バンコクで知人の日本人の車に乗せてもらっているとき、右折禁止を知らなくてたまたまそこにいた警察官に停められました。知人はパスポートに500バーツ紙幣（当時のレートで約1,500円）を挟み、それを警察官に渡すとものの数秒ですぐに”解放”となりました。知人によれば、「警察官も初めから逮捕するつもりはなく”賄賂”を求めている。この国ではこれで”経済”が回っている」とのことでした。

注２：さらにCDCの2019年10月17日の報告によれば、10月15日の時点で、電子タバコと大麻を蒸気で吸入する製品による肺損傷が全米で1,479件報告されており、33人の死亡が確認されています。

　職業に貴賤がないのは事実だとしても、医療者の仕事に対する考え方については他の職種と大きく異なる点がいくつかあります。一方、共通する点もあるわけで、私自身は医師になる前から、この「医師と他職種の共通点と相違点」について考えてきました。

　誰かに指示されたわけでもないのに、どうしてこのような（考えても仕方がないことかもしれない）ことを考え始めたかというと、きっかけは医学部入学前から繰り返し読んでいた稲盛和夫氏の著書の影響です。稲盛氏が言う「利他の精神」は、我々医療者が患者さんに対して考えていることと共通する部分があります。

　もしも「会社は誰のためのものか」という問いに「株主の利益のため」とか「社長と役員が（あるいは社員が）金を稼ぐため」と返されればすっきりします。「医療機関の目的とはまったく異なります」と言えるからです。そして、実際に「金儲けのために起業する」という人も少なくないでしょう。

　ところが稲盛氏のように「世のため、人のため」をモットーとし「利他の精神」を追求される姿勢は我々医療者のミッションと似ています。さらに、過去のコラム「動機善なりや、私心なかりしか」で取り上げた稲盛氏のこの言葉は私の座右の銘のひとつであり、何かを決断するときはいつもこの言葉を反芻してきました。そして、「動機善なりや、私心なかりしか」はこれからも私の行動の規範であり続けるでしょう。

　では、稲盛氏の考えと医療者に全く違いはないのかというとそういうわけではありません。稲盛氏は京セラの次に第二電電（現KDDI）を設立され、その後もグループ会社を増やし、従業員を増やし、利益を伸ばしています。稲盛氏の視点から言えば、この利益は私欲によるものではなく社会によい製品やサービスを届けているわけで、それは「利他的」なのでしょう。そして自社の社員の経済的地位や満足度も向上させていて、これも「利他的」と呼んでいいと思います。稲盛氏は不況のときも従業員を解雇しなかったことを自著で述べています。

　医療の世界はどうでしょうか。医療者全員とは言えないかもしれませんが、私自身のことでいえば、太融寺町谷口医院（以下「谷口医院」）を大きくしようと考えたことは一度もありません。谷口医院がまだ２～３年目の頃、何軒かのコンサルタント会社から「分院をつくりましょう」という営業が来ました。「これだけ患者数が増えて待ち時間が長いのだから、先生（私のこと）のコンセプトを広げて社会貢献しましょうよ」などともっともらしいことを言うわけです。なかには薬局も運営しているある会社から「全額負担するから分院をつくってほしい」と言われたこともあります。

　私はすべてのオファーを断りました。医師不足のなか（そうでないとする意見もありますが私の実感としてはまだまだ医師不足です）、簡単に分院をまかせられる医師が見つかるとも思えません。今でこそようやく「総合診療」という言葉が少しずつ普及してきましたが、当時はまだまだ「縦割り」の医療が通常であり、私のように幅広い領域を診るつもりで研修を受けてきた医師はそう多くなかったのです。そのような状態で分院をつくれば、患者さんにもスタッフにも迷惑がかかるだけです。それに、今診ている患者さんに割く時間が減ることを避けねばなりません。谷口医院を大きくすることはまったく考えず、現在の患者さんの診察やスタッフの教育に時間をもっと取りたい、というのが私の考えで、この考えは今も変わっていません。稲盛氏は「良き製品やサービスを社会に供給して”大勢の人の”生活向上に貢献したい」と思われているでしょうから、この点が私の考えとは異なります。

　次に異なるのは、少なくとも谷口医院では「検査や処方を最小限とし、今後受診しなくてもいいような診療をおこなう」という方針を開院以来取っていることで、これを極限すると「患者数ゼロが究極の目標」ということになります。実際、過去にあるメディアの取材を受けたときに「究極の目標は「失業」」と答えたことがあります（参照：「私が総合診療医を選んだ理由 ・後編」）。

　このサイトで何度も紹介している「choosing wisely」も、おそらく稲盛氏の考えとは異なるでしょう。choosing wiselyは残念ながらまだまだ世間に普及しているとは言えませんが、私は草の根レベルで他の医療者や患者さんに話をするようにしています（興味がある方は当院ウェブサイトの該当ページを参照ください）。choosing wiselyでは無駄な医療を減らすために検査や処方をいつも最小限とすることを心がけています。一般の方にchoosing wiselyについて話すと、きまって「それでは医療機関が儲からないではないか」と言われますが、医療機関はそもそも営利団体ではないわけです。このサイトで何度も指摘しているように日本医師会の「医師の倫理要綱」の第６条は「医師は医業にあたって営利を目的としない」です（参照：「医師に人格者が多い理由」）。

　このサイトで「「医療はサービス業」という誤解」というタイトルのコラムを書いたのは2008年の9月、今から11年以上前です。書くきっかけとなったのは患者さんからの数々のクレームでした。当時、開業して１年が経過した頃から「待ち時間が長い」というクレームが相次ぎ、その挙句に「待たされたんだから希望する薬を処方してほしい」と言われることが何度もあり「それは違いますよ」と言わねばならない機会が増えたのが執筆のきっかけのひとつでした。また、待ち時間とは関係なく、「お金を払うんだから……」とか「検査を希望したのになんでできないんだ……」という声も連続して聞かれるようになり、いつの間にか谷口医院は「クレームの絶えないクリニック」になってしまいました。

　そのときに私が気づいたのが「患者さんは医療機関をサービス業と思っているからこのようなことを要求するんだ！」ということです。そして、そのコラムを書いてから10年以上が過ぎました。患者さんの目の前で「医療はサービス業ではありません！」と強い口調で言うようなことは余程のことがない限りしませんが（そこまで言うときは「もう帰ってください」いう私の意思表示です）、「医療機関では検査や薬を最小限にすることをいつも考えているんですよ」と多くの患者さんに伝えています。私の言い方が上達したのかどうかは不明ですが、怒り出す患者さんは次第に減ってきています。むしろ、好意的に受け取ってくれる人が年々増えています。初診時から「他院で処方されている薬を減らしたい」「デパス依存症を治したい」などと言って、先にこのサイトを読んでから受診される人も増えてきています。

　ですがその一方で、「なんで希望する検査をしてくれへんの！？」と声を荒げる人が今もいるのも事実です。

　最近私が懸念している社会現象があります。それは医師の開業を支援するコンサルタント会社がおかしな方向を向いていることです。こういう会社は医師の名簿をどこかで入手して一斉にダイレクトメールを送信しますから、すでに開業している私のところにも頻繁にメールが届きます。その内容をみてみると「集患アップ」とか「患者を増やすには」とか、もっとひどい場合は「他院の患者を奪うには」という表現すら見受けられるのです。

　コンサル会社は医療のニーズをまったくわかっていないようです。どれだけ多くの人が自身の健康のことを相談できるかかりつけ医をもっておらず、サプリメントや健康食品、あるいは民間療法にすがっているか知らないのでしょう。また、（これは医療者側に責任があるのですが）いいところがみつからないといってドクターショッピングを繰り返している人がどれだけ多いのかも知らないのでしょう。もしもコンサル会社が今のように「集患アップ」（そもそも「患い」を「集める」という言葉がよくありません）などと謳っていると、これから医師を目指す若い人たちにも「医療もサービス業なんだ」と誤った認識を持たせてしまうかもしれません。

　医療はサービス業ではありません。これを認識することが健康になる最大の秘訣と言ってもいいと思います。なぜなら、気になることがあれば、サービス業をしていない、つまり検査・薬を最小限として患者さんにお金と時間を使わせないように努めているかかりつけ医に相談することが、結果的に費用と時間を最小限とし早く元気になれるからです。そして（反論したくなる人もいるかもしれませんが）「検査・薬は最小限」を基本としている医療機関は少なくありません。Choosing Wiselyに関心を持つ医師が増えてきているのも事実です。かかりつけ医からは、治療よりもむしろ「予防」について学び、医療機関受診を最小限とする努力をすることが大切なのです。

　2019年9月12日、大阪府八尾市保健所は「同市東部で採取したコガタアカイエカから日本脳炎ウイルスが見つかった」と発表しました。大阪府によれば2003年の調査依頼、府内でウイルスが見つかったのは初めてです。

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　日本脳炎は発症すれば、３分の１が死亡、３分の１が後遺症を残します。つまり「死に至る病」のひとつです。ワクチンを接種していれば防げるのですが、問題はしていない人が少なくないことです。

　最も注意が必要なのは北海道出身の人です。北海道にはコガタアカイエカが棲息してないことから長年ワクチンが定期化されておらず、ようやく定期接種に位置付けられたのは2016年からです。

　また、中年以降の人も注意が必要です。北海道以外の地域でも正式に「定期予防接種」に指定されたのは1994年です。また2005年から2010年の間は「積極的勧奨の差し控え」となっていました。下記は日本の日本脳炎ワクチンの簡単な時間的推移です。

1954年　不活化ワクチンの勧奨接種が開始
1976年　臨時の予防接種に指定
1994年　定期予防接種に指定
2005年　積極的勧奨の差し控え
2010年　新型ワクチンによる積極的勧奨再開

参考：
はやりの病気
第63回（2008年11月）「日本脳炎を忘れないで！」
医療ニュース
2016年10月8日「対馬での日本脳炎「集団感染」の謎」
毎日新聞「医療プレミア」
「来夏の東京五輪で「日本脳炎」の患者が急増する心配」2019年5月5日
「日本脳炎のワクチンが今必要なわけ」2016年12月18日
「日本脳炎の大流行を危惧する二つの理由」2016年12月11日

　太融寺町谷口医院（以下「谷口医院」）の約13年間の歴史を振り返ると、犬アレルギーの患者さんが増えているような印象があります。割合で言えば猫アレルギーの方が多く、猫アレルギー自体も増加傾向にあるのですが、犬も確実に増えています。もちろん、アレルギーがあるからといって必ずしも離れて暮らす必要はないのですが、それなりの対処が必要です。

　最近増えている相談が「アレルギーを発症するのが怖いのですが初めから飼わない方がいいですか」というものです。例えば両親のどちらかが犬アレルギーがある場合は自身もそのうちに発症するのではないか、花粉症があるのでいずれ犬にも反応するのではないか、などと考えられているのです。この考えは間違っておらず、たしかに自身もしくは血縁者にアレルギー体質の人がいれば、現在は大丈夫でも将来的に犬アレルギーを発症する可能性はあります。

　ですが、現時点でないのであれば飼育することに問題はありませんし、アレルギーになりにくくする方法もあります。ですから「将来のリスク」よりも「現在及び将来の（犬と過ごすことでの）メリット」を考えるべきだと私は思います。それに、最近は犬を飼うことの利点を報告する研究が増えてきています（下記「医療ニュース」参照）。今回お伝えするのもそんな研究です。

　犬を飼えば心血管障害を起こしにくい……。

　米国の有名病院「メイヨー・クリニック」のウェブサイトにそのような研究「犬の飼い主と心臓の病気（Dog Ownership and Cardiovascular Health: Results From the Kardiovize 2030 Project）」が掲載されました。研究の対象者はチェコスロバキア第二の都市ブルノ在住の住民1,769人で、研究を実施したのもチェコ共和国の研究者です。なぜ、チェコの学者が米国の病院のウェブサイトに論文を載せるかというと、メイヨー・クリニックというのはいわゆる診療所（クリニック）ではなく、全米で最も優れた病院のひとつであり、臨床のみならず教育や研究にも力を入れています。メイヨー・クリニックのサイトに研究成果が掲載されるということは一流の医学誌に論文が掲載されるのと同じように名誉なことなのです。

　話を研究結果に戻しましょう。犬を含む何らかのペットを飼っている人は、飼っていない人に比べて喫煙率は高かったものの、身体活動度、食事、血糖値がより良好であることが判りました。ペットのなかで、特に犬を飼っている人は何もペットを飼っていない人に比べ、心臓の健康度を示すスコアが有意に高かったのです。また、犬を飼っている人は他のペットを飼っている人に比べ、身体活動度および食事がより良好であるとの結果も得られています。

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　この研究を評した解説を探していると、同様の結果が過去の研究でも認められていることが分かりました。医学誌『Circulation』2013年5月9日号（オンライン版）に「ペット飼育と心血管疾患のリスク（Pet Ownership and Cardiovascular Risk）」という論文が掲載されており、ここでも「ペット（特に犬）を飼うことで、身体活動度が向上し、心血管疾患のリスク低下が期待できる」とされています。

　これだけの恩恵をもたらせてくれる犬。アレルギーや他のリスクに注意が必要だったとしても簡単に諦めない方がよさそうです。

医療ニュース
2019年6月30日「乳幼児期に犬と過ごせば食物アレルギーを予防できる？」
2019年2月23日「乳児期に動物に接するとアレルギーを起こしにくい?!」
2018年1月26日「単身者は犬を飼えば長生き　雑種より猟犬が良い？」

　サプリメントに関する質問のなかでここ数年で最も多いのがビタミンＤだという話を何度かしています。ビタミンＤで心疾患の予防ができる、がんが防げる、感染症にかかりにくくなる、若返る……、いろんなことを言う人がいます。また、ビタミンＤは食事だけでは十分量が摂れないことを指摘する人もいます。これらについて、つまりビタミンＤの「総論」について「はやりの病気」2019年4月号「ビタミンＤが混乱を招く２つの理由」でまとめました。

　そこで私が述べた結論は、ビタミンＤは大切な栄養素であることは間違いないが、日本人であれば食事から十分量が摂れるので心配はない。サプリメントではなく食事に気を付けようというものでした。

　ですが、世界では今も「ビタミンＤを積極的にサプリメントで摂るべき」とする研究もあります。今回紹介するのもそのようなひとつです。

　ビタミンＤのサプリメントを摂取すればがんによる死亡率が16％低下する……。

　医学誌『British Medical Journal』2019年8月12日号（オンライン版）に掲載された論文「ビタミンD補給と死亡率の関連：系統的レビューとメタ分析（Association between vitamin D supplementation and mortality: systematic review and meta-analysis）」でそのような結論が導かれています。

　この研究は「メタ分析」でおこなわれています。つまりこれまで世界中で発表されているビタミンＤについての研究をまとめ、それを解析することにより結論を出そうすると研究です。対象となった研究は52で、被験者は合計75,454例となります。

　そのメタ分析の結果、全死亡例は8,033例。そのなかで心血管疾患での死亡が1,331例、がんによる死亡は877例でした。ビタミンＤサプリメントの摂取とすべての死因を含む死亡との間には関連性が認められませんでした。また心血管疾患による死亡との関連もありませんでした。

　しかしながら、ビタミンＤのサプリメントはがんによる死亡のリスクを16%低下させているという結果が算出されています。

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　論文の原文は「vitamin D supplementation」とされており、内容からこれは食事による補完ではなくサプリメントや薬剤としてのビタミンＤによる補給と考え、ここでは「ビタミンＤのサプリメント」と表現しています。

　さて、ビタミンＤのサプリメントを積極的に摂るべきかどうかについて、私個人の考えとしては以前から述べているように基本的には「不要」です。例外となるのは、ヴィーガンの人だけです。よく「紫外線に一切あたらないようにしているんですがそれでもビタミンＤのサプリは不要ですか」と聞かれます。私の答えは「サーモンとキノコ類をしっかり摂っていれば不要」です。

はやりの病気
第188回（2019年4月）「ビタミンＤが混乱を招く２つの理由」
医療ニュース
2019年1月31日「ビタミンＤで心血管疾患のリスクは低下しない」
2017年10月23日「骨折予防にビタミンＤやカルシウムは無効」
2014年2月28日「ビタミンＤのサプリメントに有益性なし」
2010年2月11日「ビタミンＤが不足すると喘息が悪化」
2010年2月1日「ビタミンＤの不足は大腸ガンのリスク」

　過去約13年の太融寺町谷口医院（以下「谷口医院」）の歴史を振り返ると、過敏性腸症候群の患者さんは季節に関わりなくコンスタントに受診されています。薬なしでコントロールできるようになる場合も多いのですが、残念ながら今も薬が手放せないという人もいます。ただ、初診時には「電車に乗れないほど重症」という人も少なくないのですが、治療を受けてもまったく改善しないという人はいません。

　谷口医院で実施している”治療”は、まずは「生活習慣の改善」です。過敏性腸症候群の生活習慣というと「食事」と思われがちですが、実は食事だけでは不十分です。患者さんにはそのあたりについて時間をかけて説明していくわけですが、今回取り上げたいのは、２年程前から質問と相談が急増している「低FODMAP食」についてです。

　低FODMAP食をどう思うか、低FODMAP食に切り替えてもいいか、低FODMAP食は安全なのか……。こういった質問がよく寄せられます。まずは、最近脚光を浴びているこの低FODMAP食を解説しておきましょう。

　低FODMAP食は現在世界中で注目されており、日本のガイドラインでも紹介されています。ただ、現時点では質の高いエビデンス（科学的確証）があるとは言えず、ガイドラインでも”紹介”にとどまっており積極的に推奨されているわけではありません。

　低FODMAP食が一躍有名になったのはイギリスのある研究です。ただ、その研究はあまりにもN数が小さい、つまり研究規模が小さく、また効果判定を被験者のアンケートでおこなっており科学的信頼度（つまり「エビデンス」）は高くありません。しかしながら、この論文によって低FODMAP食が注目されるきっかけになったのは事実ですから、まずはこの研究を紹介しておきましょう。

　医学誌『Journal of Human Nutrition and Dietetics』2011年5月号に「過敏性腸症候群の患者に対する標準食と低FODMAP食の比較（Comparison of symptom response following advice for a diet low in fermentable carbohydrates (FODMAPs) versus standard dietary advice in patients with Irritable bowel syndrome）」という論文が掲載されました。研究内容は下記の通りです。

　標準食を摂取した被験者が39人、低FODMAP食を摂取したのは43人です（被験者数が少ないのが残念です）。「症状が改善し満足した」のは低FODMAP食を摂取したグループで76%、標準食は54%です。症状を数値化したスコアでみると、低FODMAP食は86%で改善、標準食は49%です。具体的な症状の改善度をみると、「腹部膨満（bloating）」が改善したのは、低FODMAP食が82%、標準食が49%。「腹痛」は低FODMAP食85%、標準食61%。「鼓張（flatulence）」は低FODMAP食87%、標準食50%で、これらにはいずれも統計学上の有意差があります。

　では、低FODMAP食とはどのようなものなのかをみていきましょう。FODMAPとは、Fermentable（発酵性）、Oligosaccharides（オリゴ糖）、Disaccharides（二糖類）、Monosac-charides（単糖類）、and Polyols（ポリオール）の略称です（”リズム”と”響き”をよくするために「and」の「a」を加えていることに違和感を覚えるのは私だけでしょうか）。つまりFODMAPとは、①発酵食品、②オリゴ糖、③二糖類、④単糖類、⑤ポリオールの５つの系統の食品のことで、低FODMAP食とは、これらを極力摂取しないようにする食事療法のことです。

　患者さんからの質問で最も多いのが「発酵食品は腸にいいってこれまで聞いてたんですけど違うんですか？」というものです。この質問はもっともであり、「腸のなかのいい菌（善玉菌）を増やすことが過敏性腸症候群を含む多くの腸の病気に有効」というのがこれまでの定説ですから、低FODMAP食はそれを覆すことになります。なかには、ネットなどの情報を鵜呑みにし影響を受けて「これまでは積極的に摂っていたヨーグルトと納豆をすでにやめています」と先を急ぐ人もいます。

　発酵食品の良し悪しを論じる前に他の４つの項目もみておきましょう。

②オリゴ糖：オリゴ糖の定義としては通常「二糖類以上の糖」となるが、FODMAPの考え方では二糖類を独立させているため（下記③）、三糖類や四糖類のことを指している。キャベツ、ブロッコリー、アスパラガスなどに含まれているラフィノースが代表。ひよこ豆やレンズ豆もオリゴ糖を豊富に含む。

③二糖類：砂糖の主成分のスクロース、乳糖（＝ラクトース）（牛乳に含まれる）、麦芽糖（マルトース）、トレハロース（エビに含まれている）など。

④単糖類：おおまかにいうと甘い物。フルーツや蜂蜜にも含まれる。また単糖類の一種であるフルクトースの重合体「フルクタン」は低FODMAP食で重要視されている。タマネギ、コムギなどに豊富に含まれる。

⑤ポリオール：糖アルコールのこと。低カロリー甘味料として用いられる。

　従来、過敏性腸症候群を患ったときに積極的に摂取すべきなのは、ヨーグルトや納豆などの発酵食品、植物性蛋白質が豊富な大豆製品、様々な野菜、食物繊維、フルーツなどで、避けなければならないのは甘い物（フルーツを除く）、人工甘味料、炭水化物、加工食品などになります。ということは従来の食事と低FODMAP食には共通点と異なる点があり、まとめると次のようになります。

〇従来の食事、低FODMAP食共通の「避けるべき食べ物」：甘い物、砂糖、人工甘味料、炭水化物（特にコムギ）。

〇従来の食事では推奨され低FODMAO食では避けるもの：ヨーグルト、納豆、豆類、食物繊維が豊富な野菜（アスパラガス、キャベツ、タマネギなど）、フルーツ。

〇従来の食事、低FODMAP食共通の「摂るべき食べ物」：特になし

　過敏性腸症候群では腸内フローラ（腸内細菌叢）に幅がない、つまり腸内細菌の種類が少ないことが分かっています。またいわゆる善玉菌が少ないことも指摘されています。アフリカやアジアなどに残っている未開社会には過敏性腸症候群が存在しないのは伝統的な発酵食品をよく摂取するからだと言われています。ですから、「現代病」である過敏性腸症候群では、まずプロバイオティクス（善玉菌）を積極的に摂取し、次にプレバイオティクス（善玉菌のエサになる食べ物。代表が食物繊維）を摂りましょう、とされています。一方、低FODMAP食を実践すればこれらの双方が摂れないことになります。

　ですが、低FODMAP食を徹底すれば炭水化物、特にコムギを摂らなくなります。過去に何度か紹介したように（参考：はやりの病気第158回（2016年10月）「「コムギ/グルテン過敏症」という病は存在するか」）、コムギを控えると体調がよくなるという人は少なくありません（過去に指摘したように、これはコムギアレルギーや”遅延型アレルギー”ではありません）。また低FODMAP食を徹底すれば甘い物や加工食品が摂れなくなりますから、これは従来の食事療法と共通です。

　さて、そろそろ私が考えている結論を話します。低FODMAP食を実践したいという人から相談されれば「興味があるならやってみれば」と助言しています。その際には今ここで述べたようなことを説明するのですが、特に注意して聞いてもらうのは「プロバイオティクス/プレバイオティクスを長期で摂取しなかったときの安全性が不明」ということです。実際の患者さんの声はどうかというと、低FODMAP食に切り替えて調子がいいという人は確かにいます。ですが、よく聞くと、効果が出ているのは単にコムギをやめたからではないのかな、と思えるケースが実はほとんどです。

　最後に、谷口医院で最も重要視している過敏性腸症候群に対する生活指導をお伝えしましょう。それは、「有酸素運動」です。実際、ジョギングを始めてからすっかり調子がよくなったと言う患者さんは少なくありません。エビデンスもあり、この研究は過去にも紹介しています（医療ニュース2018年3月2日「有酸素運動が過敏性腸症候群を改善する」）。ただ、先述の低FODMAP食の研究と同様、規模があまり大きくないのは事実ですが……。

参考：
機能性消化管疾患診療ガイドライン2014―過敏性腸症候群（IBS）
日本消化器病学会ガイドライン　過敏性腸症候群
はやりの病気
第172回（2017年12月）「「リーキーガット症候群」は存在するか？」
第158回（2016年10月）「「コムギ/グルテン過敏症」という病は存在するか」
第117回（2013年5月） 「便秘を治す（後編）」
第116回（2013年4月）「便秘を治す（前編）」　
第101回（2012年1月）「増加する炎症性腸疾患」

　「えっ、先生、”ふくじんひろうしょうこうぐん”を知らないんですか？」

　これは太融寺町谷口医院（以下「谷口医院」）をオープンして間もない頃、20代女性の患者さんから言われたセリフです。「副腎疲労症候群」、そんな病名、聞いたことがありません。医学の教科書に記載されている病気で私の知らない病気はまったくない、とまではいいませんが、患者さんが「よくある病気」と思っていて、医師が知らないものというのはまず存在しません。それに私は自分の性格上、知ったかぶりをするのが嫌いなので、正直に「知りません」と答えました。

　するとこの患者さんは「そんなことも知らないんですか？」と呆れた口調で私を軽蔑するような態度に変わりました。「そのような病気はありません」と答えるのは上からの態度になりますし、「きちんとした医学では認められていません」と言うのも相手をいい気分にはさせませんから、「その”病気”のことはさておき、どのような症状でお困りか話してもらえますか？」と質問してみました。

　分かったことは、何年も前から疲れが取れないこと、しかし仕事には積極的で休日出勤も多く、一方では旅行が趣味で頻繁に海外に出かけていること、健康診断で異常はなく体重は変わらないこと、これまで数件の医療機関に行ったけどマトモなところはなかったこと、谷口医院なら何でも相談できると思ったから受診したこと、などです。しかし、彼女が「副腎疲労症候群」という言葉を口にする度に私が不甲斐ない返事をしたからなのか、不満げな表情を浮かべて「もういいです！」と捨てゼリフを吐いて帰っていきました。

　その後、年に２～３人から「副腎疲労症候群だと思うんです……」という訴えを聞くようになりました。しかし、まともな医師ならこんな疾患が存在しないことは病名からすぐに分かります。慢性疲労症候群という疾患は存在しますし、言葉もおかしくありません。これは「慢性に疲労を感じる病態」です。一方、「副腎」という臓器が「疲労」することはあり得ません。臓器が疲労を自覚することはできません。

　先述した20代女性に対する私の対応は失敗と言わざるを得ませんが、その逆に、そんな病気は存在しないということを説明して理解を得られたこともあります。ですが、理解してもらえるのは何度か受診されている患者さんです。「副腎疲労症候群の検査と治療をしてくれないのであれば受診する意味がない」と頑なに信じている初診の人を説得するのは困難です。

　そんなある日、ついに「これは放っておけない」と考えなければならない女性がやって来ました。30代のその女性、なにやらクリエイティブな仕事をされているようで東京在住ながら全世界を飛び回っていると言います。訴えは「副腎疲労症候群でコートリルを飲んでいるのだが切れてしまった。２週間後には東京に戻るのでそれまでの処方をしてほしい」というものでした。

　コートリルというのは内服ステロイドの商品名です。私は当初、この女性は「副腎疲労症候群」ではなく「副腎皮質機能低下症」があるのかと思いました。副腎皮質機能低下症というのは体内のステロイドをつくりだす副腎機能が低下しており、外から（つまり薬を飲むことで）ステロイドを補わなければなりません。この場合、コートリル（ステロイド）を切らせば大変なことになりますから処方しなければなりません。しかし、その前に問診が必要です。

医師（私）：副腎の機能が低下する病気があるということですね。当院は初診になりますから少し話を聞かせてください。まず、診断がついたのはいつですか。

患者：半年くらい前です。専門のクリニックで言われました。

私：ということは生まれつきではないのですね。副腎の機能が低下する原因は何なのですか？（注１）

患者：金属と食べ物と腸内細菌が原因です。

私：……

　絶句してしまいました。これは副腎皮質機能低下症ではありません。このとき私は「副腎疲労症候群」の”正体”が分かりました。メディアや世論が勝手に作り出す病名というのは他にもあります。有名なのは「新型うつ」や「アダルトチルドレン」でしょうか。これらにも様々な問題がありますが、こういう診断がついたからといって危険な薬を処方されることはあまりないと思います。ですが、この女性の「副腎疲労症候群」の場合、ステロイドが処方されているわけですからこれを見逃すわけにはいきません。

　私の予想通り、副腎機能を示す検査（例えば、コルチゾールやACTH）は測定されていないと言います。その代わり（？）に、毛髪からの金属と”遅延型食物アレルギー”の有無を調べたことがあるそうです。遅延型食物アレルギーというのは過去に指摘したように、存在しないもので多くの被害者が出ています（参照：医療ニュース2014年12月25日　「遅延型食物アレルギー」に騙されないで！）。こういうタイプの患者さんに説明するのはものすごく困難ですが放っておくわけにはいきません。

私：副腎疲労症候群という病気は認められていません。副腎の病気でコートリルが必要な人はたしかにいますが、それは副腎皮質機能低下症という特殊な病気にかかった人で、定期的に体内のステロイドホルモンの数値を調べなければなりません。

患者：先生は副腎疲労症候群を知らないんですね。（東京の）私のクリニックの先生は「この病気は多くの医師が知らない」と言っていました。コートリルを飲めば疲れがなくなるんです。私の先生が正しいんです！

私：……

　結局、この患者さんとも良好な関係を築けませんでした。ステロイドを飲めば疲労感が一時的に取れて元気になるのは当たり前です。徹夜もできるでしょう。スポーツ選手なら記録が向上するでしょう（ドーピングになりますが）。しかし、その反動は必ず来ますし長期的なリスクが多数あります。こんなことを続けていると確実に寿命が短くなります。この女性がステロイド内服の危険性に気づき、副腎疲労症候群などという病気が存在しないことに気づくのはいつでしょうか。それにしても東京にはこのような”治療”をしているクリニックがあることに驚かされます。

　この件があってから論文を調べてみました。どうやら「副腎疲労症候群」という”病気”で不安を煽られているのは日本人だけではないようです。科学誌『BMC Endocrine Disorders』2016年8月24日号（オンライン版）に「副腎疲労症候群は存在しない～系統的検討から～（Adrenal fatigue does not exist: a systematic review）」という論文が掲載されています。この研究では、これまでに副腎と疲労感や消耗感などの関係が研究された3,470件の論文から、研究の基準に値する58件を選び出し、それらが系統的に検討されています。解析の結果として、研究者らは「副腎疲労は依然として”神話”である（Therefore, adrenal fatigue is still a myth.）」と結論付けています。

　現在も年に数回はこの「神話」について患者さんから質問されます。そして、興味深いことにこういう質問をするほとんどの人が先述した「遅延型食物アレルギー」にも関心をもっていて、「リーキーガット症候群が……」（注２）とか「カゼインアレルギーが……」と言います。すでに「コムギとカゼインは一切摂っていない」（注３）という人もいます。不思議なことにそれだけ健康に気を使っている一方で、何人かは「大麻に関心がある」（注４）と言います。そして、さらに不思議なのがこういう”病気”に興味を持っている人の多くが、知的レベルが高く、英語を使いこなす仕事をしていたり、自身で事業をしていたりする人も少なくないことです。

　エビデンス（科学的確証）がすべてではありませんが、我々のようにエビデンスに基づいた医療を基本とする、という考えはこういった人たちには受け入れられないのかもしれません。それだけ医療者が信用されていない、ということなのでしょう……。

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注１：副腎皮質機能低下症には先天性と後天性があります。先天性には先天性副腎皮質低形成、副腎皮質刺激ホルモン不応症、副腎白質ジストロフィーなどがあり、後天性はアジソン病と呼ばれる自己免疫疾患や結核で発症するものが有名です。他には、副腎への癌転移、薬剤性などがあります。

注２：ただし私自身は「リーキーガット症候群」という概念を否定していません（参照：はやりの病気第172回（2017年12月）「リーキーガット症候群」は存在するか？）。私がそういう医師だから副腎疲労症候群に関心があるという患者さんが谷口医院を受診されるのかもしれません。

注３：コムギの遅延型アレルギーというものは存在しませんが、コムギを避けると体調がよくなるという人はたくさんいますし、私の方から「コムギ製品を控えてみては？」と患者さんに助言することもあります（参照：はやりの病気第158回（2016年10月）「コムギ/グルテン過敏症」という病は存在するか）。

注４：2013年にウルグアイが大麻を嗜好大麻も含めて合法化したことに続き、2018年夏にはカナダも合法化されました。米国でも嗜好大麻を合法とする州と地域は10以上あります（2019年9月現在）し、ヨーロッパや中南米でも個人的使用なら合法の国が増えてきています。たしかに医療用大麻は有用とする意見も多く、日本でも重症のてんかんには近いうちに許可される可能性があります。ですが大麻には有害性があるのもまた事実であり、本文に述べたような人たちはその有害性にはあまり目を向けていないような印象があります。

　日本のワクチンは高いから海外での接種を検討しませんか。

　これは私がよく患者さんに話すことです。過去数年は円安傾向に進んだことで海外との薬の差はさほど大きくなくなってきたと言われていますが、例外のひとつがワクチンです。例を挙げると、麻疹・風疹・おたふく風邪のワクチンを日本で接種すると、少なくとも15,000円はします。これを、例えば私がよく推薦するタイのマヒドン大学内にある「Thai Travel Clinic」で接種すればわずか７ドル（もしくは227バーツ）です。20倍近く違うわけですから日本での接種が馬鹿らしくなるのではないでしょうか。ちなみに、私自身もこのクリニックでいくつかのワクチン接種をしています。

　しかし、その安いワクチンが偽物である可能性がないかについては充分に注意しなければなりません。2018年後半からフィリピンで偽物の狂犬病ワクチンが出回っており、WHOが2019年7月16日付けで注意喚起を出しました。

　当初出回っていた偽物ワクチンは商品名が「Verorab」というものだけでしたが、最近は「Rabipur」、「SPEEDA」、さらに狂犬病の治療薬である ERIG（ウマ抗狂犬病免疫グロブリン）の偽物も確認されているようです。これらはWHOの注意喚起に写真も載せられています。見る者が見れば「怪しい」と感じますが、ぱっと見ただけでは本物と区別がつかないものもあります。

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　では、海外ではワクチン接種を控えた方がいいのでしょうか。100%の保証ができるわけではありませんが、日本人が運営に関与しているところや日本人医師がいるところならまず安心です。しかしこういうところは日本よりは安いものの少し値段が高いようです。

　個人的には、先述したタイの「Thai Travel Clinic」か同じくバンコク内の通称「スネーク・ファーム」と呼ばれている「Immunization and Travel Clinic」がお勧めです。狂犬病ワクチンは、それぞれ347バーツ、350バーツ（約1,200円）です。ちなみに太融寺町谷口医院（以下「谷口医院」）では15,000円ですから12.5倍も高いことになります。もちろん谷口医院が暴利を貪っているのではなく、これはほとんど仕入れ値と変わらない価格です。

　尚、狂犬病ワクチンは日本ではこれまで日本製しか認可されていませんでしたが、2019年7月後半より（フィリピンで偽物が出回っている）「Rabipur」が承認され谷口医院でもこちらに切り替えています。日本製ワクチンよりも高い効果があることがわかっているからです。