はやりの病気

　当初考えられていたよりも実際はそれほど深刻ではなかった、という病気がある一方で、当初考えられていたよりも実は深刻だった、という病気があります。「睡眠時無呼吸症候群」は、そんな病気のひとつではないかと私は考えています。

　睡眠時無呼吸症候群という病気は昔からあり、私が医学部の学生の頃にも教科書に載っていました。この病気は簡単にまとめると、「睡眠時に気道が閉塞し呼吸が不規則になり充分な睡眠がとれず、日中に眠気が起こる」というものです。そして、「扁桃が大きい人や肥満の人に起こりやすい」とされています。

　しかし、現在の考え方では、この記載だけでは必ずしも正しくありません。「睡眠時に気道が閉塞し呼吸が不規則になり充分な睡眠がとれない」というところは、間違いありません。しかし「日中に眠気が起こる」というのは、たしかに多くの人はそうなのですが、眠気を感じない人がいるのも事実なのです。

　眠気を感じなければ何が問題なの？、と思う人もいるでしょう。たしかに自覚症状がなく日常を問題なく過ごすことができれば取り立てて騒ぐ必要はありません。怖いのは、一切の眠気がないのにもかかわらず突然「意識をなくす」ことがあるからです。

　もしも運転中に意識がなくなればどうなるでしょうか･･･。実は、自動車事故のいくらかは、本人に病識はまったくないものの睡眠時無呼吸症候群に罹患しており、ある瞬間に突然意識をなくしてしまったから生じたのではないかと言われています。

「病識がない」というのは、自身が睡眠時無呼吸症候群に罹患しているということをまったく知らず、そして意識をなくす直前まで眠気を感じていなかった、ということです。このようなケースでこの人が突然意識をなくし交通事故を起こした場合、罪を問われないケースがあります。実際、過去の判例で「睡眠時無呼吸症候群のために突発的に睡眠した疑いがあり業務上過失傷害罪が成立せず無罪」となっているケースもあります。

　あなたがこれから深夜バスに乗って長距離を移動するとしましょう。運転手は経験豊富で病気ひとつ知らない健康優良児、体調も問題なし、健康診断は先月受けたばかり、としましょう。しかし、実際、運転手本人が気付いていないものの実は睡眠時無呼吸症候群を患っており、その夜に悲劇が･･･、ということもあり得るのです。そして、あなたは命は助かったものの重症の傷を負い一生車椅子の生活に･･･、さらに裁判では運転手が無罪･･･、ということもありうるのです。

　先に睡眠時無呼吸症候群は「扁桃が大きい人や肥満の人に起こりやすい」と述べました。現在ではこの表現では不充分であることが分かっているのですが、これらが間違っているわけではありません。ならば、運転業務に就く者は健診時に扁桃の診察を受け、体重を測定し、睡眠時無呼吸症候群のリスクがあると判断されれば精密検査を受ければいいではないか、という意見がでてきます。

　たしかにその考えは間違ってはいません。睡眠時無呼吸症候群に罹患している有名人でみてみると、力士では白鵬と大乃国が有名です。彼らは稽古中にも眠気を感じるようになりパフォーマンスが出なくなったそうです。体重が増え脂肪組織が増大したことで気道が細くなってしまったのでしょう。

　タレントでは、高橋英樹さん、沢田研二さんが有名でしょう。二人とも中年期以降に体重が増え始めたことが原因ではないかと言われています。

　しかし、です。実際にはまったく肥満がないのにもかかわらず睡眠時無呼吸症候群に罹患している人もいるのです。そして、彼（女）らが、日中の眠気を感じていたとすればまだ救われる可能性があります。自身もしくは周囲が異変に気付いて医療機関の受診につながる可能性があるからです。ただし、肥満のない人が日中の眠気を訴えて医療機関を受診したとしてもすぐに睡眠時無呼吸症候群の診断がつく可能性は高くありません。睡眠障害やあるいはうつ病と診断される可能性すらあります。

　もしも彼（女）らに、日中の眠気の自覚がまったくなかったとしたらどうでしょう。この場合医療機関を受診する可能性はほとんどありません。そして彼（女）の仕事が運転手で、不幸にも事故を起こしたら･･･。

　報道された大きな事件では2008年に愛知県で大型トレーラーが赤信号の交差点につっこんで通行人を死亡させたというものがあります。この事故では最高裁で実刑が確定しましたが、名古屋地方裁では睡眠時無呼吸症候群に罹患していたという理由で「無罪」でした。そして原告は決して肥満ではありませんでした。

　もうひとつ、記憶に新しいところでは2012年に関越自動車道でツアーバスが防音壁に衝突し乗客45人が死傷したという痛ましい事故がありました。この裁判では実刑判決がでましたが、運転手は睡眠時無呼吸症候群の診断がつきました。そして肥満ではありませんでした。

　やせていても睡眠時無呼吸症候群になっていることがある、そして日中の眠気などの自覚症状がない、となると、どうやって罹患者を見つければいいのでしょうか。電車やバス、タクシーの運転手には全例検査を義務づければいいではないか、という意見もあるでしょう。私もそのように考えています。自覚がなくて通常の健診で見つけられないなら精密検査をするしかありません。

　精密検査は、PSG(ポリソムノグラフィ）というものをおこないます。これは１泊して、睡眠中に脳波や呼吸の状態を調べるものです。自宅で器械を装着しておこなう検査もありますが、精度はPSGに劣ります。公共の乗り物の運転手は全員にPSGを実施すべきではないかと私は考えています。

　一般の人で、睡眠時無呼吸症候群の疑いがあるかもしれない、という人は簡易検査でもいいかと思います。しかし簡易検査といっても実際はそれほど”簡易”ではありません。これについて述べる前に、どのような人が検査を検討すべきかを考えていきましょう。

　まず扁桃の大きい人や肥満がある人は日中の眠気などの自覚がなくても検討すべきでしょう。また、扁桃が大きくなく肥満がない人でも日中の眠気がある人も検討すべきでしょう。いびきをかく人、特に飲酒後の睡眠でいびきをかく人も可能性があります。これは飲酒で筋肉が弛緩して気道が閉塞している可能性があるからで、こういうタイプの人は解剖学的に気道が狭い可能性があります。解剖学的にはいわゆる「ほそおもて」の人にリスクが高いと言われています。しかし「ほそおもて」というのは見た目の印象に過ぎませんからこれを基準にはできないかもしれません･･･。

　それ以外では、疲労感や倦怠感がとれない人（これらと眠気の鑑別は困難です）、抑うつ感がとれない人（あるいはすでに「うつ病」の診断がついている人）、夜間に二度以上尿をする人（睡眠時無呼吸症候群の治療を開始すると尿の回数が減る人がいます）も検査をしてもいいかもしれません。

　もうひとつ、検討したいのは血圧が高い人です。特に２種類以上の降圧薬を内服している人は、肥満がなくても疑ってもいいかもしれません。実際、睡眠時無呼吸症候群の治療を始めてから血圧が安定して、降圧剤を中止することができたという人も少なくないのです。

　PSGは一泊入院が前提ですからなかなか現実的ではないかもしれません。自宅でできる簡易検査もありますが、これに対応している医療機関はさほど多くなく（注１）普及するまでにもう少し時間がかかりそうです。私自身は睡眠時無呼吸症候群はこれから最も注目されるべき疾患のひとつであり、専門クリニックがもっとつくられるべきだと考えています（注２）。

　睡眠時無呼吸症候群の治療はCPAP（シーパップと読みます）と呼ばれる持続的に鼻に酸素を供給する装置のことです。ただしこれが保険適用で認められるのは重症例に限ります。重症でない場合は口腔内に装着する装置を用いることもあります。扁桃が大きい場合は手術で取り除くこともあります。

　ただしこれらは大がかりな治療になりますから、予防できる場合は予防が先決です。誰でもすぐにできる方法が「横を向いて寝る」という方法です。もしもあなたと一緒に寝ている人のいびきがうるさいなら横を向けてあげましょう。それだけでいびきが止まってあなた自身もぐっすり眠れるようになるかもしれません。

　もうひとつ、多くの人にとってこれが最も重要なのですが、それは「減量する」ということです。CPAPは極めて有効な治療法ではありますが、出張の多い人などは何かと大変です。飛行機に搭乗する場合は事前に航空会社への報告が必要ですし、国際線の場合は、夜間のフライトとなり電源がないということもあり得ますし、なかには持ち込めない場合もあるようです。

　先に述べたように、肥満がなくても「ほそおもて」という顔の形だけで睡眠時無呼吸症候群になりやすい人がいるのは事実です。しかし、そうはいっても多くは中年期以降の肥満が原因になっています。思い当たる人は減量を開始しましょう。

注１：当院でも実施していません。当院では必要のある患者さんには睡眠時無呼吸症候群を診療している医療機関を紹介するようにしています。

注２：専門クリニックが不充分ななか、私が期待しているのは、スマホで管理できるパルスオキシメーターです。これは数年以内に市場に登場するのではないかと私はみています。パルスオキシメーターでの計測はPSGに比べると精度が劣りますが、それでも簡単に自宅でできることには意味があります。（スマホを用いての健康管理については下記コラムも参照ください）

参考：メディカルエッセイ第150回（2015年7月）「スマホで健康管理」

　2011年に集団食中毒を起こし５人の子供の命を奪った北陸の焼肉チェーン店「焼肉酒家えびす」に対し今も否定的な気持ちを持っている人は少なくないでしょう。

　この事件を受けてこの焼肉屋は倒産しましたが、事はそれで終わりませんでした。2011年10月1日、生食用牛肉の処理に関する厚生労働省の基準が改正されました。ここまではいいのですが、2012年7月にはこの事件のせいで生レバーが禁止されました。

　生レバーが大好きという日本人は少なくなく、提供禁止となる直前には焼肉屋での需要が急増し、生レバーを惜しみながら食べる人が大勢いたそうです。その後は、あからさまに生レバーを提供する店はなかったでしょうが、こっそりと「裏メニュー」のようなかたちで客に出している店があり摘発されたところもあります。

　法律のなかには「形だけ」のものもありますが、摘発が相次いだことから、今ではほぼすべての焼肉屋で生レバーを食べられなくなっています。生レバーを提供し、スタッフや客の誰かひとりが裏切って通報すればその店は即つぶれることになりますから、このようなリスクを背負う店はほとんどありません。

「焼肉酒家えびす」の事件さえなかったら･･･。このように考えている人は少なくないはずです。その後、生レバーを諦めきれない人たちがどうしたかというと、牛から豚にシフトしました。法律で決められたのは「牛の生レバー」ですから、豚や鶏など他の肉では規制がないわけです。

　そこで、豚肉を提供する焼肉屋では積極的に豚の生レバーをメニューに加えるようになりました。豚のレバーも牛に劣らないくらい美味しいらしく（私は食べたことがありませんが）、「牛生レバー禁止令」が出てからすぐに豚生レバーの知名度が上がりました。

　しかし落とし穴がありました。豚肉は牛肉と異なりＥ型肝炎ウイルスのリスクがあるのです。

　国立感染症研究所の報告によりますと、Ｅ型肝炎ウイルス感染の報告数は2012年以降に急増し、2014年は146人となりこれは過去最多となります。これを受けて今月（2015年6月）から、豚肉の生肉提供が法律で禁止されるようです。

　全国でたった146人と聞くと、なんだそんなものか、と思う人もいるでしょうが、実際に感染している人はこの何十倍もいるはずです。というのは、Ｅ型肝炎ウイルスは不顕性感染といって感染しても発症しない人が多く、また発症したとしても一過性で、しばらく倦怠感と微熱が続いたけどいつのまにか治った、という人も少なくないからです。このようなケースでは医療機関を受診しないことが多いでしょうし、受診したとしても軽症のまま治ってしまえば医師が感染に気付きません。

　治ったのだからいいではないか、と感じる人もいるかもしれませんが、もしも体内に入ってきたウイルス量がもっと多ければ、あるいは、体調が悪く免疫力が正常でなかったとしたら、場合によっては重症化したかもしれません。

　Ｅ型肝炎には慢性化はありません。食べ物から感染するということ、慢性化がないということ、特効薬がないということ、劇症化があり死に至ることもあること、などはＡ型肝炎と似ています。潜伏期間も６週間程度で、Ａ型肝炎の場合は４週間程度ですから少し差はありますが同じような感染症と考えていいでしょう。

　教科書的な話を補足しておくと、Ｅ型肝炎の不顕性感染はＡ型肝炎よりは少なく、また劇症化（重症化）する確率もＡ型肝炎よりは多いとされています。特に妊婦さんが感染すると高率に劇症化します。この点は大変重要で、私は妊娠の可能性のある患者さんがアジア方面に旅行に行くと話された場合は、屋台での食事を控えるように助言しています。（もっとも、妊娠初期は搭乗事態が流産のリスクになりますから海外渡航は可能な限りやめてもらっていますが）

　ワクチンは現在海外で開発中で、一部はかなり実用化に近づいているという情報もありますが、日本国内で接種できるようになるにはまだ当分かかりそうです。

　肉の生食に話を戻しましょう。Ｅ型肝炎ウイルスのリスクがある豚の生肉摂取が禁止されるのは当然と私は考えていますが（注１）、他の肉にも注意が必要です。最近は「ジビエ」と呼ばれる野生のイノシシやシカを食すのがブームのようですが、こういった肉にもＥ型肝炎ウイルスが感染していることが知られています。火を通せば問題ありませんがユッケやタタキなど生で食べることは慎まなければなりません。

　あれも食べるな、これも食べるな、と言われると、寂しくなるというよりは反発したくなります。個人的なことを言えば、牛の生レバー禁止は解除してもらいたいと私は考えています。もちろん危険性は周知させるべきですし、一定の基準を設ける必要はあります。また、行政の抜き打ち検査のようなものは取り入れるべきでしょう。しかし、完全禁止は「食文化の否定」に他ならず、私の意見は「昔から食べていたものを安易に禁止すべきでない」というものです。

　牛肉の生レバー禁止賛成という人たちが安全衛生以外のことでよくいう理由に「生レバーを食べるのは日本人くらい」というものがありますが、これはおかしな理屈です。この理屈に従うならそのうち牛肉のタタキも食べられなくなるかもしれません。何を食べるかというのは伝統に従ってその地域の人々が決めるものであり、今回のコラムの趣旨とは異なりますが、現在話題になっているクジラやイルカを食べることを外国人が非難するのも私はスジ違いだと思います（注２）。

「グリーンピース」を代表としたNGOは日本のクジラやイルカを目の敵にしていますが、ではイヌはどうなのでしょう。よく知られているように韓国や中国ではイヌを食べる食文化がありますし、タイでも東北地方のサコンナコン県などでは今もイヌを食す人がいます。ネコについては私自身は食べたという人に会ったことはありませんが、中国の一部の地方では今もネコを食べる文化があると聞きます。イヌやネコは食べてもよくてクジラはいけない合理的な理由があるなら是非聞いてみたいものです。もしも日本が一部の環境団体からの圧力に屈しクジラを食べなくなってしまえば、おおらく次の日本食のターゲットは馬になるでしょう。馬刺しが過去の産物となりヤミ市場でしか手に入らなくなるかもしれません。

　話を感染症に戻します。大切なのはどのような法律をつくるべきかではなく、安全に美味しく食事をするにはどうすればよいか、です。法律がなくても鮮度の落ちた鶏肉や魚介類を生で食べてはいけませんし、何分以上火にかけなければならないという規則ができたとしてそれに秒単位でこだわるのはナンセンスです。

　安全に美味しく生肉を食べる方法、それは「昔からその地域で食べている方法で食べること」です。わかりやすい例を紹介したいと思います。

　タイのイサーン（東北地方）では、発酵させたサワガニの入った「ソムタム・プー」と呼ばれるパパイヤサラダがあります。「発酵」といっても実際の臭いは生のサワガニそのものであり発酵臭というよりは腐敗臭にしか日本人には感じられません。私はこの料理を初めて出されたとき、どうしても口にすることができなかったのですが、その後も何度も勧められついには食べられるようになりました。当初食べられなかった一番の理由は「臭くて吐き気を催すから」ですが、もうひとつの理由は「肺吸虫は大丈夫なのか？」というものです。生のサワガニが肺吸虫という寄生虫のリスクになることは医学を学んだものであれば常識ですから、いくら現地の人たちが毎日食べていると聞かされても躊躇するのです。

　今では私はこのソムタム・プーを抵抗なく食べられるようになりましたが（注３）、私が危惧していた事故は日本で起こりました。九州に滞在している複数のタイ人が、日本のサワガニを用いてソムタム・プーをつくり、これを食べてウエステルマン肺吸虫に罹患したという報告がおこなわれたのです（注４）。

　ところで、海外にしばらくいると無性に日本食が食べたくなることはないでしょうか。日本人の大好きな定番メニューに「卵かけご飯」があります。ほとんどの国では鶏卵は比較的簡単に入手できますが、では日本にいるときと同じように卵がけご飯を食べてもいいのでしょうか。答えは「否」です。

　現地の人が食べていないものを食べるのは原則として慎むべきです。ちなみに私は以前バンコクにいるときにどうしても生卵が食べたくなりそのために日本料理店に行ったことがあります。生卵ひとつの値段がたしか150バーツ（当時のレートで約450円）もしました。そのときは、近くの屋台で売られているゆで卵を５つ串にさしたものが20バーツ（つまり１個４バーツ）でしたから生卵は驚異的な価格です。普通にスーパーなどで売られている卵は生で食べられないのです。

　もっと分かりやすい例をあげましょう。日本では全国どこにいっても水道水が飲めますが、こんな国はほとんどありません。海外に行けば多くの国ではペットボトルの水を携帯しなければなりません。

　日本のいいところとして、四季、風景、工芸品、日本食、古典芸能、きれいな街並、日本製品、新幹線、アニメなどいろんなものが挙げられますが、私が日本がすばらしいと思う３つの点は「鶏卵を生で食べられること、水道水がどこへ行っても飲めること、トイレに紙を流していいこと」です（注５）。これら３つを適えた国は、おそらく日本以外には存在しないのではないでしょうか。

　まとめです。危険性を考えて法律で肉の生食を規制するのはある程度は必要なことではありますが、牛の生レバーを完全禁止するようなことを続けていれば、そのうちに卵がけご飯が禁止されてしまう時代がくるかもしれません。これまで食してきた文化を尊重し、いきすぎた規制には反対すべき、と私は考えています。

注１：ここでは述べませんが豚の生肉にはＥ型肝炎ウイルス以外に、様々な寄生虫や細菌感染のリスクがあります。寄生虫では有鉤条虫が、細菌ではサルモネラが有名です。

注２：ただし日本は「科学調査目的」と言い張って捕鯨し、実際にはクジラの肉を食べているわけで、これはおかしいと思います。かつてオーストラリアに指摘されたことがありますが、日本が科学調査目的と言い張るならキャッチ＆リリースすべきです。食用として捕鯨したいのですから、アイルランドが昔から言っているように「漁民の生活のために一定の捕獲を認めてほしい」と言えばいいわけです。

注３：ただし私は今でもソムタム・プーを含めたイサーン料理を現地の人と毎日食べるとそのうちに下痢をします。また私はＡ型肝炎ウイルスのワクチンを接種しているから、現地の人と同じものや屋台での食事がおこなえるのです。このコラムを読んでイサーンの現地料理を食べたいと思った人がいれば渡航前にかかりつけ医に相談してください。

注４：国立感染症研究所のウェブサイトに記載があります。興味のある方は下記URLを参照ください。

http://idsc.nih.go.jp/iasr/25/291/dj2916.html

注５；少し補足しておきます。まず鶏卵の生食ですが、日本のように食べる国はないと思います。ヨーロッパでは私の知る限り鶏卵を生で食べる国はほとんどありません。アメリカやオセアニアでは「サニーサイドアップ」と呼ばれる半生の目玉焼きはありますが完全に生のものは聞いたことがありません。韓国ではユッケに生卵の黄味が使われますが卵がけご飯はないと思います。

水道水が飲める国、さらに全土で飲める国というのはあまりないはずです。UKではロンドンでは飲めるようですが、地方に行くと飲めないと聞いたことがあります。アジアで水道水が飲める国は皆無です。ただ、ニュージーランドと（たしか）オーストラリアでは日本と同じように全土で飲めると聞いたことがあります。

トイレに（便器に）紙を流していい国は、先進国では増えているようですが、それでも全土で流せる国はそう多くはないと思います。アジアではその国のどこへ行っても紙を流すことのできる国は（私の知る限り）ありません。この点については『マンスリーレポート』2012年9月号「トイレの使い方、間違ってませんか？」も参照ください。

　そろそろ蚊の心配をしなければならないシーズンとなりました。昨年（2014年）はデング熱の日本で日本人が感染した症例が69年ぶりに報告され、最終的には150人以上に確定診断がつきました。デング熱を媒介するヒトスジシマカは冬になると姿を消しますが、夏前には出現しますから、そろそろ対策を立てなければなりません。

　ヒトスジシマカが媒介するやっかいな感染症にはチクングニア熱もあります。私自身は、将来的にはデング熱よりもチクングニア熱の方がむしろ重要になるのではないかとみています。（詳しくは下記「はやりの病気」を参照下さい）

　デング熱もチクングニア熱も、ウイルスを媒介する蚊はヒトスジシマカだけではなくネッタイシマカもあります。ネッタイシマカはデング熱もチクングニア熱もヒトスジシマカよりも人に感染させる可能性が高いことがわかっています。しかし、ネッタイシマカは文字通り「熱帯」に生息していますから現時点では日本にはいません。ただ、台湾で確認されていることから、今後沖縄や奄美諸島に上陸する可能性は充分にあります。

　さて、今回お話したい蚊はヒトスジシマカでもネッタイシマカでもなく「ハマダラカ」という蚊です。現在この蚊は日本にはいません（注１）。中国を含むアジア、アフリカ、中南米に生息しており、世界三大感染症のひとつであり年間60万人以上を死に至らしめるマラリアを媒介する蚊です。（ちなみに三大感染症のあとの二つは結核とHIVです）

　海外渡航をしない人や、するとしても欧米やオセアニアにしか行かないという人にはマラリアはほとんど縁がないでしょうが、アジア、アフリカ、中南米に渡航する人は充分な対策を立てなければなりません。とはいえ、例えば上海やバンコクに短期旅行や出張に出かけるという人は特に対策を立てる必要はありませんし、長期滞在の場合でも、例えば休日にジャングルを探検するといったようなことをしなければハマダラカに対する特別のことをする必要はありません。

　ただし、これらの地域にはデング熱やチクングニア熱はありますから、一般的な蚊（つまり、ネッタイシマカやヒトスジシマカ）の対策は必要です。今回は、その「一般的な蚊の対策」に加え、「マラリアに対する予防・治療」の話をしたいと思いますが、その前に、マラリアを語るときにどうしても外せないある日本人の話をしたいと思います。（「どうしても外せない」というのは私が勝手に思っているだけで、今からする話を医療者から聞いたことはありません･･･）

『快傑ハリマオ』というヒーローをご存知でしょうか。1968年生まれの私で名前を知っている程度というか、私が子供の頃は『月光仮面』と対比されて語られていたような記憶がかすかにあります。wikipediaで調べてみると「1960年4月から1961年6月まで日本テレビ系で放送」という記載がありました。再放送で観たかどうかも記憶になく、私の世代にとっては「昔のヒーロー」という印象です。

　そのハリマオが実在した人物ということを私が知ったのは大人になってからです。そして、そのハリマオこと谷豊（たにゆたか）という日本人がマレーシアでマラリアに罹患し他界したことを知ったのは医学部に入学してからです。

　谷豊は1911年に福岡県で生まれ、２歳の時に一家で現在のクアラトレンガヌに移住しています。クアラトレンガヌは（私は訪ねたことがありませんが）マレーシア半島の東海岸に位置する都市で、クアラルンプールからは飛行機で１時間程度で着きます。当時はイギリス領でした。

　谷豊は５歳の頃に日本に帰国し日本の小学校に入りますが、13歳の頃には再びマレーシアに渡り10代を過ごします。20歳になったとき徴兵検査を受けるために帰国するのですが、不合格になったそうです。この理由は諸説あり、谷豊自身が天皇制に反対していたとするものもあれば、身長が足らなかったとするものもあります。

　同時期に悲劇が起こります。谷豊が日本滞在中に満州事変が起こり、マレーシアにいる華僑が排日暴動を起こし、なんと谷豊の妹が暴徒と化した華僑に斬首されたのです。しかも暴徒は妹の首を持ち帰りさらしものにしたそうです。

　日本でこれを知った谷豊は怒りに身を任せ単身マレーシアに乗り込みます。そして10代を共に過ごしたマレー人の若者たちと徒党を組み、華僑の悪党たちを襲撃する盗賊団を結成しリーダーになります。これが『快傑ハリマオ』の原型です。マレー語をほぼ完璧に話し、すでにイスラム教に帰依している谷豊は日本人ではなくマレー人と思われていたそうです。ハリマオとはマレー語で「虎」を意味するそうですが、盗賊団のリーダーをしていた頃にハリマオと呼ばれていたかどうかには諸説あり、死後に英雄視する見方が広まりその頃に伝説の人物として「ハリマオ」という名が後からつけられたとする説が有力です。

『快傑ハリマオ』として描かれている姿と実際の谷豊にはギャップがあるでしょうが、大勢のマレー人から慕われていたのは間違いなさそうです。谷豊は日本陸軍の諜報員として活躍していたのも事実ですが、このあたりの話はここではやめておきます。（興味のある方は下記参考文献①を読んでみて下さい）

　谷豊の最期はマラリア感染です。当時もキニーネというマラリアの特効薬があったそうなのですが、谷豊は「白人のつくった薬は使いたくない」と言い、最後まで拒否し30歳で他界したそうです。作家の下川裕治氏は、谷豊の墓を探してクアラトレンガヌを訪れ紀行文を書いています。（興味のある方は下記参考文献②を読んでみて下さい）

　さて、マラリア対策ですが、まずは渡航する地域がマラリアの可能性がある土地かどうかを調べるところから始めます。先に、上海やバンコクでは心配しすぎる必要はない、と書きましたが、私はタイの医療者からバンコクでもマラリアが発症することがある、という話を聞いたことがあります。大都市滞在のみでも、マラリアの予防薬内服までは不要ですが、「一般的な蚊の対策」は必要です。

　一般的な蚊の対策としては、ホテル滞在なら蚊取り線香で充分でしょう。私はリキッドタイプのものを日本から持参します。部屋にバルコニーがついていればバルコニーには従来型の火をつけるタイプの蚊取り線香を使います。こういった蚊取り線香は現地で調達するという方法もありますが、私は日本から持参しています。（リキッド型は電源がいるために電圧変換器も持参します）

　屋外に出るときは、ジャングルまで行かなくても、森や山、あるいは海岸に行くときにはDEETと呼ばれる蚊の忌避剤を使います。私はスプレー型のものを用いていますが、クリームタイプやローションタイプのものもあります。蚊取り線香は日本から持参しますが、DEETについては私は現地のコンビニや薬局で購入しています。日本のDEETは濃度が薄いために不充分である可能性があるからです。ただし、（幸いにも私は大丈夫なのですが）海外製のDEETはかぶれやすいと言う日本人は少なくありません。そのような人は日本製のDEETを使うか、それも使えない人はシトロネラと呼ばれるレモングラスに似た植物からつくられた一種のアロマを繰り返し塗ることになります（注３）。

　ハマダラカが多数生息している地域でなければこういった一般的な蚊の対策で充分ですが、マラリア罹患率が高い地域に短期間渡航するときには、予防薬を内服すべきこともあります（注２）。

　運悪くマラリア原虫を宿したハマダラカに刺されてしまい、高熱や皮疹などそれらしき症状が出現した場合は早急に医療機関を受診しなければなりません。マラリアにも種類があり、どのタイプかで重症度が変わりますが、早期発見できて早期治療ができれば治癒が期待できます。谷豊が拒否したというキニーネは最近ではあまり使われず、キニーネよりもよく効いて副作用の少ない薬剤が用いられます。ワクチンは現時点ではありませんが、近い将来登場する可能性はでてきています。

　しかし、マラリアで最も重要なことは蚊（ハマダラカ）に刺されないようにすることです。もしも谷豊がそのときハマダラカに刺されなかったとすると、大勢のマレー人を従えたハリマオの活躍で太平洋戦争の歴史が変わったかもしれません。

　一匹の蚊が日本の運命を変えた･･･、と言えなくもありません。

注１：正確に言えば、沖縄にはハマダラカは生息しています。しかし、現在マラリアはおらず、現在沖縄に生息しているハマダラカに刺されてもマラリアを発症することはありません。

注２：具体的な予防薬については当院のウェブサイトの下記を参照ください。
http://www.stellamate-clinic.org/kaigai/#__question_6__

注３（2016年12月25日追記）：　最近は「イカリジン」が注目されています。2016年後半より高濃度のイカリジンが発売されています。また、DEETも2016年後半より日本でも高濃度のものが入手できるようになりました。詳しくは下記を参照ください。

旅行医学・英文診断書など　→　〇海外で感染しやすい感染症について　→　3) その他蚊対策など

参考文献：
①『マレーの虎ハリマオ伝説』中野不二男著 (文春文庫)
②『アジアの日本人町歩き旅』下川裕治著 (新人物文庫)

参考：
医療ニュース「デング熱騒ぎで報道されない２つの重要なこと」（2014年9月5日）　
医療ニュース「米国国内で蚊からチクングニアに感染」（2014年8月18日）
はやりの病気第126回（2014年2月）「デング熱は日本で流行するか」
はやりの病気第133回（2014年9月）「デングよりチクングニアにご用心」

　宮部みゆきさん原作で現在公開中の映画『ソロモンの偽証』では、ニキビが原因でいじめられる女子生徒がキーパーソンになっています。一般の人は素直にこの映画を観ることができると思いますが、我々医師は（私だけかもしれませんが）、ストーリーにのめり込む前に、「あぁ、あの女子生徒、ちゃんと医療機関を受診してニキビを治していれば、物語は全然違う展開になったのに･･･。母親もニキビが<青春のシンボル>などと馬鹿げたこと言ってないでなんで娘に受診させないんだ･･･」、と穿った見方をしてしまいます。これも一種の”職業病”でしょうか･･･。

　私がこの映画を観たとき、この女子生徒をみて初めに抱いた印象がこのようなものであり、原作者の宮部みゆきさんを批判したい気持ちに”一瞬”なりました。しかし、次の瞬間にそれが消えました。よく考えると、この映画の舞台は現在ではなく1990年代前半です。たしかに、1990年代前半にはニキビの有効な治療法が（少なくとも日本には）なかったのです。

　医師によって見方が異なるかとは思いますが、私自身は日本でのニキビ治療のブレイクスルーが起こったのは2008年の10月だと考えています。つまり、アダパレン（商品名で言えば「ディフェリンゲル」）が発売になったときです。それまでは、高額になりますがクリニックが独自に輸入して仕入れたアダパレンを自費で処方するか、炎症が強くなり赤ニキビが悪化したときに抗菌薬の外用薬もしくは内服薬を一時的に使うか、といった方法くらいしかありませんでした。

　医療機関によってはビタミン剤や漢方薬の処方をしているところもありましたが（現在でもあるかもしれませんが）、私自身はこれらでよくなった症例をほとんど診たことがありませんし、エビデンス・レベル（科学的実証度）も低いものです。ケミカルピーリングというものもありましたが、これは費用が高くつく上に、継続して受診しなければならず、またエビデンス・レベルも低く、決して実用的なものではありませんでした。

　残念ながらアダパレンで全員が完全に治癒するとまではいきませんが、かなり有効な治療法であることは間違いありません。アダパレンの製薬会社は一時中学や高校にポスターを掲示していました。ここまでくるとやり過ぎのような気がしますが、ニキビで悩む生徒を救いたい、という強い気持ちがこのような行動につながったのだと私は思います。私はどちらかと言うと、製薬会社の行動にはだいたい批判的な立場であり、またこの中学高校へのポスター掲示に対し多くの医師から非難が相次いだようですが、この件に関しては、私自身は製薬会社の純粋な想いではなかったかと好意的にみています。

　さて、そのアダパレンをもってしてもニキビが治らないケースは次の３つです。

①ニキビではなく「ニキビ痕（あと）」になってしまっている。
②そもそも診断が間違っていてニキビではない。
③アダパレンが効かない。もしくはアダパレンの副作用が強くて使えない。

　順にみていきましょう。①の「ニキビ痕」を治すのは大変困難です。言い換えるとニキビを治すのは実はそうむつかしくはありません。しかし、ニキビに対し不適切な治療をおこなったり、つぶしたり、触りすぎたりしていると、ニキビ自体は治っても、瘢痕（ニキビ痕）が残ります。これを治すには形成外科的に瘢痕を削ったり、特殊なレーザー治療を試みたりといったことも検討しますが、完全にきれいにするのは極めて困難です。

　ニキビ痕で重要なのは、まず「それ以上触らないこと」です。時間がたてば自然に改善していく可能性もあります。もうひとつは、これが一番大事なことですが、新たにニキビをつくらない、ということです。先に述べたように、ニキビ痕の治療は困難ですが、ニキビの治療は現在ではそうむつかしくはありません。

　②の、診断が間違っていて実はニキビでなかった、ということはときどきあります。細かい疾患まで入れるとニキビと間違われている皮膚疾患はいくつかありますが、一番多いのは「酒さ（しゅさ）」です。ニキビの治療はむつかしくはありませんが酒さは場合によっては相当困難なこともあります。ニキビと酒さがややこしいのは、確かに一見似ている場合がありますし、ニキビと同じような治療をして（一時的には）よくなることもあるからです。しかし一般に、酒さはニキビよりも治療が困難で、かなり改善することもあるのですが、しばらくするとまた再発して、ということもあり、何らかの治療は長期で続けなければならないことが多いと言えます。

　③はどうでしょうか。本日のメインの話はここからです。2015年4月1日、待望のBPO（過酸化ベンゾイル）がついに保険診療で処方できるようになりました。BPOは、海外では1960年代頃から使われ出しており、世界的にはニキビの標準的治療薬の代表です。赤ニキビにも白ニキビにも有効で、予防効果もあります。副作用はまったくないわけではありませんが、アダパレンに比べると少ないですし、安全性も高いとされています。海外では医薬品ではなくOTC（薬局で処方箋なしで買える薬）です。私は海外に行くと、時間があれば薬局を訪ねるのが趣味みたいなものなのですが、ほとんどどこの国の薬局にもBPOは置いてあります。

　では、なぜこのような優れた薬がこれまで日本になかったのでしょうか。実はBPOは、日本では消防法により第５類自己反応性物質・第１種自己反応性物質という「危険物」に指定されているのです。この法律のせいで薬局や通販で簡単に販売することはできない、というわけです。ただ、過去にBPOが日本でも簡単に入手できた時代が２回ありました。

　一度目は米国Guthy Renker社の「プロアクティブ」が日本に導入された2001年頃です。「アメリカ製のプロアクティブはよく効くのに日本製のものはまったく効かない･･･」、このような声は非常によく聞きますが、それもそのはずで、アメリカ製のプロアクティブの有効成分はBPOそのものなのです。日本ではプロアクティブを導入するときに、当初はそのまま輸入したためにBPOが含まれていた、というわけです。ところが、その後法律上販売できないことが判り、やむをえず成分を変更したそうです。

　二度目は2011年11月です。化粧品メーカーのグラファ社がBPO配合の「BPエマルジョン」という外用剤を発売しました。（上記の法律の問題をどのようにクリアしたのかは不明です）　「BPエマルジョン」は一般の薬局では買えず、医療機関でのみ購入することができる化粧品の扱いでした。しかし、医薬品としてのBPOが発売されることが決まったときに販売終了が決まり、結果としてわずか２年程度しか流通しなかったことになります。（おそらく厚生労働省としては、同じものが一方は保険薬で一方は化粧品、というのが都合が悪いのでしょう）

　太融寺町谷口医院（以下「谷口医院」）では「BPエマルジョン」が販売されたときにすぐに取り扱いを開始して大勢の患者さんに使用してもらっていました。販売中止が決まったときは、その後も継続して使用してもらえるように大量に買っておいたのですが、ついに2014年秋に在庫がつきました。そして、約半年間のブランクを経た後、2015年4月から医薬品のBPOの処方を開始しました。（ちなみに谷口医院の患者さんは、この＜空白の半年間＞のBPOの入手について、海外渡航時に購入したり、海外旅行に行く知人に買ってきてもらったり、あるいはリスクを抱えて個人輸入したりされていたようです）

　さて、このBPOはおそらくこれからニキビ治療の中心的な薬になると思われます。米国のガイドラインでもヨーロッパのガイドラインでも、軽症から重症まで、また予防にも推奨されていますから、おそらく日本のガイドラインも次の改定時には「強く推奨する」という扱いで入れられるはずです。

　2015年4月から日本のニキビ治療の歴史が塗り替えられるといっても過言ではないでしょう。患者さんの満足度があがり、医療者は患者さんから感謝の言葉を聞くことになり、製薬会社も収益が上がるに違いありません･･･。

　しかし、何かおかしくないでしょうか･･･。

　海外では（それは先進国だけでなく多くの国で）、何十年も前から誰もが薬局で簡単に買えていた薬です。なぜ、日本ではわざわざ医療機関に出向いて、待ち時間を我慢して、塗り薬１本を求めなければならないのでしょうか。BPOの処方薬登場で日本のニキビ治療の歴史が変わると私は考えていますが、さらにもう一歩すすめて、BPOが海外と同じように誰もが薬局で簡単に買える時代が来ることを望みます。

　もしもBPOが海外と同じように昔から薬局で買えたなら、『ソロモンの偽証』は誕生しなかったかもしれません･･･。

参考：
トップページ「ニキビ・酒さ（しゅさ）を治そう」
はやりの病気
第75回（2009年11月）「ニキビの治療は変わったか」
第62回（2008年10月）「ニキビの治療が変わります！」

　前回は、充分な睡眠時間を取ることが健康に必要であり、フレンチ・パラドックスの原因のひとつに、質が良く時間も充分な睡眠があるのでは？、という自説を述べました。

　今回は、ではどのように睡眠を取ればいいのか、ということを述べたいのですが、その前に、睡眠不足がいかに有害かを示すいくつかのデータを紹介したいと思います。

　私は産業医をしていることもあり、また太融寺町谷口医院（以下「谷口医院」）の患者さんの多くは働く若い世代であることから、残業時間が多すぎて睡眠時間を確保できないという悩みを聞くことがしばしばあります。また、その逆に、企業を経営している人からは、新しい社員をすぐに増やすことは困難で結局は現在の従業員に長時間働いてもらうしかなくて･･･、という相談を受けることもあります。

　こういった相談をされたときに私がよく言うのは、深夜の残業は飲酒運転と同じですよ、というものです。科学誌『Nature』にも掲載された有名な研究があります（注１）。この研究では覚醒時間の長さと作業能力との関係が調べられています。覚醒時間（起きている時間）が13時間を越えるあたりから作業能力は急激に低下し、17時間を越えると、血中アルコール濃度が0.05%の飲酒運転と同程度の能力以下になるのです。酒気帯び程度であれば血中濃度は0.03％であり、0.05％というのはかなり酔っている状態で、心拍数が上がり理性を失う濃度です。

　朝６時に起床している人であれば13時間が経過した午後７時くらいから急激に作業能力が落ちだし、17時間が経過する午後11時を回ると理性を失うほど酔っ払ったのと同じ状態になるわけです。こんな状態でいい仕事ができるはずがありません。

　もうひとつ興味深い研究を紹介したいと思います。それは、睡眠不足があるとダイエットの効果が出にくい、というものです。同じようなダイエットをする対象者を２つのグループに分け、一方は8.5時間の睡眠時間、もう一方は5.5時間にします。8.5時間睡眠のグループは体脂肪が1.4kg減少しているのに対し、5.5時間睡眠群では0.6kgしか減少していなかったのです（注２）。

　睡眠時間が関係するのは作業能力や体脂肪だけではありません。疾患のリスクとの関係も随分研究されてきています。一晩徹夜をすると拡張期血圧が10mmHgも上昇するという研究（注３）、７時間の睡眠時間が最も糖尿病のリスクが低く７時間より短くても長くてもリスクが上昇するという研究（注４）、睡眠時間が７～８時間の人で最もうつ病が少ないとする研究（注５）などがあります。

　ここまでをまとめると、適切な睡眠時間の確保が、高血圧や糖尿病といった生活習慣病を防ぎ、太りにくい体質とし、うつ病のリスクを低減させ、仕事のパフォーマンスを低下させない、ということになります。これだけ科学的なデータを並べられると、前回紹介したような「四合五落」という言葉や、中年オヤジ社員の「オレの若い頃は毎日深夜までがんばるのが常識だった･･･」といった言葉がいかに馬鹿げているかが分かります。

　さて、今回はここからが本題です。では、どのようにして質のよい充分な睡眠をとればいいのでしょうか。２つの段階にわけて考えましょう。まず１つめは、「物理的に睡眠時間を確保するにはどうすればいいか」ということです。

　残業がほとんどない国、例えば北欧やフランスやドイツで働く、というのは現実的でないでしょう。日本でそのような会社を探すというのは考えてみてもいいでしょうが、自分のやりたい仕事がそのような職場にあるとは限りません。考えるとすれば、職場の近くに住むということですが、これもすでにマイホームを購入済の人はむつかしいでしょう。

　睡眠不足が続けば続くほどミスが増えやすいというのは感覚的に理解できることだと思います。残業も積み重なればパフォーマンスが落ちます。私のおすすめの方法は「ノー残業デイ」の活用です。多くの企業ではノー残業デイを水曜日にしていると思いますが、これは実は大変理にかなったことです。つまり、月曜と火曜に遅くまで残業しても水曜日に早く帰宅して月曜と火曜の睡眠不足を補えば、木曜・金曜と再び頑張ることができるわけです。ここで重要なのは、日曜日に寝だめをしておく、という考えは捨て去ることです。睡眠不足の後にしっかり睡眠をとることで回復することはできますが、その逆の「寝だめ」はできないことが分かっています。

　このサイトで私が繰り返し提唱している健康の秘訣に「３つのEnjoy」があります。その３つのうち１つが「Early-morning wake up」で（あとの２つはExercise(運動）とEating（食事）です）、一番いいのは「毎日同じ時間に起きて同じ時間に寝る」ということです。 残業が多い人はこれができませんから、月・火は残業で寝る時間が遅くなっても、水曜日には早く寝る、同様に木・金は遅くまでがんばって土曜には早く寝る、とすればどうでしょう。つまり「同じ時間に寝る」が無理でも「同じ時間に起きる」を実践するのです。

　そして最も大切なのが、土曜日も日曜日も早く起きる、ということです。谷口医院の患者さんをみていると、平日は限界までがんばって、土日は朝寝坊･･･という人が少なくありません。たしかに土曜日の朝などはゆっくりと寝ていたいという気持ちは分かるのですが、ここで勝負するのです。土日にも平日と同じ時間に起きるのです。そして、可能なら朝にジョギングなどの運動をします。その後はゆっくりお風呂に入るなり、豪華な食事をするなり、何でも好きなことをすればいいのです。

　平日に睡眠不足があり、土曜日に早起きすれば、当然土曜日の日中は眠くなります。昼寝したいという欲求もでてくるでしょう。しかし昼寝をするなら10分程度、長くても30分までにすべきです。そして夜は早く寝て日曜の朝もまた早く起きます。もしも日曜の朝寝坊をすると夜に眠れなくなり、翌日の月曜日から睡眠不足と戦わなければならなくなります。

　次に、2つめの段階として、「睡眠時間を確保したけれど眠気がこなくて眠れない」という問題を考えたいと思います。しかし、「眠れないんです･･･」と言って受診される患者さんも、上に述べたように土日の早起きを実践してもらうだけで眠れるようになりました、という人は少なくありません。つまり、安易に睡眠薬は使うべきでないのです。

　先に述べたのは、残業時間が長くて睡眠時間が短い人は月・火は遅くなっても水曜日は早く寝ましょう、ということでしたが、睡眠時間を確保しても眠れないという人の場合、もっとも重要なのは「それでも朝早く起きる」ということです。そして、眠れないなら思い切って起きておくのもひとつです。

　眠れないのにベッドに入ると「寝なければ･･･」というプレッシャーで余計に眠れなくなります。寝室に入っただけでそのプレッシャーを感じることもありますから、寝室に入らずに好きなことをすればいいのです。ただし、パソコンやタブレットはブルーライトの影響で眠れないとする研究がありますから、眠れない夜にすることは普通の本を読むのが一番のおすすめです。私は不眠を感じることはあまりありませんが、眠れない日には「本が読めてラッキー！」と思うようにしています。

　軽症の不眠であれば、翌日も同じ時間に起きるようにすればその日の夜はよく眠れます。翌日も眠れずに、毎日睡眠時間が２～３時間しかない、という場合は薬の使用を検討することになりますが、いわゆる「睡眠薬」から始めるのではなく、メラトニン受容体に作用する薬剤を使うべきです（注６）。これは海外ではサプリメントの扱いであり、副作用がゼロとはいいませんが比較的安心して使えます。一方いわゆる「睡眠薬」は悲惨な事件につながることもありますから（注７）、充分な注意が必要です。

　ところで、不眠に悩みやすい職業トップ３は何かわかりますでしょうか。きちんと統計をとったわけではありませんが、谷口医院の患者さんで不眠を訴える職業トップ３を紹介したいと思います。

　３位は「医師・看護師・介護士」です。これらの職業が不眠になる理由はあきらかで「夜勤があるから」です。２位は「客室乗務員」です。１位の看護師や介護士に比べると受診者数は少ないですが割合でいえば客室乗務員で不眠を訴える人は非常に多いといえます。この理由もあきらかで「時差があるから」です。

　では１位はというと、ジャーナリスト、記者、作家、翻訳家などのいわゆる「物書き」の人たちです。インディペンデント（フリー）の人もいれば、出版社などに勤務しているサラリーマンの物書きの人もいますが、何かを書いて生計をたてている人では、むしろ不眠でない人の方が少ないのではないか、と感じることすらあります。この理由は、おそらく「オン・オフの切り替えができないから」でしょう。つまり、物書きの人たちは、常にネタを探し内容について吟味し、頭のなかでどのような表現を使うか、ということを休憩することなく考えているのです。

　私は不眠を訴えて受診する人が「物書き」である場合、先に述べたノー残業デイの活用の話も長時間勤務は飲酒運転と同じという話もしません。同じ時間に起きることはすすめますが、比較的早い段階で睡眠薬の使用に踏み切ることもあります。物書きの人たちは知的レベルは極めて高いのですが、決して健康とはいえない人が多く、不眠は仕方がないにしても、喫煙率が高くまた運動不足の人が少なくありません。ですから、睡眠薬は使用してもらうにしても、トータルで健康になってもらう工夫が必要になります。

　繰り返しになりますが、すべての人にすすめたいのは可能な限り「同じ時間に起きる」（early-morning wake up）で、早寝早起きではなく「早起き早寝」です。すでに睡眠薬を飲んでいると言う人もこれを実践することにより薬を減らしていくことが期待できるのです。

注１　この論文のタイトルは「Fatigue, alcohol and performance impairment」で下記URLで概要を読むことができます。
http://www.nature.com/nature/journal/v388/n6639/full/388235a0.html

注２　この研究は「医療ニュース」で過去に紹介していますので詳しくはそちらを参照ください。
医療ニュース2010年11月4日「睡眠不足は脂肪を蓄積」

注３　この論文のタイトルは「Total Sleep Deprivation Elevates Blood Pressure Through Arterial Baroreflex Resetting: a Study with Microneurographic Technique」で、下記URLで概要を読むことができます。
http://www.journalsleep.org/ViewAbstract.aspx?pid=25905

注４　この論文のタイトルは「Sleep Duration as a Risk Factor for the Development of Type 2 Diabetes」で、下記URLで概要を読むことができます。
http://care.diabetesjournals.org/content/29/3/657.full?sid=526401be-3de8-40d5-9364-296abbcc5e9f

注５　この論文のタイトルは「The Relationship Between Depression and Sleep Disturbances: A Japanese Nationwide General Population Survey」で、下記URLで概要を読むことができます。
http://www.psychiatrist.com/JCP/article/Pages/2006/v67n02/v67n0204.aspx

注６：この薬については下記コラムを参照ください
はやりの病気第86回（2010年10月）「新しい睡眠薬の登場」

注７：「悲惨な事件」については下記コラムを参照ください。
はやりの病気第124回（2013年12月）「睡眠薬の恐怖」

　その昔、誰に聞いたかは忘れましたが、それは学校の先生か、塾の先生か、あるいは勉強のできる友達か先輩あたりだと思うのですが「四合五落」という言葉を教えてもらいました。これは、受験生は四時間の睡眠時間なら合格できるけれど五時間も眠れば落ちる、という意味です。

　この言葉は私が高校を卒業してからは一度も聞いていないので、すでに「死語」になっているのではないでしょうか。今、このような言葉を生徒に教えている教師がいるとすればそれは問題です。

　私自身は「四合五落」という言葉を心底から信じたわけではありませんが、高校三年の終盤、受験勉強を初めて真剣にやりだした時は睡眠時間が五時間を越えないように努めていた記憶があります。もっとも、私の場合、無理をして睡眠時間を短くしていたわけではなく、中学・高校とラジオの深夜放送にはまっていたために、中一の夏頃にはすでに連日が睡眠不足という日々が続いていました。中高時代はその生活に慣れてしまっていて、五時間の睡眠時間でも、日中に（つまり授業中に）30分程度の昼寝をすれば、それほど苦痛ではありませんでした。

　ただ、もう一度人生をやり直せるとしたら、今度はもっと睡眠をとるような生活を心がけます。「寝る子は育つ」が事実だということを知ったのは私が医学部に入学してからで、このときに10代の頃毎日深夜まで起きていたことを後悔しました。私の身長は172cmでこれは中３から止まったままです。もしもしっかり睡眠を取っていたらあと５cmは伸びたかな･･、といった空想をときどきしてしまいます。もっとも、私が中学・高校時代を過ごした1980年代はラジオの深夜放送の全盛期であり、タイムスリップしたとしてもやっぱり同じことをしてしまうかな･･･、などとも考えてしまいます。

　話をすすめましょう。睡眠は１日に何時間くらいが適切か、というのは誰もが考えたことがあり、過去に多くの考察があります。だいたいは、７時間程度が適切だが個人差がある、といった内容のものが多く、経験的にも、そんなものかな･･、という感じがします。しかし、科学というのはもっときちんとしたものでなければなりません。

　医学誌『Sleep Health』2015年2月2日号（オンライン版）に、NSF（National Sleep Foundation、和訳すると「米国睡眠財団」くらいになるでしょうか）と呼ばれる組織が、これまでの研究を総括するような睡眠時間の勧告をおこないました（注１）。

　専門家たちからなる研究チームは、これまでに報告されている多数の論文を拾い上げ、合計575本の論文を吟味し、最終的に科学的に有用と判断された312の論文を解析しています。これだけ大規模な研究ですから、信憑性はかなり高いといえると思います。

　結果は年齢別に公表されています。14～17歳では、最適睡眠時間は８～10時間で、これより短くても長くても適切でない、とされています。18～64歳では７～９時間、65歳以上では７～８時間です。18歳でも７時間以上は必要なわけで、昔の大学受験生が聞かされていた「四合五落」などというのは完全な誤り、ということになります。

「四合五落」といった馬鹿げた言葉があるのはおそらく日本だけでしょう。では、世界各国ではどれくらいの睡眠時間を取っているのでしょうか。OECD（経済協力開発機構）が興味深いデータを公表しています（注２）。各国の平均睡眠時間が比較されているのです。

　このデータによりますと、OECD加盟国の平均睡眠時間が8時間19分で、日本は7時間43分とかなり短く順位は下から２番目です。ちなみに最も睡眠時間が短いのは韓国で7時間41分ですが、全体からみれば日本と韓国の二国が群を抜いて短い睡眠時間であることが分かります。

　一方、睡眠時間が多いのは、このデータではニュージーランドの8時間46分ですが、南欧はどこも多いようです。どこで聞いたかは忘れましたが、世界一睡眠を大切にする国はフランス、という言葉を耳にしたことがあります。そこでフランスをみてみると8時間29分とやはり長いようです。

　このサイトで何度か「フレンチ・パラドックス」について述べたことがあります。フランス人は脂っこい料理をよく食べておまけに喫煙率も高いのに心筋梗塞などの心疾患の罹患率が少ない、というものです。一部の学者は統計の取り方に問題があり、フランス人に心疾患が少ないわけではない、すなわちフレンチ・パラドックスは存在しない、と言いますが、依然フレンチ・パラドックスを支持する意見も多数あります。またフランス人は肥満が少ないというデータがありこれは客観的な事実です（注３）。

　フレンチ・パラドックスが生じる理由に赤ワインが指摘されることがありますが、私は「何を食べるか何を飲むかではなく、ゆっくりと食べることが健康にいいのでは？」という自説を述べました(注４）。

　私はフレンチ・パラドックスの本当の理由としてもうひとつ、「睡眠時間の長さ」があるのではないかと考えています。私がこれまでに接したフランス人はそれほど多くはありませんが、彼（女）らは「よく眠れたか」など睡眠に関する話題をよく口に出します。フランスベッドが高級品であることからも分かるように、フランス人は睡眠時間だけでなく睡眠の質にこだわります。

　健康を維持する秘訣として、私が以前から提唱しているのは「３つのＥ」です（注５）。これは「３つのEnjoy」と覚えてほしいのですが、Early-morning wake up（早起きして質のいい睡眠を確保する）, Exercise（運動）, Eating（食事）です。Early-morning wake upは、早く起きることそのものよりも重要なのは毎日同じ時間に起きて同じ時間に眠る、ということです。フランス人は、これができて、食事もゆっくりと食べることで健康を維持できているのでは、というのが私の考えです。

　以前フランスに詳しいある人(日本人男性）から興味深いことを聞きました。その男性は強靱な肉体を維持していて自衛隊に入隊していたこともあるそうなのですが、フランスで街を歩くと、ヒールを履いた女性に追い抜かされるというのです。つまりフランス人は速く歩くことによって効果的な運動（Exercise)もできているというわけです。歩く速さは大阪が世界一とどこかで聞いたことがあるのですが、フランス人の歩く速度は大阪人よりも速いのでしょうか。ちなみにこの日本人男性によると、フランス人（特に女性）に抜かれることと、犬の糞があまりにも多いことがフランスの歩道の特徴だそうです。

　以上をまとめると、フランス人は、睡眠、食事、運動のすべてにおいて健康的ということになります。OECDのデータによると、フランスの平均寿命は82.1歳（2012年）で、これは、日本、アイスランド、スイス、スペイン、イタリアについで第６位になります。もしもフランス人の喫煙率が下がればもっと伸びるのではないでしょうか。（尚、ここで詳しい言及は避けますが、日本人の平均寿命が長いのは「寝たきり」が多いからであり、健康年齢でみると海外諸国よりも短いのでは？という意見もあります）

　さて、問題はここからです。18歳以上は７時間以上の睡眠が必要、と言われても、残業時間の多い人などは物理的にそんなに睡眠時間を確保できないと考えるでしょう。また、時間を確保できたとしても眠りたいのはやまやまだが眠れなくて困っている、という人もいるでしょう。

　眠れないなら睡眠薬、という考えは間違いです。実際、医療機関では「眠れないから睡眠薬を処方してください」という患者さんに、「はい。では出しましょう」と簡単に睡眠薬を処方するわけではありません。まずは、薬なしで睡眠がとれる生活習慣の指導から始まります。次回はそのあたりをお話したいと思います。

注１：この論文のタイトルは「National Sleep Foundation’s sleep time duration recommendations: methodology and results summary」で、下記URLで全文を読むことができます。
http://www.sleephealthjournal.org/article/S2352-7218%2815%2900015-7/fulltext

注２：OECDのこのデータは下記で参照することができます。
http://www.oecd.org/gender/data/balancingpaidworkunpaidworkandleisure.htm

注３、注４：詳しくは下記コラムを参照ください。
メディカルエッセイ第142回（2014年11月）「速く歩いてゆっくり食べる（後編）」

注５：逆にすぐにでもやめるべきなのは「３つのＳ」です。詳しくは下記コラムを参照ください。
メディカルエッセイ第129回（2013年10月）「危険な「座りっぱなし」」

　2014年の「感動した出来事」に、フィギュアスケートの羽生結弦さんの健闘をあげる人が少なくないようです。特に2014年11月8日に上海で開かれた大会で練習中に中国選手と激突し、頭部から出血ししばらく起き上がれなかったものの、自身の強い意志で予定通り出場し２位を獲得したことは日本中に大きな感動を呼びました。

　しかし、当初から関係者の間では「出場させるべきではなかった」という声が少なくありませんでした。脳振盪というのは、主にスポーツなどで頭部を強打した直後に一時的に意識がぼーっとする状態になることを言います。かつてはそれほど重視されていませんでしたが、後で詳しく述べるように、ここ数年は、特にアメリカで最も注目されている疾患のひとつと言えます。

　脳振盪というのは、スポーツなどで頭部に外力が加わり、一時的に意識障害を来すものの障害は一過性である、というのがおおまかな定義になると思います。「一過性」であるわけですから、意識が戻れば心配がない、と従来は考えられていました。

　ただし、頭を強打したときには、単なる脳振盪ではなく、「急性硬膜外血腫」や「急性硬膜下血腫」といって頭蓋内に出血が起こり入院・手術が必要になる場合もありますし、あまりに衝撃が強いと「びまん性脳損傷」（「びまん性軸索損傷」ともいいます）といって長期間障害が残ることもあります。急性硬膜外血腫や急性硬膜下血腫の場合はCTで、びまん性脳損傷の場合はMRIで診断をつけます。

　さて、ここまでは私が医学部の学生の頃に学んだことなのですが、今回お話ししたいのは2000年代に入ってから注目されている脳振盪を原因とした脳の疾患についてです。この疾患は「慢性外傷性脳症（chronic traumatic encephalopathy）」（以下CTE）と呼ばれる疾患で、ボクサーに多いことから以前はパンチドランカーと呼ばれていたもののことです。

　最近になって注目されるようになったきっかけは、米国のアメリカンフットボールのスーパースター、マイク・ウェブスターの死亡です。日本のマスコミでほとんど報道されていないと思いますので経緯を簡単に振り返っておきます。

　ウェブスターが死亡したのは2002年9月24日。当初、死因は心疾患と報道されましたが真相は異なっていました。死体を解剖した病理医が、脳皮質にタウ蛋白陽性の神経原線維変化が存在することを見つけたのです。そして、この神経原線維変化は、ボクサーに見られる脳障害と酷似していることをつきとめ、アメリカンフットボールのプレイで頭部への衝撃（つまり脳震盪）が繰り返されたことが病因であるCTEである可能性を疑ったのです。

　ところで、当初心疾患が死因と考えられていた死体の解剖でなぜ脳細胞が詳しく調べられたのでしょうか。それは、引退後ウェブスターが奇妙な行動を取るようになっていたからです。浪費を繰り返すようになり、記憶障害やイライラ・抑うつなどの精神症状が出現し、家を失い、妻には去られ、ついにホームレスにまで転落していました。そこで担当した病理医は認知症を疑い、脳細胞を詳しく調べたというわけです。

　この病理医は解剖の所見を論文にまとめて公表しました。そして脳振盪が従来考えられていたような一過性の軽度のものではなく、ウェブスターにおこったように精神を蝕み悲惨な顛末となるCTEの原因となる可能性を指摘しました。

　ところがNFL（National Football League）が真っ向からこの病理医の見解に反対し、論文撤回を求めました。NFLとしては、アメリカンフットボールが危険なスポーツであると思われることを何としても避けたいという思惑があります。そこでNFLは学者を抱え込み、脳振盪はたいしたことがないんだ、という言わば＜初めに結論ありき＞の調査をおこなったのです。

　そしてNFL主体の研究チームは、「脳振盪を繰り返し起こしたとしても心配する必要はない」と結論付けました。脳振盪の症状が回復していない時期に、再度衝撃が加わるとsecond impact syndrome（SIS)と呼ばれる後遺症を残す疾患が知られていますが、アメリカンフットボールの選手には生じていないとし、ボクサーに見られるような脳の症状は認められないと強調しました。

　NFL主体のこの論文が審査にも通り堂々と発表されたのは政治的な要因があったのではないかと言われています。また、NFLは潤沢な資金を用いマスコミを誘導し、アメリカンフットボールの脳振盪は心配ないことを世間にアピールするようになりました。となると、ウェブスターを解剖した病理医は世間を騒がせ「誤診」をした医師とみなされることになってしまいます。

　しかし、すぐに立場が逆転することになります。病理医はウェブスターに続く第２例目の解剖結果を発表したのです。２例目は、引退後うつ病を患い2005年に自殺したテリー・ロングというウェブスターの元チームメイトです。脳細胞に、ウェブスターと同様、タウ蛋白陽性の神経原線維が広範な領域に認められたのです。また、脳振盪の危険性に注目していたのはこの病理医だけではありませんでした。全米で次第にアメリカンフットボールの選手の脳振盪がCTEのリスクであるとするデータが集まり出したのです。

　脳振盪がCTEの原因であることがアメリカで広く知られるようになったのは、元プロレスラーのクリス・ノウィンスキーの貢献によるところが大きいようです。自らCTEであることを疑ったノウィンスキーは、脳振盪の危険性を訴えるためにマスコミを利用しました。2007年1月18日、『The New York Times』の第一面に、「自殺の原因は脳障害。アメリカンフットボールが原因で認知症やうつ病が起こる」という内容が掲載され（注１）これで一気に米国民に認知されることになりました。

　この頃から精神症状に苦しめられていた元アメリカンフットボールの選手たちが次々とNFLを訴えることになりました。2013年8月の時点で「脳震盪訴訟」の原告となった元選手の数はなんと4,500人にも達し、それまで脳振盪はCTEの原因でないと真っ向から反対していたNFLも、ついに2009年に自説を撤回し原告の要求に応じることになります。2013年8月、損害賠償総額7億6500万ドル（約918億円）で和解が成立したことが発表されました。

　雑誌『The New Yorker』の2014年1月27日号にオバマ大統領への取材記事が掲載されています。この取材で、フットボール選手のCTEの問題について聞かれたとき、オバマ大統領は「もし自分に息子がいたとすれば、フットボールの選手にはさせない」と発言しています（注２）。

　アメリカで人気のスポーツには、アメリカンフットボール以外に野球（メジャーリーグ）があります。野球はフットボールほど頭部外傷が多くありませんが、それでも脳振盪が起こらないことはありません。2012年12月、元大リーグ選手のライアン・フリールがショットガンで自殺をしました。その１年後の2013年12月、フリールの遺族は、彼がCTEを患っていた事実を公表し全米の野球ファンを驚かせました。

　アメリカの実際の状況を知ることは私にはできませんが、ここまで事実が積み上げられ、NFLが訴訟に応じ、大統領が「自分の息子には･･･」という発言をしているのです。アメリカでは今後コンタクトスポーツをおこなう子どもが減っていくことが予想されます。

　では、日本ではどうでしょうか。私の知る限り、冒頭で紹介した羽生結弦さんの脳振盪の報道でCTEに触れたものはありませんし、それどころかこれまでCTEの文字を一般のマスコミで見かけたことすらほとんどありません。認知症予防に有効かもしれないとされるサプリメントの情報を必死で集めるような国民が、スポーツによるCTEの情報に興味を持たないはずがないと思うのですが、私の知る限り新聞や週刊誌に記事を載せるジャーナリストも見当たりません。

　これは、NFLが当初そうであったように、コンタクトスポーツを回避すべきとする情報が流布することをスポーツ団体が危惧しているのでしょうか（注３）。それともスポーツ関連企業の圧力があるからなのでしょうか。

　コンタクトスポーツには大変魅力があり、自分でやることはないものの、実は私も、ボクシングを初めとした格闘技やサッカー、アメリカンフットボールなどを観戦するのは大好きです。しかし、その選手たちが引退後にうつ病や認知症を患い、さらに自殺を遂行する可能性があると考えると複雑な気持ちになります。

　それぞれのスポーツのCTEのリスクは実際にはどの程度なのでしょうか。アメリカではこれだけ大きな問題として注目されているわけですから、日本も行政主体の大規模調査をおこなうべきではないでしょうか。

注１：『The New York Times』のこの記事のタイトルは「Expert Ties Ex-Player’s Suicide to Brain Damage」で、下記URLで全文を読むことができます。
http://www.nytimes.com/2007/01/18/sports/football/18waters.html

注2：『The New Yorker』のこの記事は下記URLで全文を参照することができます。
http://www.newyorker.com/magazine/2014/01/27/going-the-distance-2

注３：ちなみに日本脳神経外科学会は2013年12月16日付けで「スポーツによる脳損傷を予防するための提言」と題した提言書を公表しています。ただしCTEについての記載はありません。
http://jns.umin.ac.jp/cgi-bin/new/files/2013_12_20j.pdf

また、日本サッカー協会（JFA）はウェブサイトのなかで「メディカルインフォメーション」というページで脳振盪の危険性について指針を公表しています。ただしCTEについての記載はありません。
http://www.jfa.jp/football_family/medical/b08.html

参考：
１.『ジ・エンド・オブ・イルネス　病気にならない生き方』デイビッド・B・エイガス 、クリスティン・ロバーグ 著（日経BP社）

２.医学書院ウェブサイト内のコラム李啓充氏による「続・アメリカ医療の光と影」
http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA03060_04

　あまり深刻な病気とは捉えられませんが「巻き爪」で悩んでいる人は少なくありません。ときに眠れないほど痛くなることもありますし、細菌感染を起こして抗菌薬が必要になる場合もあります。

　巻き爪の治療というのは従来は手術が基本でした。最も古典的な治療法は「爪をすべて取ってしまう」という荒っぽい方法ですが、その後いろんな手術法が考案されています。実は、私自身が医師になり初めてひとりでおこなうことを許された手術が巻き爪の手術です。

　私が形成外科で研修を受けていた頃、ほぼ毎日何らかのかたちで外科的な処置をさせてもらっていたのですが、自分ひとりで最初から最後まで手術をおこなうということはなかなか許してもらえませんでした。しかし、当時はどんなことでも勉強になりましたから、どのような手術でも補助的なことをさせてもらうために積極的に関わらせてもらっていました。

　縫合にはいろんな方法があり、きれいに縫うためにはかなり訓練をつまなくてはなりません。技術がないのに患者さんの皮膚を縫うわけにはいきませんから、手術であまった糸をわけてもらい、縫合の練習用のシリコンシートと持針器やハサミを寮に持ち帰り練習していました。ある程度できるようになると、自分の当番のとき以外も深夜の救急外来に入らせてもらい、縫合が必要になる症例がくると「自分にやらせてください」と言って縫合の機会を増やしていきました。

　不謹慎な表現と思われるでしょうが、当時の私は縫合が楽しくて仕方がありませんでした。転倒して頭から血を流している泥酔者や、リストカットをしてわめいている若い女性というのは、医療者からすると好まれないことが多いのですが、私はこういった患者さんもまったく苦にならずに喜んで縫合させてもらっていました。もっとも、私は他の研修医に比べると、泥酔者や精神錯乱をきたしている若い女性とのコミュニケーションもさほど苦痛に感じなかったので、こういった症例には向いていたのかもしれません。

　傷を負って救急外来を受診される症例と、腫瘍摘出などの手術症例とはまったく異なります。手術は医師がメスで患者さんの皮膚に傷をつけるからです。そのため、皮膚腫瘍の手術を、最初から最後までひとりでおこなうことはなかなかさせてもらえないのです。

　話が大きくそれてしまいました。巻き爪に話を戻します。私が初めてひとりでおこなうことを許された手術が巻き爪の手術で「フェノール法」という方法です。もっとも、この手術はメスを使わずに、麻酔をかけてハサミで爪を縦に切り「爪母」と呼ばれる爪の根元にフェノールを塗布して爪がはえないようにするという方法です。麻酔をかけて爪をハサミで切るだけの単純な処置ですから、手術と呼ぶほどのものではないかもしれません。しかし自分が初めて「執刀医」をした手術ですから今もそのときの様子は鮮明に覚えています。もちろん手術記録も残しています。

　さて、巻き爪というのはありふれた疾患ですから、形成外科での修行を終えた後、大学の総合診療部に入ってからも私はフェノール法で巻き爪の治療をおこなっていくつもりでいました。

　ところが、です。その後皮膚科や形成外科の研修を続けているうちに、フェノール法を含めて「爪を切る」という治療が最善でないことを知ることになりました。フェノール法以外には「鬼塚法」という術式があるのですが、この方法でも爪を縦に切ることになります。これらの術式であれば手術をすればすぐに痛みから解放され、術後の患者さんの満足度は高いのですが、数年から10年くらい経過すると再び残った爪が巻いてくることがあるのです。こうなると次は爪をすべて取ってしまわなければなりません。

　足の親指の爪というのは意外に重要で、スポーツ選手などは爪がなくなるとパフォーマンスが大きく落ちるという人もいます。おそらく体幹のバランスをとるのに何らかの関与をしているのでしょう。そして、こういった点を考慮すると、フェノール法でも鬼塚法でも、あるいは他の方法でも巻き爪の治療で爪を切ること自体が適切でないということになります。

　そこで、爪を温存したまま巻き爪を治す治療法について勉強することになりました。私が総合診療部に籍を置きながら勉強に行っていた皮膚科・形成外科のクリニックではVHO法という術式をおこなっていました。これは爪の両端に特殊なワイヤーをかけて曲がった爪をまっすぐにする方法です。非常によく考えられた方法ですが実践するのには訓練が必要でライセンスを取得しなければなりません。そこで私はメーカーが主催するセミナーに参加しライセンスを取得しました。

　ただしVHO法は保険適用がなくコストが高くなりますので、もう少し安い治療法も検討すべきです。比較的簡単な方法に、形状記憶の金属プレートを爪に装着させる、と言う方法があります。専用の長方形のプレートを爪に接着させ、毎日患者さんに自宅でドライヤーを用いて熱を加えてもらうという方法です。熱が加われば金属はまっすぐになろうとし曲がった爪がまっすぐになるというわけです。

　爪と皮膚の間にセルロイドのシートを置く、という方法もあります。これはレントゲンのフィルムのようなセルロイドのシートを食い込んでいる爪の下に置く方法で痛みが速やかに軽減されます。また、点滴に用いるチューブを１～1.5cmくらい切り取って縦にハサミを入れそれを巻いている爪を保護するようなかたちで留置する、という方法（これを「ガター法」と呼びます）もあります。

　こういった方法を組み合わせれば、フェノール法をおこなわなくても、つまり爪を切らなくても治療ができるわけで、クリニックをオープンした年（2007年）にはそれなりにおこなっていました。

　しかし、以前にも述べたことがありますが、大きな手術でないとはいえ、これらの処置には麻酔を要することも多くそれなりに時間がかかります。医師ひとりのクリニックでは到底おこなうことができず１年もたたないうちに中止せざるを得なくなりました。巻き爪だけでなく、オープンした当時は皮膚腫瘍摘出術なども積極的におこなっていましたが、巻き爪と同様、時間的な制約から続けることができなくなりました。

　しかし巻き爪の患者さんは少なくありません。そこで私は患者さん自身に自宅でテーピングをおこなってもらう方法を伝えるようにしました。重症化するとこの方法では治りませんが、軽症から中等症くらいであれば多くの症例で、少なくとも痛みに関しては改善するのです。初診時には、手術が必要になるかもしれないと思える症例や難治性の症例でも適切なテーピングだけで痛みから改善され、見た目には劇的な改善をしていなくても治療を要するほどではなくなることも多いのです。

　そして、巻き爪にはテーピングが有効であるということをまとめた論文が最近発表されました。『The Annals of Family Medicine』という家庭医（総合診療医、プライマリ・ケア医）向けの医学誌の2014年11月12月号に掲載されており（注１）、執筆したのは日本の医師です。この論文が皮膚科・形成外科の専門誌でなく家庭医向けの医学誌に掲載されたということは、テーピングによるこの方法が有効であるというだけでなく、簡単におこなえるということを物語っています。

　論文を執筆した医師は、テーピングを指導した合計541例（男性182例、女性359例）の症例を分析しています。２ヶ月が経過した時点で、約半数の44.5％で爪の形が改善したそうです。残りの半数では他の治療が必要となったものの、それでもほとんどの症例ではテーピングだけで痛みが改善したそうです。

　では、どのようにテーピングをおこなうかですが、これを文章にするのは困難なので、この論文に掲載されている写真を参照してみてください（注２）。

　ところで巻き爪は治療よりも大切なことが２つあります。１つは「爪を切りすぎない」ということで、実際巻き爪の原因のほとんどが爪の切りすぎです。足の爪については多くの人が切りすぎています。手の指は少々深爪をしても問題になりませんが、足の指は要注意です。どれくらいが適切かというと、足の裏からみて爪が見える程度、靴下をはくときに爪がひっかかってはきにくいと感じる程度がいいと私はよく患者さんに話しています。

　もうひとつ大切なことは、もしも爪の水虫があれば速やかに治療をおこなうということです。爪の水虫は爪が濁ってきますから、それを取り除こうとしてついつい爪を切りすぎてしまいます。また水虫に侵されることで爪がボロボロになり切らなくても爪が短くなっていくことがありこれも巻き爪のリスクになります。

　では巻き爪をまとめておきましょう。

・巻き爪の原因のほとんどは「爪の切りすぎ」であり、多くの人が切りすぎている。（つまり、多くの人が巻き爪になるリスクがある）

・爪の水虫があると巻き爪をおこしやすい。速やかな治療を検討すべき。

・巻き爪で手術をおこなうと将来再発することが多い。VHO法、ガター法など手術の前に検討すべき治療法がいくつもある。（ただしこれらの一部は保険適用外の治療です）

・医療機関で治療をおこなわなくても自身でおこなうテーピングで改善することが多い。

注１：この論文のタイトルは「Patient-Controlled Taping for the Treatment of Ingrown Toenails」で、下記URLで全文を読むことができます。
http://annfammed.org/content/12/6/553.full

注２：下記URLで写真を見ることができます。
http://annfammed.org/content/suppl/2014/11/07/12.6.553.DC1/Tsunoda_Supp_App.pdf

  あなたは「見た目」で差別されたことがあるでしょうか。例えば、背が低いことでバカにされた、太っていることでいじめられた、ヨーロッパに留学していたときに東洋人というだけで差別をされた、髪が薄いことを笑われた、といったあたりは自身に経験がなくても比較的よくある話だと思います。このようなことで差別をするのが「間違っている」ことは自明ですが、世界中から完全になくなることはないでしょう。

　では、他人に危害を加えるわけでもないのに患っているというだけで温泉や銭湯の入場を拒否されるとしたらどうでしょう。こうなると「間違っている」を越えて「決して許してはいけない」というレベルになります。

　今回お話したいのは乾癬（かんせん）という皮膚の疾患についてなのですが、この疾患は患者数が多い割にはそれほど有名でなく、患者さんの苦痛が伝えられることは比較的少ないように感じられます。しかし、この疾患を患うと痛みや痒みよりもむしろ、見た目から相当辛い思いをする場合があります。

　乾癬とは慢性の皮膚疾患のひとつで、痒みとともに独特の皮膚症状を呈します。重症化すれば痛みの伴う関節炎症状が加わることもあります。皮膚症状には特徴がありますから、多くは見ただけで診断がつきます。

　乾癬の皮膚症状は、よくなったり悪くなったりします。後で詳しく述べますが、生活習慣の乱れやストレスなどから一気に増悪することがあり、そうなると全身に皮疹が出現し、赤みが強いことからかなり目立つようになります。

　このような状態で銭湯や温泉に行くと、ひどい場合は入場を断られるのです。乾癬は悪化すると見た目が”派手”になりいかにも重篤な疾患のように見えるのですが、他人に感染させる疾患ではありません。しかし実際には社会から正しく理解されていません。

　私はこれまでに何度か「この病気は感染させるものではないということを会社や家族に伝えてほしい」と患者さんから頼まれたことがあります。おそらく乾癬（かんせん）も感染（かんせん）も発音が同じために「他人にうつす病気」というイメージがなんとなくできてしまうのでしょう。

　ここでもう一度「見た目」で銭湯や温泉の入場を断られるという辛さを考えてみてください。このようなことはあってはならないわけで、実際に起こってしまっているのは社会に対しての啓発活動が不充分な我々医療者の責任もありますが、銭湯や温泉、あるいは宿泊施設の方々にもきちんと理解してもらいたいと思います。

「見た目」の病気を理由に温泉施設の利用を断られた最近の事件として有名なものに、2003年の熊本の「ハンセン病元患者宿泊拒否事件」があります。これは国立療養所菊池恵楓園というハンセン病の元患者さんが入所している施設の行事として計画されていた温泉旅行で、いったん予約を入れた宿泊先のホテルから「他の宿泊客への迷惑」という理由で宿泊を断られたという事件です。

　もっとも、ハンセン病はすでに「治る病気」であり、この事件は”現在の”「見た目」で宿泊を拒否されたのではなく（もしかすると後遺症で手指や鼻が変形していた人がいたのかもしれませんが）、ハンセン病のイメージがホテルにこのような行動をとらせたのでしょう。この事件についてここではこれ以上深入りしませんが、結論を言えば、このホテルは社会から非難をあび、現在は廃業しています。

　ハンセン病がなぜこれほどまでに差別を受けるのでしょうか。ハンセン病の感染力というのは非常に弱く、よほど緊密な接触がなければ感染しません。にもかかわらず隔離されて差別を受けていた歴史があるのは「見た目」の理由が大きいでしょう。顔面にも特徴的な皮疹が出現しますから重症化するとかなり目立ちます。感染力が弱いとはいえ、感染症であるのは事実ですからあってはならない差別が生まれてしまったのです。

　ちなみに私は医学生の頃からハンセン病に何らかのかたちで関わりたいと考えており、宿泊拒否事件で報道された国立療養所菊池恵楓園にも訪れたことがありますし、北タイにあるMcKean Hospitalというハンセン病の専門病院にも数年に一度は訪問しています（注１）。そういう事情もあって、ハンセン病の話をしだすと止まらなくなるので、このあたりで乾癬に話を戻したいのですがもうひとつだけ。

　日本映画史に残る名作中の名作に『砂の器』というものがあります。著名な音楽家がなぜ殺人を犯したのか、それがラストのオーケストラの演奏と同時に描写されるのですが、これをみればハンセン病という病がどれだけ差別を受けてきたか、ハンセン病を家族にもつ者がどれだけ辛い思いをしてきたかが分かります。

　この映画の最後に「本浦千代吉（映画に登場するハンセン病の患者）のような患者はもうどこにもいない」というキャプションが流れるのですが、今の時代にこれを見ると少し違和感を覚えます。「もうどこにもいない」とするより「今も差別は完全になくなっていない」とする方がいいのではないかと私には思えるのですが、おそらくこの映画が作製された1970年代には今よりも差別が根強く残っていたのでしょう。「現在は治療できる病気です」ということを強く訴えたかったがゆえにこのようなキャプションが入れられたのではないかと私は推測しています。

　さて乾癬に話を戻しましょう。信憑性のあるデータを見つけることができなかったのですが、この病気は確実に増えています。元々は白人に多い疾患でしたが日本人にも増えています。これは生活習慣病と同様に戦後欧米型の食事が普及したからだと思われます。

　また、これもきちんとしたデータは見たことがないのですが、あるベテランの皮膚科の先生から、日本人よりも在日韓国人に多いようだ、と聞いたことがあります。これは日本人に比べて韓国人の方が肉を食べる機会が多いからではないかとその先生は話されていました。

　肉食が乾癬を悪化させるのはほぼ間違いありません。糖尿病や高脂血症（特に高トリグリセライド血症）のある人が、西洋型の食事から和食に替えると数値が改善しますが、乾癬も（あるいは乾癬の方がむしろ顕著に）大きく症状が改善することが多いのです。一部の症例では”劇的に”とも言えるほど改善します。私が研修医時代に診た患者さんは、入院を要する程重症化していましたが、入院後１週間もすれば入院前と薬を替えたわけでもないのにもかかわらずほとんど完全に皮疹が消えた程です。

　乾癬の患者さんのなかには、食事に気をつけて規則正しい生活を送っているのにもかかわらず重症化していく人もいます。そういう人のなかには、爪や関節にも症状が及び、やがて日常生活もままならなくなっていく人もいます。そこまでいくと強力な免疫抑制剤や生物製剤といって関節リウマチに用いるような高価な薬剤が必要になります。まだ完全に解明されたわけではありませんが乾癬は関節リウマチと遺伝子学的に近い病態であることが指摘されています。

　規則正しい生活を送っていても関節リウマチを発症するのと同様に、乾癬の場合も生活習慣に問題がなくても発症することがあります。ですから、乾癬は生活習慣が乱れているからだ、ということを言い過ぎると”差別”を生むことになりかねません。

　ですが、それなりに重症の人でも食事の内容を変えるだけで、あるいは禁煙をするだけで見違える程改善する人が少なくないのも事実です。実際、太融寺町谷口医院の乾癬の患者さんの多くは、初診時には「皮膚をなんとかしてほしい」といって受診されますが、そのうちに生活習慣病の治療や指導、禁煙治療などが主になっていきます。

　そして、全例とは言いませんが、大部分の人は生活習慣病がよくなり、禁煙も成功します。これは、辛い思いをした皮膚症状に二度と悩まされたくないという気持ちがあるからではないでしょうか。皮膚のところどころが真っ赤になり他人から避けられるという辛さ、さらに実際に銭湯や温泉の入場が断られる（かもしれない）という恐怖は並大抵のものではありません。

　ところで「世界乾癬デイ」はいつかご存知でしょうか。私はこれまでいろんな医師に尋ねてみましたが、皮膚科専門医も含めて答えられた医師はひとりもいません。しかし私は知っています。なぜかというと「世界乾癬デイ」は私の誕生日と同じ10月29日だからです。私は自分の誕生日が近づくと、「見た目」で温泉の入場を断られたという乾癬の患者さんを思い出すのです。

注１：McKean Hospital及びタイのハンセン病の事情についてNPO法人GINAのサイトで詳しく書きました。興味のある方は参照してみてください。
GINAコラム「タイのハンセン病とエイズ」2006年5月

　患者さんの病気に対する認識が我々医療者の認識と随分と異なっていて驚かされることがしばしばあります。例えば、抗ガン剤は百害あって一利なしと思っている人、ステロイドが猛毒だと信じている人、すぐれた薬が開発されたからHIVは予防しなくてもよいと思っている人、活性酸素が怖いといって一切の運動を行わない人、などいくらでも挙げることができます。

　今回はそんな患者さんの”誤解”のなかで、最近特に目立つと私が感じている「NASH」について紹介したいと思います。NASHは「ナッシュ」と呼び、正式名は「Nonalcoholic Steatohepatitis」で、日本語では「非アルコール性脂肪肝炎」と言います。（steato-というのは脂肪という意味の接頭語で医学用語ではよくでてきます）

　患者さんにこの病気について最初に話をするときは「非アルコール性脂肪肝炎と呼ばれる病気で･･･」というような説明をすることもありますが、患者さんにも「ナッシュ」という呼び名を覚えてもらうように私はしています。ナッシュという言葉の響きがどこかかわいらしいですし（病態自体は憎いものですが）、ほとんどの患者さんは「非アルコール･･･」よりも「ナッシュ」の方が覚えやすいと言います。

　このNASHについて何が”誤解”かというと、NASHという病気の名前を知っていてもただの脂肪肝と思っている人が非常に多いのです。これは完全な誤りで、NASHとは放っておけばガンになるかもしれない大変重要な病気です。実際、NASHの診断がついた人の１～２割は10年後に肝臓ガンになることが指摘されています。

　ここで言葉を整理したいと思います。NASHすなわち非アルコール性脂肪肝炎という病名に、わざわざ「非アルコール性」と付けられているのは「アルコール性」と区別する必要があるからです。

　周知のようにアルコールを飲み過ぎると肝臓がやられます。まず「アルコール性脂肪肝」という状態になり、これが進行すると「アルコール性肝炎」となり、さらに進行すると「アルコール性肝硬変」あるいは「肝臓ガン」にまで進展します。こうなれば命にかかわる状態となります。つまりアルコールというのは肝臓の組織を崩壊させ死に至る病に移行させることもある大変危険な物質なのです。（もちろん適量であれば病気をもたらすどころか、その逆に健康増進につながるものでもあります）

　一方、アルコールによるものではない、単に食べ過ぎや肥満から起こる脂肪肝はそれほど重要視されてきませんでした。アルコールは依存性があるために簡単にやめられないのに対し、食べ過ぎや肥満から起こる脂肪肝は「やせればいいんでしょ」というふうに捉えられることが多いからでしょう。（実際はやせるのも大変な場合が少なくないのですが）

　NASHの詳しい説明に入る前にもうひとつ別の病名を紹介したいと思います。それは「NAFLD」というもので「ナッフルディー」と呼びます。正式名称は「Nonalcoholic Fatty Liver Disease」で日本語では「非アルコール性脂肪性肝疾患」です。ナッシュと同様、これも日本語の「非アルコール性･･･」は覚えにくいでしょうから、ナッフルディーと呼ぶ方がいいでしょう。

　NAFLDはNASHを含む非アルコール性の肝障害をすべて包括したものです。NASHは「肝炎」ですから肝細胞に炎症がある状態で、NAFLDの重症型と言うことができます。そして日本人のNAFLDの１～２割がNASHであると言われています。日本では健康診断を受けた人の１～３割、あるいは日本人の1,500万人～2,000万人がNAFLDであることが指摘されています。ただ、健診の結果の説明を受けるときは、「あなたはNAFLDですよ」という言われ方はあまりしないと思われます。実際には、「肝臓の数字が少し悪いですね」とか「脂肪肝になってますね」という言い方をされているはずです。

　日本で1,500万人～2,000万人がNAFLDで、そのうち１～２割がNASH、そしてNASHが進行すると肝硬変や肝臓ガンになる、10年後の発ガン率は１～２割･･･、と言われればなんとしても防ぎたい疾患であることがわかると思います。

　ではNAFLDにならないように肥満に気をつけよう、という考え方は間違っていません。さらに、NASHは脂肪の摂り過ぎという生活習慣の乱れからきているんだから、他の生活習慣病も一緒に予防すればいいんだな、という考えも正しいといえます。実際、NASHのなかで肝臓ガンが発生しやすい人というのは「肥満が顕著で生活習慣病を合併している人」です。例えば、NASHがあり、BMI35（身長160cmなら約90kg、170cmなら約100kg）で肝臓ガンの発生率が４倍になり、糖尿病があれば２～４倍、また高血圧も発ガンのリスクであることが分かっています。

　NASHは肥満があれば起こりやすいわけですから、男性では肥満者が増加する30～40代から増え出します。女性の場合は閉経後に増えるという特徴があります。しかし、男女とも小児期から肥満があれば20代でも起こりえます。

　では、やせていれば問題ないのかというと、そういうわけでもありません。特に怖いのが極端にやせている人、とりわけ拒食症を患っている人です。拒食症が「死に至る病」であることは以前紹介しましたが（注１）、拒食症の死因のひとつがNASHであろうと言われています。カレン・カーペンター（といっても若い人は知らないかもしれませんが）は拒食症から心不全を来したとされていますが、直接の死因はNASHだったのではないかとの噂もあります。

　肥満がある人はやせること、あるいは拒食症の人は食べること、つまり適正体重を保つことがNASHの予防になるわけですが、では進行してしまったNASHに対してはどのような治療をすればいいのでしょう。残念ながら現在NASHに有効な薬はほとんどありません。新しい薬に期待できないのかというと、最近（2014年8月）米国でNASHに対する新薬が承認されましたので近いうちに日本でも処方可能になるかもしれません。しかし、大切なことは薬に頼るのではなく、どの段階であったとしても、つまりすでに肝細胞の障害が進行していたとしても、適正体重にもっていく努力をすることです。

　どうしてもやせることができないという人には手術という選択肢もあります。どこの医療機関でもおこなっているわけではありませんが、食事量を減らすことを目的とした胃の手術がいくつかあります。（ただし、現時点ではこれらの手術に保険適用はなく全額自費診療となります）

　最も侵襲性が低い（身体への負担が小さい）手術は「内視鏡的胃内バルーン留置術」と呼ばれるもので、簡単にいえば、胃カメラを用いて胃の中でバルーン（風船）を膨らませてそれを胃内に留置するという方法です。バルーンのせいで胃の体積が減ることで食事量が減るというわけです。

　全身麻酔下で腹腔鏡を用いた手術（腹部を大きくあけるのではなく小さな穴を３カ所ほど開けてそこから器具を挿入する手術）もあります。「腹腔鏡下調節性胃バンディング術」といって胃全体を外側からバンドでくくって胃内の体積を小さくする方法や、「腹腔鏡下スリーブ状胃切除術」といって胃の大部分を切除して胃を腸のような細い管にしてしまう方法があります。

　NASHは生まれたときから患っている人はいないわけですし、感染するものでもありません。たしかに、遺伝的に太りやすい、脂肪をためやすい、そしてNASHになりやすいということはあります。実際、米国でもヒスパニック系はNASHに遺伝的になりやすいことが指摘されています。

　ただしすべて遺伝で決まるわけではなく、実際には遺伝よりも生活習慣の占める割合の方が大きいのです。ならば肥満（あるいは極端なやせ）がある人は、今一度肥満（やせ）のリスクについて再考し、生活習慣の見直しをするべきということになります。

　NAFLDという言葉を聞いたことがないという人も、もしも健康診断などで「軽度の肝機能障害がある」、「肝臓の数字が少し悪化している」、「脂肪肝がある」などということを言われたことがあれば、NASHの可能性はないのかどうか、日常生活でどのようなことに気をつければいいのかについてかかりつけ医に聞いてみることをすすめます。

　おどかすようで恐縮ですが、NAFLDの１～２割がNASHであり、NASHの１～２割が10年後に肝臓ガンになるということは覚えておいた方がいいでしょう。

注１：詳しくは下記を参照ください。
はやりの病気第38回（2006年10月）「本当に恐ろしい拒食症」