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　2007年の開院以来、当院が一貫して言い続けているのが「検査や薬は最小限に」です。では、薬を極力減らしてどのように治療しているかというと、最も患者さんに言い続けているのが「運動」です。肥満や他の生活習慣病はもちろん、頭痛やめまいなどの神経疾患、胃炎や過敏性腸症候群などの消化器疾患、肩こりや腰痛といった整形外科的疾患、うつや不安などの精神疾患にも運動を積極的に勧めています。そして実際、運動だけでこういった疾患が治癒することも少なくありません。

　患者さんに「運動しましょうよ」と言って、よく反論されるのが「私は仕事で身体を動かすので、運動はすでにしています」というものです。しかし、私の経験上、「仕事での運動」は（職種にもよりますが）あまり効果がありません。今回紹介するのはその私の考えを支持するような論文です。

　医学誌「European Heart Journal」2021年4月14日号に掲載された論文「心血管疾患における身体活動のパラドックスと全死亡率: 104,046人の成人を対象としたコペンハーゲンの人口調査 （The physical activity paradox in cardiovascular disease and all-cause mortality: the contemporary Copenhagen General Population Study with 104 046 adults）」によると、「余暇の時間に運動をすると心血管疾患のリスクが低下するが、仕事で身体を動かすと逆に上昇する」ようです。

　研究の対象はデンマークの20～100歳の一般住民104,046人です。余暇の身体活動レベル、及び仕事での身体活動レベルが、自己申告に基づいて「低値」「中等度」「高値」「極めて高値」の4つのグループに分られています。そして、追跡調査を10年間（中央値）おこない、心血管疾患との関連が調べられています。追跡期間中に7,913件（7.6％）の心血管疾患が確認され、9,846人（9.5％）が死亡しています。

　結果は次の通りです。

　余暇の身体活動レベルが「低値」のグループに比べると、「中等度」は14%、「高値」は23%、「極めて高値」は15％、心血管系疾患に罹患するリスクが低下していた。

　「死亡」でみると、「低値」のグループに比べ、「中等度」は26%、「高値」は41%、「極めて高値」は40％、リスクが低下していた。

　一方、仕事での身体活動レベルが「低値」のグループに比べると、「高値」は15%、「極めて高値」は35％、心血管系疾患に罹患するリスクが上昇していた。

　「死亡」でみると、「低値」のグループに比べ、「高値」は13%、「極めて高値」は27％、リスクが上昇していた。

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　なぜ、余暇の時間に運動すれば健康になり、仕事で身体を使えば不健康になり死亡率が上昇するのか、その理由は論文からは分かりません。

　大切なのは、理由はともかく、仕事で身体を動かす人もそうでない人も、余暇の時間に運動しましょう、ということです。

　尚、どのような運動が望ましいかについてまでは分析されていませんが、当院で勧めることが多いのは、50歳未満ならジョギング、50歳以上なら速いスピードのウォーキング、さらに年齢に応じた筋トレです。

　「コロナ後遺症」という言葉を聞く機会が増えてきました。新型コロナウイルス（以下、単に「コロナ」）に感染し、ウイルスは消えたのにもかかわらず様々な症状に苦しめられることを言います。私は、過去のコラム「よく分からなくなってきた「ポストコロナ症候群」」で、この”疾患”はつかみどころがなく、実に分かりにくいという話をしました。

　コロナに感染すると後遺症が出現することがあると私が確信したのは去年（2020年）の4月です。このサイトでポストコロナ症候群という言葉を用いて初めて紹介したのは、2020年8月のコラム「ポストコロナ症候群とプレコロナ症候群」ですが、日経メディカルの私の連載では「長期的視野で「ポストコロナ症候群」に備えよ！」というタイトルで2020年5月8日に公表しました。

　ポストコロナ症候群が存在することを確証していながら、なぜ次第に分かりにくくなってきたのかというと、その最大の要因は「症状が客観的に分かりにくいこと」です。通常、ある疾患の病名を確定するには「客観的な証拠」が必要です。がんなら「がん細胞が病理検査で検出された」、甲状腺機能低下症なら「甲状腺ホルモンの数値が下がっている」などです。

　ポストコロナ症候群の場合、患者さんが訴えるのが、倦怠感、頭痛、味覚障害など、測定することができないものばかりです。脱毛については明らかな例もありますが「本当にそうかな？」と疑わざるを得ないものもあります。また、抑うつ感や不眠を訴える人も少なくないのですが、以前からそういう訴えがあった人も少なくなく、コロナと関係があるのかどうかは調べようがありません。

　ポストコロナ症候群が分かりにくい理由はまだあります。コロナに感染していたのが確実なのであれば、症状があればとりあえずはポストコロナ症候群と呼んでいいわけですが、感染していたかどうかが不明な場合、診断のしようがないのです。

　理論上、抗体検査は診断の根拠になり得ますが、精度がそれほど高くないことが欠点です。最近は精度がかなり上がり、スパイク蛋白に対する抗体も調べることができるようになったのですが、抗体は長期間維持されないことが指摘されています。また、保険適用がなくこの点が隘路となります。例えば「PCRはしてないけど去年の春にコロナになったんです。その後、しんどいのが続いてて今も就職活動ができないんです」という人がいます。就職活動が上手くいかない原因をコロナのせいにしているのでは？と疑いたくなることもあります。

　ポストコロナ症候群が分かりにくい理由はまだあります。実は、私がこの疾患の存在を疑い出したときから、症状を訴える人の何割かはもともとナーバスで、精神的に脆弱な人が多かったのです。そういった人が、いったん「コロナに感染したに違いない」という思考回路に入ってしまうと、ほんのささいな症状でも後遺症だと思い込んでしまいます。そして、こういうタイプの人たちは症状が長期間続きます。

　ただ、太融寺町谷口医院に長年通院している患者さんのなかには、そのようなナーバスなタイプではないのに症状を訴える人もいます。しかし、その症状は客観的に評価しづらいものです。

　ここまでをまとめると、ポストコロナ症候群の特徴は次の３つになります。

#1　症状は頭痛、倦怠感、抑うつ感、動悸など神経に関係しているものが多く、これらは客観的に評価しにくい

#2　もともとナーバスな性格の人に多い

#3　もともとナーバスな人は後遺症が長期間続く
　
　#1について、最近興味深い論文が発表されました。医学誌「The Lancet Psychiatry」2021年5月1日号に掲載された論文「Covid-19に罹患した236,379人の6か月間の神経学的および精神医学的転帰 （6-month neurological and psychiatric outcomes in 236?379 survivors of COVID-19: a retrospective cohort study using electronic health records）」です。

　この論文では、コロナと他の疾患（インフルエンザ及び他の呼吸器疾患）で神経学的な後遺症がどれほどの差をもって起こるかが調べられています。その結果、コロナ感染者は、インフルエンザ感染者に比べて神経症状を発症する確率が44%高いことが分かりました。

　私がこの論文を読んで最初に思ったのが、「コロナでなくても、インフルエンザでも他の呼吸器感染症でも神経症状（後遺症）が起こるんだ」ということでした。今までそのようなことを意識したことがなかったからです。ですが、よく考えてみると、インフルエンザは重症化すると「インフルエンザ脳症」を起こしますし、細菌性肺炎の場合でも、特に高齢者の場合はその後脳梗塞を起こすことがしばしばあります。ということは、感染の後の後遺症はコロナに限ったことではない、ということになります。ただし、コロナの場合は他の感染症に比較して、そういった神経症状を発症する可能性が高いわけです。

　では、なぜコロナの場合は神経症状を起こしやすいのでしょう。最初私はその鍵が「血栓」にあるのではないかという仮説を立てました。コロナに感染すると体中に血栓ができて血管が詰まることはすでに明らかになっています。血栓が脳の血管に生じると脳梗塞を起こしたり、（米国の舞台俳優のように）足を切断したりといった事例が生じるわけです。ですから、コロナに感染し重症化してくるとヘパリンという血をサラサラにする薬を投与することが治療のひとつになります。

　ですが、コロナ後遺症で苦しんでいる当院の患者さんに血栓ができているとは思えません。たしかに感染してしばらくしてからはd-dimerという血栓の指標が上昇することが多いのですが、その上昇はそれほど長く続きません。ですが、症状は残るのです。血栓が何らかのきっかけになったとしても他に理由があるはずです。私の仮説は「炎症」そして「低酸素血症」です。そう考えるきっかけとなった論文を紹介しましょう。

　医学誌「Free Neuropathology」に掲載された論文「COVID-19の神経病理学：臨床病理学的最新情報 （Neuropathology of COVID-19 (neuro-COVID): clinicopathological update）」によれば、コロナで死亡し剖検された184人の脳のうち、43%にミクログリアの活性化が認められました。また、別の論文、医学誌「Brain」2021年4月15日号の「コロンビア大学でのCOVID-19神経病理学 （COVID-19 neuropathology at Columbia University Irving Medical Center/New York Presbyterian Hospital ）」でも、コロナで死亡した人の解剖から脳にミクログリアの活性化が認められました。ミクログリアというのは脳内の免疫を担う細胞の１つで、炎症反応を引き起こします。つまり、コロナに感染すると脳内のミクログリアが活性化し炎症が起こることを示しているわけです。

　ただし、コロナそのものが脳内のミクログリアに直接働きかけて炎症を生じさせている証拠はありませんし、その可能性はそれほど高くないと思います。先述の「Brain」の論文によれば、おそらく低酸素血症が原因で全身性の炎症が起こり、その結果脳内のミクログリアが活性化したのではないかと推測されています。

　ということは、先に起こった症状は「肺炎」です。肺炎→酸素が取り込めない→低酸素血症→脳のミクログリアに炎症、と考えられるわけです。

　ところで、うつ病の病態が「炎症」ではないかということが最近よく言われます。全貌は分かっていないものの、うつ病患者の脳内ではミクログリアの活性化が生じていることを示した研究も相次いでいます。炎症が元々あるところに、低酸素血症が起こればさらにその炎症が悪化することは想像に難くありません。

　そして、最近の論文でコロナに感染するとかなり長期間抑うつ症状が生じることが分かりました。医学誌「JAMA」2021年3月12日号に掲載された論文「コロナの急性症状と成人のうつ症状との関連 （Association of Acute Symptoms of COVID-19 and Symptoms of Depression in Adults）」によれば、感染から4ヵ月後の時点で52％が「大うつ病」の診断基準を満たしていました。

　これですべての謎が解けたかもしれません。まず、コロナに罹患するとたとえ自覚症状が軽度であったとしても低酸素血症が起こります。呼吸苦の訴えが乏しいのにもかかわらず酸素飽和度が低下していることがコロナではよくあります。低酸素血症の結果、脳内のミクログリアが活性化し炎症が起こります。うつ病患者はもともとミクログリアの活性化が高く、低酸素血症で炎症が一気に悪化します。いったん炎症が起これば回復するのに時間がかかりますが、やがて回復すれば神経症状は消えます。ただし、うつ病があれば元々ミクログリアが活性化しているわけですから、長引くことが予想されます。

　ここまでくれば後は「対策」です。「コロナに感染した（かもしれない）ときはできるだけ早く酸素投与をおこなえば、後遺症=ポストコロナ症候群を予防できる可能性がある」となります。

　私には残された時間がわずかしかない……

　などと言えば「何をおおげさな……」と思われるでしょうが、ここ数か月でこの気持ちが「確信」に近づきました。といっても、末期がんが見つかったわけでも、自殺を決意したわけでもありません。では、なぜ私には残り時間がわずかしかないのかを説明していきます。

　まず、私は以前から人生を逆算して計画を立てることを心がけています。思い通りにならないのが人生であり、これまでの人生を振り返ってみても予期せぬことの連続であったわけですが、それでも「〇歳までに△△をしなければ……」という計画を立て、見直す作業を頻繁にしています。太融寺町谷口医院のことで言えば、いつまでこのスタイルでクリニックを続けるべきか、ということをよく考えます。最近は「生涯現役」という言葉をよく聞きますし、死ぬまで働きたいと考える医師も少なくないのですが、私はそのようには考えていません。

　その理由は２つあります。老後はゆっくり過ごしたいから、ではありません。ひとつは、タイでやり残したことがあること、もうひとつは、いずれ今のようには身体も頭も動かなくなるから、です。

　「定年制をなくしていくつになっても働くのが社会のためにも自身の健康のためにも望ましい」とする意見を聞く機会が増えてきました。これを間違っているとは言いませんが、若い頃と同じようなパフォーマンスは発揮できません。体力も記憶力も、さらには認知力も落ちてくるからです。現在のように、働く若い患者層が中心のクリニックで1日約70名の患者さんを診察し、困ったことがあれば何でも相談してもらうというスタイルは、ある程度の体力と常に新しいことを学んで知識を増やしていく努力が不可欠となります。

　もちろんその努力を放棄するわけではありませんが、どうしても体力の低下は避けられず、若い頃には考えられなかった凡ミスもするようになるでしょう。そういったミスをする前にクリニックの医師は引退しなければならない、というのが私の考えです。引退した後のことは完全に決まったわけではありませんが、以前実施していたようにタイのエイズ施設でひとりひとりの患者さんとじっくり向き合うスタイルのボランティアを考えています。

　ところで、私が日本での開業を急いだ理由は「医療機関から見放されている人の力にならなければ……」と考えたからです。医療不信がある、医療機関でイヤな思いをした、医療者から心無い言葉を吐かれた、どこに行っても「うちでは診られない」と言われた、何科を受診していいか分からない、など、医療者からの助けを必要としているのに医療機関を受診できない人が大勢いることを知ってしまったが故に「自分がクリニックを立ち上げねば」と考えたのです。

　大学病院で外来をしているときも「どのようなことも相談してください」と言っていたのですが、（大学）病院では診断がつけば「続きは診療所/クリニックで診てもらってください」と言わねばなりません。私はこれがイヤで「いつでも困ったことがあれば相談してください」と言える立場に立ちたかったのです。

　日本中のすべての人に「困ったことがあればいつでも相談を」と言いたいわけではありません。すでに何でも相談できるかかりつけ医を持っている人は、私のところには来る必要がありませんし、かかりつけ医をまだ持っていない人も遠方の人は診られません（このため、遠方から来られる人には、せっかく来られたところを申し訳ないのですがお断りさせてもらっています）。それに、当院をかかりつけ医にするようになった人も、「いつでも気軽に」ではなく、できるだけ受診回数を減らすように努力してもらっています。「検査や薬は最小限にして、受診回数を減らしていきましょう」は15年前の開業時から言い続けている言葉です。

　さて、こんな私は「かかりつけ医をみつけてもっと利用すべきだ」ということを様々なところで言い続けているわけですが、新型コロナウイルス（以下、単に「コロナ」）が流行しだしてからこの考えが変わりました。なぜなら、この1年と3か月の間、「かかりつけ医からはうちでは診られないと言われてどこに相談していいか分からない」という相談をもう百回以上も聞いたからです。当院は2020年3月の時点から「症状に関係なくコロナが心配な人は相談してください」と言い続けて、通常の時間枠とは別の「発熱外来」を設けました。PCR検査が保健所の許可が必要だったときから検査会社と独自に交渉して、2020年6月上旬には当院で検査を始めました。

　ところが、多くの診療所/クリニックは「コロナは診ません」という方針をとったのです。私にはこれが理解できませんでした。なぜ、日ごろ困っている患者さんが「コロナかもしれない」と不安に苦しんでいるときに「うちでは診られないからよそに行って」と言えるのでしょう。百歩譲って何らかの事情で診られないとしても、ならばなぜ診てもらえる医療機関を紹介しないのでしょう。高熱と呼吸困難で苦しんでいる患者さんに対して、「自分で診てもらえるところを探せ」はあまりにもひどすぎます。

　我々医師の世界では「前医を非難してはいけない」というルールがあります。これは前医の診断が間違っていたとしても、それはそう診断する理由があった事情を尊重しなければならないからです（参考：メディカルエッセイ第26回（2005年10月）「後医は名医？！」、マンスリーレポート2018年2月「医師が医師を非難するのはNGだけど…」）。

　「前医を非難してはいけない」というルールには今も従うつもりでいますが、この1年あまりで「例外は多数ある」と考えるようになりました。もっと言えば、「例外の方が多いのでは」と思わざるを得ません。この1年間で当院をかかりつけ医にしている患者さんの多くが仕事を失くしています。そして、新たな仕事が見つからないと言います。飲食店の経営者の人たちは「協力金のおかげでなんとか続けていられるがこの先が不安」と言います。そんななか、保険医協会という医師の団体は「全ての医療機関に減収補填を」と訴えているのです。私はこの文字を見たとき自分の目を疑いました。患者数が減ったのはコロナを診ないからに他なりません。それで、自身が感染する危険を回避し、患者数が減って暇になって収益が減ったからから補填せよ、はあまりにも自分勝手です。仕事をなくした患者さんのことをどう考えているのでしょうか。

　コロナ流行後、いろんな立場の人が批判されています。首相官邸、与党、各自治体及びその首長、公衆衛生学者、保健所、などなど。私の意見を率直に言うと、もっとも非難されるべきは開業医です。日ごろ困っている患者を見放すことが私には理解できないのです。コロナ流行後、この1年余りで当院への相談メールは急増しました。全国から寄せられています。今のところ、どれだけ時間がかかろうと全例に返事をしていますが、もっと効率よく、適切な情報を伝えることができる方法はないだろうか……。

　そこで思いついたのが「メルマガ」です。もちろん（守秘義務の観点から）受け取った質問メールをそのまま大勢に転送することはできませんが、内容をアレンジしてプライバシーを確保した上で大勢の人に知ってもらうことは有用でないかと考えるようになりました。これまで当院に寄せられた相談メールは2万通以上あります。そして、改めてよく考えてみると似たような内容のメールが多数あります。

　また、私は言うべきことは言葉を飾らずに率直に言うようにしていますが、それでも現在連載している「医療プレミア」や「日経メディカル」ではあまりに露骨なことを書けば編集でカットされますし、このサイトでも書きにくいこともあります。メルマガならそういった表現の制約に悩まされることもないでしょう。もちろん自分の言葉には責任を持ちますが、ダイレクトに言いたいことを表現したいと考えています。「残された時間」を使って、開業をしたときから抱き続けている「患者さんに伝えたいこと」をメルマガで述べていきたいと思います。

　そんなメルマガは「まぐまぐ」を使うことにしました。興味のある方は「まぐまぐ」のトップページから「谷口恭」で検索してみてください。

　波の音と鳥のさえずりで目を覚ます日々……。考えただけでワクワクするのは私だけではないでしょう。そして、こういった環境が健康を増進するという研究結果が発表されました。

　医学誌「PNAS」2021年4月6日号に発表された論文「自然の音による健康上の利点と国立公園でのそれらの分布 （A synthesis of health benefits of natural sounds and their distribution in national parks）」です。

　この研究では、これまでに発表された自然の音についての合計36件の論文が精査されています。その上で、18件を取り出しそれらを総合的に解析（これをメタ解析とよびます）しています。その結果、単に気分が改善するだけでなく、痛みが軽減し、ストレスが減り、さらに、認知能力の向上も認められたのです。

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　この論文は米国の健康サイトHealthDayでも取り上げられています。タイトルは「(波の音と鳥のさえずり、自然の音が癒しをもたらすことを示した研究（Waves Lapping, Birds Singing: Nature’s Sounds Bring Healing, Study Finds）」です。さらに、ビデオもあります。

　公園の横に位置したマンションやホテルはそれだけで人気があると聞いたことがあります。公園の存在だけでなく、鳥のさえずりも人気に寄与しているのかもしれません。公園に噴水や池があれば尚いいと思いますが、それらがあったとしても「水の音」は聞こえるのでしょうか。

　と、ここまで書いて思い出したのが大阪の梅田にあるウエスティンホテルです。私はこのような高級ホテルとは（おそらく生涯）縁がありませんが、このホテル、中庭に「森」があり、その中に滝があることで有名です。近くを通ると（私も通ったことはあります）、まさに本物の滝と同じ音が聞けます。季節と時間によっては鳥のさえずりも聞こえるでしょうから、最高にリラックスできるかもしれません。

　ちなみに私は、高級ホテルではありませんが、以前タイ南部の田舎にある海に面したホテルに泊まったことがありこの体験をしました。周りには何もないところで、まさに波の音と小鳥のさえずりで目を覚ましたのです。着替えて海岸に行くと、海藻をとっている高齢の女性がひとりいるだけ。海は格別きれいというわけではありませんでしたが、10年以上も前のあの朝のシーンを今回紹介した論文を読んで思い出しました。