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　意外な結果と言えるかもしれません。

　太融寺町谷口医院（以下「谷口医院」）の患者さんのなかにも少なくない犬アレルギーや猫アレルギー。谷口医院ではほとんどの患者さんが犬や猫が好きな人たちです。なかにはペットショップで働く人や、トリマーの人もいます。仕事を替えるわけにもいきませんし、そもそも犬や猫が好きな人たちですからプライベートでも一緒に過ごしていることが多いのです。

　なぜ犬や猫が好きな人たちがそれらのアレルギーを起こすのか。それは犬や猫に触れる時間が長いからです。このメカニズムは花粉症と同じように考えればわかりやすいと思います。つまり、同じ抗原に何年もさらされていると、あるときを境にそれまでは何ともなかったものがその人にとって”敵”となるのです。以降は一種の「拒絶反応」が起こる。これがアレルギーのメカニズムです。

　ということは、花粉症を防ぐには発症していない時点から花粉に触れないようにするのが最適であり、同様に動物アレルギーを防ぐには動物に触れる時間を短くするのがいい、ということになります。

　ところが、です。医学誌『PLOS ONE』2018年12月19日号に掲載された論文「早い段階でペットと触れていれば動物アレルギーのリスクが低下する（Pet-keeping in early life reduces the risk of allergy in a dose-dependent fashion）」によれば、このタイトル通り、小さい頃にペットに触れているとアレルギーのリスクが下がるというのです。

　この研究はスウェーデンのものです。対象は7～8歳の小児（1,029例）と8～9歳の小児（249例）です。結果は、生まれてから１年以内に（つまり乳児期に）家庭内に猫や犬を飼っていれば、喘息や鼻炎、湿疹といったアレルギー症状が少なくなるというのです。しかも、ペットの数が多いほどその傾向は顕著になり、ペットのいない子供の49％がアレルギーがあるのに対し、５匹以上のペットを飼っている家の子供ではアレルギー発症はなんと０（ゼロ）だというのです。

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　この論文によると「幼少期のペットとの接触がアレルギーのリスクを低下させる」とする研究は他にもあるそうです。ですが、そのメカニズムははっきりしません。食物アレルギーについては、以前は避けるべきだと考えられていたのが、現在はむしろ積極的に摂取すべきだ（注意点はいくつかありますが）と変わってきています（参考：「はやりの病気」第167回（2017年7月）「卵アレルギーを防ぐためのコペルニクス的転回」）。

　動物アレルギーも同じメカニズムかもしれません。食物を乳児期に食べさせるときの最大の注意点はアトピー性皮膚炎などの湿疹をきっちりと治しておくということでした。ということは、乳幼児期にペットを飼うときにも湿疹の治療と予防はきっちりとおこなっておくべきでしょう。

　医学部入学時には医師になるつもりのなかった私が、少しずつ医師への道を考え出したきっかけのひとつが病気で困っている人たちからの声を聞き始めたことでした。

　「医師になる気はない」と事あるごとに言っていても、世間はそうはみなしません。そして世間の人からは医師も医学生も変わりがないと思われるのでしょう。医学部入学当初から、知り合いの知り合いといった人たちから「病気の相談に乗ってほしい」という依頼がよく来ました。

　まだ医学を学び始めたばかりの者にそんな相談をされてもまともな答えができるはずがありません。まして私は「医師になる気はない」と言っているのです。「知り合いの知り合い」ですから会ったこともない人たちであり、無責任なことは言えませんからやんわりと断るようにしていました。ですが、知り合い（必ずしも親しいわけではない）から「話だけでも聞いてやってほしい」としつこく言われ、渋々と話を聞くという機会が何度かありました。

　彼（女）らは口をそろえて「医者はまともに話を聞いてくれない」と言います。医学部で実習が始まるのは５回生からで、このとき私はまだ臨床の現場をほとんど知りません。初めて会う人たちから医師の悪口を聞かされてもどうしていいか分かりません。そもそも他人を悪くいう話を聞くときは、できるだけ客観的な立場に立ち、相手（この場合は医療者）からも話を聞くべきです。ですが、そういったことを差し引いたとしても私には彼（女）らの気持ちが分かるような気がしました。もう少し正確に言うと「医者側にも言い分があるだろうが、受診してこのような絶望的な気持ちになってしまっている人がいることをきちんと受け止めなければならない」と感じたのです。

　仏語の勉強で挫折し、実験にセンスがないことを認めざるを得なくなり、入学時に考えていた研究の道を諦めかけていたところに、こういった話を頻繁に聞くようになり、私の心は次第に臨床へと傾いていきました（参考：マンスリーレポート2017年8月「やりたい仕事」よりも重要なこと～後編～）。自分が医師になったなら患者さんにこういう気持ちを持たせたくない、と考えるようになったのです。

　そのうち私はあることに気づきました。私に「医者はまともに話を聞いてくれない」と言うとき、本当に言いたいことは医師の傲慢さや非人間性についてではなく、「医療者から見放されればどうしていいか分からない…」という”絶望感”だということに。そして、「いかなる人にもこの”絶望感”を持たせてはいけない」と思ったのです。

　その後私は医療者や医療機関に不満をもつ多くの人と話す機会を持ちました。いわゆる「たらい回し」をされた人、セクシャルマイノリティであることを知られて差別的な言葉を言われたという人、セックスワークをしていることを思い切って医師に話すとひどいことを言われたという人、民間療法の話をすると医師にキレられたという人…。医師になってからはHIV陽性の人から話を聞く機会も増えてきました。医療者や医療機関に不満をもつ彼（女）らはたしかに軽症例も多いのですが、受診が必要、少なくとも医療者からの適切な助言が必要な人たちです。

　こういった人たちのことを考えると、身体の奥から「抑えられない感情」が湧き出てきます。この感情は奥底からジワジワと湧き出てくるもので、私の身体を支配し、ときに思考を停止させます。病気の人を放っておいてはいけないというのは正しいことですが、正しいから実践するのではなく、私にとってはこの感情が文字通り「抑えられない」が故に行動せざるを得ないのです。初めてタイのエイズ施設を訪問し、他の医療機関で門前払いをされたという患者さんの話を聞いたときには抑制できない”怒り”がこみ上げてきました。

　太融寺町谷口医院（以下「谷口医院」）には「他の医療機関で診てもらえなかった」といって何軒も渡り歩いてようやくたどり着いた、という患者さんが少なくありません。そういった症例は軽症である場合も多く、そもそも医療機関受診が客観的には不要というケースも多いのですが、そうでない場合もときにあります。

　そのような「他院で診てもらえなかった」という症例で、数年前から増加しているのが「外国人」です。

　外国人の患者さんの多くは、たとえ日本語か英語ができたとしてもそれなりに時間がかかります。また、英語は医師なら少なくとも読み書きはできますが、受付スタッフや看護師となるとコミュニケーションをとるのが困難という場合も少なくありません。これは大きな病院でも（というより、大きな病院の方が）融通が利かず、患者さんが電話しても話が通じず切られ、直接受診しても追い返され、ということがしばしばあります。

　谷口医院を受診するまでにすでに５、６軒の医療機関を受診したという外国人も珍しくありません。こういう話を聞くと身体の奥から湧き出てくる感情が抑えられなくなってくるのです。医療は平等、とかそういったきれいごとを言いたいわけではありません。理屈の上で正しいからといった正論を述べたいわけでもありません。そのような理想を語りたいのではなく、もっと根源的で個人的な「感情」に抗うことができないのです。

　海外で困った事態となったときや、突然の病気や怪我が起こったときに、現地の人たちに優しくしてもらった経験がある人は少なくないでしょう。キリスト教では聖書の「ヘブル人への手紙」のなかで「旅人をもてなすことを忘れてはならない」と書かれています（参考：「ヘブル人への手紙」）。イスラム教ではコーランの中に「旅人を助けよ」という教えがあると聞きます。仏教では私の知る限り「旅人」という言葉は見当たりませんが「利他」が基本的な教えであることは言うまでもありません（注1）。

　日本に興味がありはるばる異国の地からやってきて、そこで予期せぬ病気に罹患してしまった。こんなとき、我々日本人はその外国人を助ける義務があると言えば言い過ぎでしょうか。谷口医院のミッション・ステイトメント第３条は「年齢・性別（sex,gender）・国籍・宗教・職業などに関わらず全ての受診者に対し平等に接する」です。逆差別もしないことを原則としていますが、複数の医療機関でイヤな思いをしてきたという外国人には少々優先的に働きかけるべきではないかとさえ最近は思っています。

　ですから、メールでの問い合わせがあったとき、（内容にもよりますが）英語での外国人からの問い合わせを優先して返答するようにしています（もちろん日本人の患者さんからのメールもルール通り翌朝には返信しています）。谷口医院は総合診療のクリニックですから小児から高齢者までたいていの疾患は治療しており外国人の場合も95%は谷口医院で完結させるか、または帰国直後に母国の医療機関を受診できるように紹介状を作成します。ですが、残りの５％は日本国内での入院や専門医の治療が必要となり、このときに紹介先が見つからずに苦労することが多々あります。

　そのようないきさつから、昨年（2018年）7月に「関西の外国人医療を考える会」という任意団体を立ち上げました。先日（2019年1月27日）は第２回の集会を開いて外国人医療に関心のある医療者と意見交換をおこないました。来阪する外国人は増加し続けているのにもかかわらず英語で対応してくれる医療者や医療機関が今もとても少ないのです。

　残された医師としての時間のなかで、外国人が医療を受けるのに苦労しない社会を必ずつくる！　これが現在の私が最も力をいれているミッションのひとつです。

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注1：『大乗起信論』（岩波文庫）によれば、「五門」の第一の布施門のなかに次のような記載があります。
「もし人が厄難に遭い、恐怖し、また、危険が切迫しているのを見た場合には、己れに可能な（堪任）度合に応じて、その人に無畏を与えよ」

　厚生労働省の発表では日本人は充分な量が摂れており、サプリメントでの有効性を否定する研究が複数あり（下記「医療ニュース」参照）、また摂り過ぎによる被害の報告も多いのにもかかわらず、なぜか患者さんから相談を受けることの多いのがビタミンＤです。

　私が興味深いと思うのは、知的職業につきリテラシーが高く海外に精通しているような人たちが「ビタミンＤはサプリメントで摂らないとダメなんですよね」と話すことです。βカロテンによる肺がんやビタミンＥの心疾患のリスクなどを知っている人たちでさえビタミンＤのサプリメントを「魔法のサプリ」のように思っていることがあり驚かされます。おそらくこの理由は、今から10年ほど前に世界中でビタミンＤの有効性を指摘した研究がもてはやされていたからではないでしょうか（本サイトでもビタミンＤが有用とする論文を何度か紹介したことがあります）。

　今回は有効性を否定した新たな研究を紹介したいと思います。私の母校の大阪市立大学がおこなったもので、一流の医学誌『JAMA』に掲載されました（これはすごいことです）。タイトルは「Effect of Oral Alfacalcidol on Clinical Outcomes in Patients Without Secondary Hyperparathyroidism Receiving Maintenance Hemodialysis（人工透析を受けていて二次性副甲状腺機能亢進症のない患者に対するアルファカルシドールの効果）」です。

　研究の対象は、日本全国の人工透析を受けている男女976人（中間年齢65歳）で、４年間の追跡調査がおこなわれ、このうち 964人分のデータが解析されています。ビタミンＤを投与されたのが488人、されなかったのが476人とほぼ半々です。調査期間中に心筋梗塞や脳卒中などを発症したのは、ビタミンＤが投与されていたグループで103人（21.1%）、されていなかったグループでは85人（17.9%）です。死亡率はそれぞれ18.2%、17.9%です。数字だけをみるとビタミンＤを内服した方がむしろ発症しやすく死亡しやすいようにみえるかもしれませんが、統計学的に有意差はなくビタミンＤが有害と言っているわけではありません。ビタミンＤを投与しても心血管疾患の予防にはならないですよ、ということが言えるわけです。

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　実は、人工透析が導入されるとほとんど”無条件”にビタミンＤの内服を勧められることが多く、これはビタミンＤで心血管疾患が予防できるという「説」があるからです。今回の研究でこの「説」が否定されたことになります。

　ただし、人工透析を続けていると「副甲状腺機能亢進症」と呼ばれる骨が脆くなる疾患をおこすことがあります。こうなるとカルシウム濃度が一気に低下しますから、治療目的でビタミンＤが必要になります。

　ところでビタミンＤはキノコ類と魚介類（特に肝臓）に多く含まれています。また日光を浴びることにより合成されます。伝統的にこれらを食べ、北欧のような太陽に恵まれない地域でない日本でビタミンＤが不足することは通常はありません。健康にいい食事という話題になると、最近は地中海料理がもてはやされ日本食は下火になっていますが、地中海料理と日本食には共通点がいくつもあり、そのひとつがビタミンＤを豊富に摂れることだと私は考えています。

　紫外線にはトラブルも多いため、一部の皮膚疾患の患者さんには「紫外線には一生当たらないように」と助言することもありますが、それでも（成人の場合は）通常の食事だけで充分です（成長期には紫外線が必要）。

　例外はヴィーガンと呼ばれる極端なベジタリアンで、この人たちは牛乳や卵を含む一切の動物由来のものが食べられませんから、例外的にビタミンＤの補給が必要となります。

参考：医療ニュース
2017年10月23日「骨折予防にビタミンＤやカルシウムは無効」
2014年2月28日「ビタミンＤのサプリメントに有益性なし」
2010年2月11日「ビタミンＤが不足すると喘息が悪化」
2010年2月1日「ビタミンＤの不足は大腸ガンのリスク」

　私が現在最も懸念している米国の医療問題は「麻薬」です。昨年（2018年）はカナダで嗜好用大麻が合法化されたこともあり大麻の報道が目立ちますが、（違法）薬物で世界が今最も考えなければならないのは大麻ではなく「麻薬」です。米国の「麻薬汚染」は極めて深刻な状態です。

　米国の平均寿命が3年連続で低下しているのは麻薬が原因と言われており、これは数字を見れば頷けます。具体的な数字をみていく前に言葉の確認をしておきましょう。文脈によってはコカインやLSDなども含めて、あるいは覚醒剤や大麻などすべての（違法）薬物を含めて”麻薬”というような呼び方をすることもありますが、ここで述べているのは本来の麻薬すなわちオピオイドです。ここからは言葉の混乱を避けるために「オピオイド」で通します。オピオイドとはケシの実から抽出された物質やそれに近い合成化合物で、具体的には、モルヒネ、ヘロイン、コデイン、フェンタニルなどを指します。

　報道によると、2017年1年間で米国でオピオイドによる死亡者は72,000人で毎日200人が死亡していることになります。1999年には16,849人でしたから18年で４倍以上に増えています。2018年の時点でオピオイド依存症は200万人以上と言われています（参考：The Crisis Next Door）。2017年の米国の他の死因をみてみると、交通事故が40,100人、銃での殺人が15,549人、他殺が17,284人（このうちいくらかは銃によるものも含まれているとのこと）、自殺は約45,000人です。

　要するにオピオイドによる死亡は銃による被害や交通事故などよりもはるかに多いということです。

　なぜ、こんなにもオピオイドが消費されるのか。それは関節痛や神経痛といった慢性の痛みにもオピオイドが処方されだしたからです。従来オピオイドはがんの末期に起こる疼痛や手術直後の一次的な痛みに対して用いるものでした。それが、次第に日常的な慢性の痛みにも使われるようになり一気に広がったのです。この原因として製薬会社の責任が指摘されています（下記文献参照）。

　さて、神経痛などの痛みにオピオイドが効果があり、他に手立てがないのなら、注意しながらの使用は検討されるべきでしょう。しかしながら、「効果はあるにしてもそれは極めて小さい」という研究が発表されました。

　医学誌『JAMA』に掲載された論文「Opioids for Chronic Noncancer Pain (A Systematic Review and Meta-analysis)」によると、「オピオイドががん以外の痛みに効くのは事実だが、その効果は他の痛み止めとほとんど変わらない」ようです。

　この研究はこれまでに報告された合計96の研究を総合的に解析（メタ解析）しています。結果、NSAIDs（非ステロイド系鎮痛薬）、三環系抗うつ薬（日本でも痛み止めとして使われます）、抗けいれん薬（これも日本でも使われています）との差はわずかしかないという結果がでました。

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　日本でも過去10年ほどでオピオイドの使用が急激に増えています。米国と同様、がんの末期での使用のみならず、神経痛や関節痛といった慢性の痛みに処方されています。

　太融寺町谷口医院を初めて受診する人に「今飲んでいる薬は？」と尋ねると、オピオイドの名前（トラマール、ワントラム、トラムセットなど）を挙げる人が年々増えています。しかも「危険性を知っていますか」と尋ねて、副作用のリスクや依存性について答えられる人はほとんどいません。

　「日米社会20年遅延説」と呼ばれる説があります。米国で起こったことは20年後に日本で流行するというものです。オピオイドがこれに該当しなければいいのですが…。

参考：GINAと共に
第137回（2017年11月）「痛み止めから始まるHIV」
第151回（2019年1月）「本当に危険な麻薬（オピオイド）」

　四日市ぜんそくを代表とする大気汚染が社会問題となったのはもはや遠い昔の話で、今や日本は「世界で最も空気のきれいな国」と呼ばれることすらあります。私の知人の外国人は、口をそろえて「東京は空気がきれい」と語ります。東京に限らず日本国内では工場のせいで空気が汚染されていると感じることなどほぼ皆無です。

　一方、海外に行くと空気の汚さに辟易としてしまうことが多々あります。そして、「海外」とは中国や東南アジアだけではありません。欧米諸国であっても東京と比べると空気は汚れていて、それを裏付けるデータもあります。

　医学誌『The Lancet』2018年11月14日号（オンライン版）に「ロンドンの低排気ガス地域における空気の質と子供の呼吸の研究（Impact of London’s low emission zone on air quality and children’s respiratory health: a sequential annual cross-sectional study）」というタイトルの論文が掲載されました。

　この研究の対象はロンドン在住の小学生2,164人です。ロンドンでは2008年に一部の地域が「低排気ガス地域」（low emission zone）に指定されており、そこに住所がある小学生に対し、2009年から2014年に肺の機能と排気ガスの関係が調べられています。

　結果、５年間で肺活量が５％も低下していたことが分かりました。ここで言う肺活量は正確には「努力性肺活量（forced vital capacity)」 で、医療者がFVCと呼んでいるものです。喘息やCOPD（慢性閉塞性肺疾患）があり、息を吸ったり吐いたりする検査を受けたことがある人はこのFVCという単語を聞いたことがあるかもしれません。簡単にいうと、胸いっぱい空気を吸い込んだところから思いっきり一気に吐き出したときの空気の量のことです。これが５％も低下したというのはとても大きな問題です。老人が長年の喫煙のせいで低下したのなら仕方ありませんが、これは小学生の話です。スポーツで不利になるのは明らかですし、この時期にこれだけの低下があるということは将来、肺の病気のリスクが増加するに違いありません。

　そして、この研究は「低排気ガス地域」でのものです。この地域における微粒子の測定では５年間でわずかではありますが改善しています。つまり空気が少しはきれいになっているということです。にもかかわらず小学生の呼吸機能は低下しているのです。ということは、依然規制がないところではさらに悪化していることが予想されます。

　私はロンドンには90年代後半に一度行ったことがあるだけですが、そのときの記憶では、空気はきれいとは言えないにしても不快極まるとまでは感じませんでした。少なくとも、現在のバンコクやホーチミン、上海などよりははるかにましです。

　太融寺町谷口医院の患者さんは若い人が多いため、出張や観光などで海外に行く人が多数います。そして、喘息や慢性気管支炎がある患者さんのなかに「渡航すると必ず悪化する」という人が少なくありません。実際、世界で最も大気汚染がひどいと言われているインドと中国では、それぞれ年間161万人、158万人が大気汚染により死亡しているという報告もあります。

　IHME（Institute for Health Metrics and Evaluation）の報告によれば、世界では毎年550万人が大気汚染により死亡しています。

　そして、偶然にもこのコラムを書いているとき、WHOが「2019年の世界の10の脅威」（Ten threats to global health in 2019）を発表しました。その筆頭に挙げられているのが「大気汚染と温暖化」（Air pollution and climate change ）です。ちなみに残りの９つは、非感染性疾患（Noncommunicable diseases）、インフルエンザの世界的流行（Global influenza pandemic）、脆弱で心許ない環境（Fragile and vulnerable settings）、 薬剤耐性（Antimicrobial resistance）、エボラウイルスなどの高致死率の感染症（Ebola and other high-threat pathogens）、脆弱な公衆衛生（Weak primary health care）、ワクチンへの抵抗（Vaccine hesitancy）、デング熱（Dengue）、HIVです。

　大気汚染と温暖化についてのWHOのコメントをまとめてみます。

・世界の10人に９人が汚染された空気を毎日吸っている

・大気汚染は2019年の最大の環境リスクである

・汚染された大気に含まれる微粒子は肺から吸収され全身に及び、肺疾患の他、心疾患、脳疾患を発症させる。がん、脳卒中などの原因にもなり年間700万人の命を奪っている

・死亡者の９割は低所得もしくは中所得の国に住む人たちである。こういった国の大気汚染は、工業、輸送、農業のみならず、家庭で用いる不衛生なコンロや燃料も原因となっている

・大気汚染は地球温暖化の主たる原因でもある。2030年から2050年の間に、毎年25万人が地球温暖化により生じる疾患、すなわち、低栄養、マラリア、下痢、熱中症などで死亡する

・パリ協定がすべて遵守されたとしても今世紀に３度の気温上昇が生じる

　これを読むと「パリ協定を離脱する」と宣言している”かの大国”に「もう一度考え直してください」と訴えたくなります。

　日本はどうでしょうか。今のところ、冒頭でも述べたように、日本は世界で最も優秀な国とみられています。ですが、毎年春になると黄砂とPM2.5が大陸からやってきます。残念ながら自然にやってくるものに対してはなす術がありません。PM2.5は中国の工業化が主な原因とされていますが、同国に厳しい規制を求めるのは政治マターですから簡単には進まないでしょう。黄砂については砂漠などから自然発生するものですから、政治的に解決できる問題ではありません。

　では我々日本人は大陸からやってくる黄砂やPM2.5に対してどのような対策をとればいいのでしょうか。できるかどうか別にして、リスクが高いのは北・東日本より西日本、太平洋側より日本海側ですから、これらを考慮して居住地を選ぶという考えもでてきます。実際、喘息の患者さんから「福岡に住んでいるときは辛かった」と聞いたことがあります。福岡県の病院を対象とした研究で、黄砂で脳梗塞のリスクが1.5倍にもなるというものもあり、これは過去の記事で紹介しました。

　私は以前から福岡県が好きなので、幾分ひいき目に見てしまうのかもしれませんが、福岡滞在時に大気汚染が気になったことはありません。しかしながら、私の経験で言えば、福岡同様に魅力的な鹿児島で、早朝ランニングをしているときに息苦しくなり、ハードコンタクトレンズをしている目に激痛が走ったことがあります。この原因は黄砂でもPM2.5でもなく「火山灰」です。

　となると、気になるのは鹿児島県での実際の健康被害の報告です。調べてみると、因果関係は分かりませんが、鹿児島県は人口あたりの喘息罹患率が全国２位、脳梗塞は全国７位とするものがあります。脳梗塞については、あの濃い味（でも美味しい！）が主要な原因かもしれませんが、火山灰が原因の微粒子（PM2.5）も関与している可能性があるのではないでしょうか。ただ、個人的には鹿児島はそういったことを差し引いても魅力のある土地だと思っています。ちなみに、どうでもいい話ですが、鹿児島ファンの私は「与論島慕情」を今もフルコーラスで歌えます…。

　この通達は”異例”と言っていいでしょう。

　2018年12月28日、厚生労働省は全国の関係者に対し「妊婦加算の取扱い」というタイトルの通達をおこない、2019年1月1日より「妊婦加算を算定してはいけない」ことを決めました。

　妊婦加算は2018年4月から開始となった新しい制度です。妊婦加算の是非を考える前に、まずはこの制度をおさらいしておきましょう。

　妊娠中は非妊娠時に比べ注意点の説明などに診察に時間がかかるからという理由で（おそらく）、2018年4月1日より妊婦加算が導入されました。初診なら220～230円（3割負担の場合）、再診時には110円（同上）の別料金が必要になります。

　導入時には医療機関からは特に反対意見は上がっていませんでした。また、患者側からも特に問題視する意見は聞かれませんでした。しかしそれは当然で、患者サイドとしてはこういった情報を知る術がないからです。

　医療機関から疑問の声が出なかったのはそれなりの理由があるからです。その理由とは「妊娠している患者さんの診察には時間がかかるから」です。もちろん、症例によってまちまちですが、太融寺町谷口医院（以下「谷口医院」）の例でいえば、妊娠に無関係の女性に比べて、妊娠時には２～３倍くらいの時間がかかることもあります。

　まず体調の変化やもともとの持病が悪化していないかといったことを聞かねばなりませんし、処方する薬が妊娠に影響するかどうか、するとすればどの程度かといったことを理解してもらわねばなりません。さらに、たいていは妊娠中の注意点についての質問を受けます。感染症対策を聞かれることもしばしばあり、特にインフルエンザワクチンの有用性、危険性については毎年何人もの妊娠している女性から質問を受けます。

　ここ数年間、妊娠中にかかってはいけない感染症として風疹がよく取り上げられ、たしかに妊娠前には風疹の説明をすることが多いのですが（ただし風疹だけが重要なのではない）、むしろ妊娠してからは、リンゴ病（伝染性紅斑）、サイトメガロウイルス感染症、トキソプラズマ感染症などについて尋ねられることが多いといえます。トキソプラズマについては「ネコに気を付ける」ことは把握されている場合が多いのですが、肉のタタキなどについてきちんと理解していない人が珍しくありません（参照：はやりの病気第174回（2018年2月）「トキソプラズマ・前編～猫と妊娠とエイズ～」）。

　妊娠中に初めて出現する疾患や症状もあります。蛋白尿や高血圧は産科での定期健診でもチェックされていますが（それでも谷口医院で診療することも多い）、皮疹（湿疹が多い）や便秘などは産科でなく、たいていはこれまでと同様谷口医院で相談されることになります。

　妊娠以外のことで受診されたときに「妊娠しているかもしれません」と言われることもあります。この場合、最終月経や性行為について質問し必要あれば妊娠反応を確認することになります。なぜなら、もしも妊娠していた場合には使えない薬が多数あるからです。そして、妊娠していた場合、診察にはそれなりに時間がかかります。特に、「3日前に風邪薬を飲んでしまった…」といった場合にはかなり時間をとって説明しなければなりません。

　また、患者さんは気づいていなくても妊娠していることがあります。便秘や腹部膨満感の原因が妊娠であった、ということがあり、その場合は妊娠していることを理解してもらい、これからどうするのか（こういう場合「望まない妊娠」であることが多い）について相当長い時間をとって話し合わねばなりません。

　このように妊娠している女性の診察には、場合によってはかなり時間がかかるのは事実です。ですから妊婦加算はそれなりに合理的なものではあります。

　一方、妊婦加算が「合理的でない」理由もあります。

　まず、妊娠している女性に時間がかかるのは上に述べた通りですが、実は「”妊娠前”の女性」の方がむしろ時間がかかることが多いのも事実です。

　「妊娠前の女性で時間がかかる場合」を３つにわけてみましょう。

　１つめは「（避妊をやめて）妊娠を検討している」です。この場合、先述したように、感染症の説明は必須です。ワクチンの説明と接種（風疹以外にも重要なものがいくつかあります）にはそれなりに時間がかかりますが、ワクチンで防げない感染症の説明にはもっと時間をとられます。食事にはどのような注意が必要か、サプリメント（特に葉酸と鉄）はどうすればいいのか、といったことも説明が必要になります。

　２つめは「妊娠を希望しているがなかなかできない」です。なかには40代半ばで相談されることもあります。こういうケースは「不妊治療を実施している医療機関を受診してください」が結論になるわけですが、「不妊治療にはどんなものがあるか」から始まり「危険性は？」「費用は？」「成功する確率は？」「補助制度は？」など、聞かれることも多く、「お勧めのクリニックを紹介してください」と言われることもあります。

　３つめは「望まない妊娠をしてしまったかもしれない」で、これもそれなりに時間がかかります。月経周期から考えてまず妊娠はまずないだろうと思われる場合も、「100%間違いないですか」と問われると、返答に迷うこともあります。「では産婦人科を紹介しましょうか」と言うと躊躇しだす女性も多く、たいていは「いつも診てもらっている医師に大丈夫と言ってもらいたい」というのがホンネのことがあります。

　もちろん、状況によってはすぐに緊急避妊が必要なことがあり、この場合は一刻も早い方がいいわけですから谷口医院で対応します。もっとも、緊急避妊が必要になるときは保険適用にならず診察代も自費になり、妊婦加算とは関係のない話ですが。

　緊急避妊を実施するにしてもしないにしても、薬を処方して終わり、というわけにはいきません。谷口医院の経験上、緊急避妊で受診する人は初回でない、つまり何度も繰り返していることが多いのです。この場合、（嫌がられず説得力のある方法を模索しながら）「同じことを避けるにはどうすればいいか」、という話をせねばなりませんが、それ以前に「緊急避妊に頼ってはいけない」ことから始めなければなりません。「キケンかもしれないことがあってもアフターピルがあれば安心！」と考えている女性が多いことに驚かされます。

　なかにはレイプの被害ということもあります。この場合「セカンドレイプ」にならないようにひとつひとつの言葉を慎重に選ばなければなりません。

　話を戻しましょう。妊婦の診察に時間がかかるのは事実であり「妊婦加算」にはある程度の合理性はあると思います。ですが、ときに”妊娠前”の方がはるかに時間のかかる場合もあります。もっと言えば、不定愁訴や精神疾患にもそれなりに時間がかかりますし、がんの告知をするときも短時間で終わらせるわけにはいきません。

　ならば「不定愁訴加算」「がん告知加算」なども設けるべきでは？という考えもでてきます。また、加算を算定するクリニックとしないクリニックがあれば患者さんは混乱するでしょうし不公平になります。これらを考えると、すべての医療機関で「～加算」をすべて廃止し「どんなことを相談しても診察代は同じ」がいいのではないか、というのが私の考えです。

　数多いサプリメントのなかでもω３系脂肪酸（オメガ３系脂肪酸）は常に人気があります。青い魚の油に含まれる成分で、サプリメントのみならず医薬品として処方されているもの（ロトリガ、エパデールなど）もあります。一般的には「血液をサラサラにする」と言われており、一度心筋梗塞などの心血管疾患を発症した人が飲めば予防効果があるとされており（これを「二次予防」と呼びます）、米国心臓協会（AHA）も推奨しています。

　ですが、心血管疾患を発症したことのない人に対する予防効果（これを「一次予防」と呼びます）についてはエビデンスレベルの高い研究はないと言われていました。今回発表された論文がそれについての調査結果を発表しました。

　医学誌『The New England Journal of Medicine』2018年11月10日号(オンライン版）に「ω３系脂肪酸の心血管疾患とがんに対する予防効果（Marine n−3 Fatty Acids and Prevention of Cardiovascular Disease and Cancer）」というタイトルの論文が掲載されました。

　研究の対象は米国人で、男性は50歳以上、女性は55歳以上、合計25,871人です。内訳は、ω３系脂肪酸を内服したのが12,933人、プラセボ（偽薬）が12,938人です。追跡期間は中央値で5.3年。

　この間に心血管疾患を発症したのが、ω３系脂肪酸を内服したグループでは386人、プラセボは419人で、これは統計学的に有意な差はありません。

　一方、がん（浸潤がん、invasive cancer)を発症したのは、ω３系脂肪酸摂取者では820人、プラセボでは797人でこちらも差はありません。

　結論として、健常者（心血管疾患を発症したことのない人）がω３系脂肪酸を摂取しても心血管疾患を防げるわけではなく、また、がんの予防効果もなかった、ということになります。

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　ω３系脂肪酸のサプリメントは大きな有害事象はないとされていますから、気に入って飲んでいる人はそのまま続けてもいいかもしれません。ただし、一部にはがんのリスクになるとするものもあります（下記医療ニュース参照）。

　太融寺町谷口医院（以下「谷口医院」）ではサプリメントに関する相談もよくされます。そのなかでもω３系脂肪酸は最もよく聞かれるもののひとつです。たいていの場合、私が答えるのは「エビデンスレベルが高くないにせよω３系脂肪酸を摂って損することはあまりないでしょう。ですが、摂るならサプリメントではなく食品から。新鮮な魚介類は他にも栄養たっぷりですよ！」というものです。ちなみに、谷口医院ではω３系脂肪酸の医薬品の処方をおこなうことはほとんどありません。

医療ニュース2013年7月31日「ω３系脂肪酸で前立腺ガンのリスクが４割上昇」
メディカルエッセイ第122回（2013年3月）「不飽和脂肪酸をめぐる混乱」　

　太融寺町谷口医院（以下「谷口医院」）では美容医療をおこなっていませんが、「健康のことは何でも相談ください」と言い続けていることもあって、2007年のオープン当時から美容医療の相談、つまり「〇〇法は有効でしょうか」といった相談をよく受けています。

　そういうもののなかで、過去12年間コンスタントに相談されているのが「多血小板血漿療法」（Platelet Rich Plasma Injection、以下「PRP療法」）です。自分自身の血小板の成長因子が持つ「組織修復能力」を利用して、皮膚を”若返り”させようとする治療法で、例えば床ずれ（褥瘡）や糖尿病の皮膚壊疽や潰瘍を治療する目的で研究が進められてきたものです。

　なにしろ、自分自身の血液を使うために感染症の心配がなく、元々持っている”自然の”再生能力を利用しようというものですから、非常に聞こえがいいわけです。はやりすたりのある美容医療のなかで人気が持続しているのはこのあたりに理由がありそうです。

　では実際に効果があるのでしょうか。医学誌『JAMA Dermatology』に興味深い論文が掲載されました。論文のタイトルは「紫外線で老化した顔面の皮膚の若がえりに対するPRP療法の効果（Effect of Platelet-Rich Plasma Injection for Rejuvenation of Photoaged Facial Skin）」です。

　研究の対象となったのは18～70歳の男女27人（平均年齢46歳、女性が17人）です。片側の頬にPRPを、もう一方の頬には生理食塩水をそれぞれ3mLずつ皮内注射しました。結果は興味深いものです。

　被験者の自己評価は、PRPで治療した頬は生理食塩水と比べて有意に改善しています。fine and coarse texture（訳しにくい！直訳すると「細かい繊維と荒い繊維」、要するに肌の「キメ」のことだと思います）が改善したと答えています。

　一方、皮膚科医が客観的に評価したところ、fine lines（小じわ）、mottled pigmentation（斑状の色素沈着）、skin roughness（あれ）、skin sallowness（黄染）のいずれの点でもPRPと生理食塩水に差はありませんでした。

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　客観的には効果がなくても施術を受けた本人が満足しているのだからそれでいいではないか、という考えもあるかもしれませんが、高額を支払う価値が本当にあるのかどうか、再考した方がよさそうです。

　ちなみに、谷口医院でPRP療法の相談をされたとき、これまでは「自己血を使うから危険性は低い。ただし有効とするエビデンスはない」と伝えてきました。今度相談されたときはこの論文の話をしてみようと思います。

　「サバアレルギーだと思います」と言って受診する人を診察すると、実際にサバアレルギーであることは稀であり、他の原因であることが多い、という話を以前書きました（はやりの病気第166回（2017年6月）「５種類の「サバを食べてアレルギー」」）。

　そのコラムで述べたように、サバアレルギー疑いの「真犯人」で多いのは、①アニサキスアレルギー（当院ではこれが最多）、②ヒスタミン中毒、③パルブアルブミンなどによるアレルギー（ここからは「魚アレルギー」とします）です。①②は昔から多くあり、珍しいものではないのですが、③については（私の印象では）ここ数年で急激に増えています。

　特に根拠があったわけではないものの、「赤魚の煮つけを食べて蕁麻疹」というエピソードを持つ小学生を立て続けに診た経験があり、魚アレルギーは小学生に多いのではないかと以前の私は思っていました。しかし、実際にはそういうわけではなさそうで、太融寺町谷口医院（以下「谷口医院」）では20代の男女に増えているような印象があります。

　魚アレルギーの原因となるタンパク質で最も有名なのはパルブアルブミン、次いでコラーゲンです。パルブパルブミンは多くの魚に含まれていますが、魚の種類で含有量に「差」があり、多いことで最も有名なのが赤魚です。「赤魚を食べて蕁麻疹」とくれば真っ先にパルブアルブミンを疑うことになります。

　パルブアルブミンの含有量に差があるなら、少ないものならいいのか、という疑問が出てきます。たしかにある程度はその通りなのですが、では「少ない魚はどれか」「どの程度少なければ食べられるのか」ということを考えなければならずこれが大変です。経験的にもデータ上でもマグロが原因のパルブアルブミンアレルギーはほとんどないとされていて（ちなみにアニサキスアレルギーもマグロには起こりにくい）、これはいいのですが、じゃあ他の魚は、となると信頼できるリストのようなものが（私の知る限り現時点では）ありません。
　
　それに、アレルギーの基本として、アレルギーの程度が強くなればわずかなアレルゲンにも反応するようになってきます。そして、アレルゲンを摂取すればするほどアレルギーの程度が強くなってきます。ならば、それを防ぐために早い段階ですべての魚を禁止すべきか、という議論がでてきます。ですから、パルブアルブミンアレルギーの患者さんにどの程度魚を禁止してもらうかについてはいつも悩まされます。問題はまだあります。パルブミンは白あんにも含まれているのです。つまり、パルブアルブミンアレルギーになってしまえば、白あんを含む食べ物も食べられなくなってしまうのです。

　パルブアルブミン以外の魚アレルギーの原因としてコラーゲンが有名です。コラーゲンは多くの魚に含まれていて、「どの魚を食べてもじんましんがでる」という人はコラーゲンが原因であることが多いと言えます。

　さて、問題は、「なぜ最近になって魚アレルギーが急増しているのか」ということと「魚アレルギーの発症を予防する方法はないのか」ということです。ここからは私見を述べます。

　先述したように、私は自分が診た症例から魚アレルギーは小児に多いと思っていて、その原因として、回転寿司や廉価の寿司屋の普及で子供も寿司を食べる機会が増えたからではないかと考えていました。ところが、最近は20代の男女に多いのです。これは、以前からアレルギーがあって医療機関を始めて受診したのが20代になってから、という意味ではありません。つい最近まで問題なく魚を食べていたのに、ある日突然魚を食べると全身にじんましんが出た、というエピソードなのです。

　そして、実はこういう20代の男女にはある「共通点」があります。その共通点とは、「寿司屋でのアルバイト」です。

　以前のコラム（はやりの病気第157回（2016年9月）「最近増えてる奇妙な食物アレルギー」）で、ビールアレルギーは過去に居酒屋やビアガーデンでアルバイトをしていた人に多いという話をしました。そのアルバイトで、ビールがこぼれて皮膚に触れた、そしてその皮膚には「炎症」があった、という経験をしているのです。

　このサイトを以前から読まれている方にはお馴染みだと思いますが、これは「二重アレルゲン暴露仮説（Dual allergen exposure hypothesis）」で説明できます。詳しくは過去のコラム（たとえば「はやりの病気」第167回（2017年7月）「卵アレルギーを防ぐためのコペルニクス的転回」）の注３をご覧いただきたいのですが、食物は口から入る（食べる）と問題ないが、皮膚から入るとアレルゲンになってしまうというものです。

　つまり、ビールが皮膚の炎症を通して皮下に吸収されるとビールアレルギーになるように、魚の成分（パルブアルブミンやコラーゲン）が皮下に侵入すると魚アレルギーとなってしまうというストーリーが考えられるのです。慣れないビアガーデンでアルバイトをすると、誰もが一度はビールをこぼしてしまうという経験をするでしょう。ですが全員がビールアレルギーになるわけではありません。ビールアレルギーになるのは、初めから皮膚に炎症のある人だけであり、一番多いのはアトピー性皮膚炎など慢性の炎症性疾患を持っている人です。

　魚アレルギーも同様で、やはりアトピーなどで皮膚に炎症があると、そこからパルブミンやコラーゲンが侵入するのです。炎症があると皮膚の「バリア機能」が損なわれ、そこから「招かれざる客」としてアレルゲンが侵入してしまうというわけです。ということは、アトピーがあると寿司屋（や魚屋）でアルバイトをしない方がいいということになります。しかし、このことをあまり強調すると、アトピーや手湿疹のある寿司屋のアルバイトが一斉に辞めてしまい、店舗が回らなくなるかもしれません。また、アルバイトでなく寿司職人のなかにもアトピー性皮膚炎の人はいるでしょうし、冷たい水を常に使うわけですから手指に湿疹があるという人も大勢いるに違いありません。

　最近は寿司屋の店舗数が随分と増えているように思います。私が子供の頃は、寿司というのは「超」が付くほどの高級品であり、めったに食べられるものではありませんでした。何かの祝い事のときに親戚が集まって食べるものというイメージです。18歳になって大阪に出てきたとき、大阪にはこんなにも寿司屋が多く、しかも値段が安いことに驚きました。何しろおなかいっぱい食べても一人2千円くらいで済むのです。しかし、昭和の終わりのこの頃も、現在のような大型の回転寿司はほとんどなかったはずです。それから、以前は寿司を握るのは熟練の寿司職人であり、何年もの間下積みの修行を重ねねばならず、お客さんの前で寿司を握れるようになるのは十年近くたってからだという話を聞いたことがあります。

　すし屋の店舗数が増え、誰もが気軽に食べられるようになり、さらに寿司屋での仕事が「熟練」を求めなくなった結果、何が起こったか。それは「気軽に始められるアルバイトとしての寿司屋勤務」で、その結果生じたのが「魚アレルギー患者の急増」というわけです。

　もしもあなたが慢性の皮膚疾患をもっているなら、魚を触る仕事やアルバイトは控えた方がいいかもしれません。すでに仕事をしているという人は、しっかりと治療をしてバリア機能を万全の状態にしておく必要があるでしょう。

　「二重アレルゲン暴露仮説」はもはや「仮説」ではなく「真実」ではないのか、というのが私の考えです。ビール、魚以外では、ココナッツアレルギーが増えているという報告もあります。おそらく、ココナッツを含むボディオイルや化粧品を使った結果ではないでしょうか。

　我々は「茶のしずく石鹸」から学んだ経験を忘れてはいけません。

　特に「50歳の誕生日」というものを気にしていたわけではないと思うのですが、去る10月に50歳になってから強く意識しだした「考え」があります。それは「自分の人生は自分で切り拓くものではない」というものです。

　実は、初めてこういう考えが頭の中に出てきたのは30代半ばの頃です。ですが、その頃はあまり深く考えずに過ごしていました。しかしこの思いは次第に強くなり、数年前からは「人は自分の力、とりわけ努力することにより厳しい社会に立ち向かっていかなければならない」という考えは間違いとは言えないにしても、正確ではないのでは、と思うようになってきていました。

　以前の私は、とにかく「社会は厳しくて誰に対しても冷たい。他人に頼ってはいけない。ひたすら努力して強く生きていかなければならない」というような考えをもっていました。これはもう物心がついてからと言っても過言ではなく、できないことがあればそれは努力が足りないからだ、と自分に言い聞かせてきました。そしてそう信じることで自分を奮い立たせることができていたのも、それなりに努力ができていたのも事実です。

　私のこれまでの文章や拙書を読まれた方はご存知だと思いますが、高校時代には行ける大学はないと言われたものの、どうしても行きたかった関西学院大学理学部に２カ月間だけですが猛勉強で合格しました。しかし入学後、これが自分の進む道ではないと気付き、「前例がないから無理だ」と言われながらも社会学部に編入しました。就職するときには「大企業の名刺を持ちたくない、自分の力で勝負できるところに行くんだ」と言って中小企業に就職し、ある程度好きなことをさせてもらいました。医学部受験は誰ひとり賛成してくれず孤立無援で挑みました。当初志望していた研究者への道は断念しましたが、臨床医としての道を見つけ、タイ渡航時にHIVの現実を知りNPO法人を立ち上げ、さらに総合診療のクリニックが日本にも必要と考え太融寺町谷口医院をつくりました。

　このように私はこれまでの人生で「やりたいこと」が見つかれば、他人の忠告には耳を貸さず、ひたすら努力し自分の力と「運」を味方に自分の道を進んできました。

　では、私はこれからも自分で決めた道を進み続けるのか、と考えたときに、それはどうも違うのではないかという感覚がいつの頃からか芽生え、それが次第に大きくなってきているのです。

　まず私の人生はこれまで何度も「運」に助けられてきています。努力が実ったというよりは、幸運に支えられてきたおかげで今の自分があります。ほとんどの場面で他人の忠告に耳を貸さなかったのは事実ですが、私に社会学のおもしろさを教えてくれたのも、「大企業で歯車になるな、己の身体で勝負せよ」という人生のルールを示してくれたのも私の先輩ですし（そういった先輩たちには今もお世話になっています）、医学部に入ってから、あるいは医師になってから素晴らしい先輩医師の指導を受けることができたからこそ現在患者さんに貢献できているわけです。私が幸運なのは論を待ちません。

　ならば、私はこれからもこの「幸運」に期待していいのでしょうか。いいかもしれませんが、私がすべきことはこれまで通り自身のミッション・ステイトメントに従い（参考：マンスリーレポート2016年1月「苦悩の人生とミッション・ステイトメント」）、やるべきことをやるだけです。そして、重要なのは幸運に感謝すること、そしてもうひとつ。「〇〇」に恥ずかしくないよう生きることだと思っています。

　「〇〇」とは何なのか。これが自分でもよく分からないのですが、宗教を持っている人なら「神」と呼ぶものかもしれません。最近になってよく思うのは、私はもしかすると「生きている」のではなく「〇〇」により「生かされている」のではないか、ということなのです。

　つまり私が自分の努力で自分の道を切り拓いてきたと思っていたのは自分の「実力」ではなく、「〇〇」に支えられてのことだったのではないか、その「〇〇」が私に「運」を運んでくれているのではないかと思わずにはいられないのです。さらに、私の行動や思考すべてが「〇〇」に監視されているのではないかとも思えます。監視という言葉は通常は否定的な意味で使われますが、私にとって「〇〇」による監視は不快なものではなく、むしろ「〇〇」に見られているから頑張らなくては、と思える、いわば私を応援してくれている存在なのです。

　なんだか宗教的な話になってしまいましたが、私は特定の宗教を持っていません。ですが、今改めて思えば、こういう考えをもつきっかけになったのはタイのエイズ施設「パバナプ寺（Wat Phrabhatnamphu)」を訪問しだしてからです。ただ、寺そのものや仏教と私の考えにつながりがあるわけではありません。おそらく、私がこの施設で死が直前に迫った若い人達と濃厚な日々を過ごしたことが原因です。

　親に売り飛ばされ春を鬻ぎHIVに感染し死を直前にした若い女性。ストリートチルドレンとしてしか生きる術がなくそのうちに違法薬物に手を出してエイズを発症した若い男性。母子感染したHIV陽性の子供たち。こういった人たちの存在を想像したとき、多くの人が感じるのはおそらく「かわいそう。気の毒」ということだと思います。私も最初はそうでした。実際にそういった人たちと会うまでは。

　ところが、実際に患者さんと会って治療をおこなうようになると「かわいそう」などという気持ちを持っていては何もできません。というより、そのような気持ちを持つこと自体が失礼になります。患者さんを「かわいそう」などと上からの視線でみてはいけないのです。患者さんの年齢にかかわらず、たとえ子供であっても一人の人間として尊厳を尊重すべきであり、先進国から来た医師が偉いわけでも何でもないのです。

　これは当たり前のことなのですが、この当たり前のことをきちんと理解できたとき、それまでの私はこんなに重要なことをなおざりにしていたんだ、と反省せねばなりませんでした。よく考えると日本で診るすべての患者さんに対しても、その人がどれだけ不幸な生い立ちであったとしても、不治の病に罹患していたとしても、「かわいそうだ。気の毒だ」などと思ってはいけないのです。一人の患者さんを前にしたとき、こういった感情を持つことは診察に悪影響を与えるだけではなく、大変失礼なことなのです。

　こう考えると、私がこれまで努力して自分の道を切り開いてきたという考えも正確ではなく、私自身がそういう「役割」を与えられているのではないか、と思えてきます。私のことを昔からよく知る友人や知人からは「医学部受験もGINAもクリニックもよくやったな」と言われますが、私は担った役割を単に実演しているだけではないのか、と考えるようになってきたのです。つまり、私が「不治の病を負った患者」ではなく「患者を治療する医師」なのは、私の努力によるものではなく、そういう役割を与えられているからではないかと思えてくるのです。

　若い頃と比べると、何をするときも、それは大きな決断だけでなく日常生活の些細なことも含めて、選択に悩むことがかなり少なくなりました。その理由として、まず私は自分のミッション・ステイトメントを持っていることが挙げられます。しかし、そのミッション・ステイトメントに忠実に生きるように「〇〇」が私を監視しているようにも思えるのです。

　「〇〇」とは神のような仰々しいものではなく、単に私の中にある「良心」と呼ぶべきものかもしれませんし、もっと世俗的な単なる「大人の分別」に過ぎないのかもしれません。しかしその一方で、例えば私がお世話になった故人の「霊」かもしれないし、宇宙を支配する「原理」であるような気もします。

　いずれにせよ、これからの私の人生は「〇〇」を裏切らないように、与えられた役割を実演していくのみです。