はやりの病気

　これほどインパクトがある論文もそうありません。そう思っているのは私だけなのか、世間ではあまり盛り上がっていないようですが、2024年7月31日に医学誌「THE LANCET」に公開された論文を読んで私自身は椅子から転げ落ちるくらいにビックリしました。論文のタイトルは「認知症の予防、介入、ケア：ランセット常設委員会2024年報告書（Dementia prevention, intervention, and care: 2024 report of the Lancet standing Commission）」で、要するに「認知症の後天的なリスクを分析した報告書」です。

　この論文、結論から言えば「LDLコレステロール（＝悪玉コレステロール、以下単に「コレステロール」）が認知症の（予防できるもので）最大のリスクになる」となります。「予防できるもので」と前置きがついてちょっと歯切れが悪くなるのは、「予防できない認知症のリスク」もあるからです。すべてを合わせた最大のリスク因子は「年齢」でこれはどうしようもありません。また「性別（生物学的性）」も変えようがありません。認知症は（生物学的な）女性の方がリスクが高いことが分かっていて、たとえ性自認（sexual identity）を男性に変更したところでリスクが減るわけではありません。
　
　また、遺伝子、特にApoE遺伝子をどのようなタイプで持つかにより認知症のリスクは大きく異なり、過去のコラムで紹介したように、ApoE遺伝子がε3・ε3の人がアルツハイマー病になるリスクを１とすると、ε4・ε4の場合のリスクはなんと11.6倍にもなります。しかし、生まれてしまってからは自分の遺伝子を変えることはできません。

　では、認知症における自身の努力で下げられるリスクと自分自身ではどうしようもないリスクの割合はどれくらいなのでしょうか。上記論文によれば、自身の努力で下げられるリスクは45％です。これを多いと考えるか少ないと思うか、ですが、日々患者さんを診ている私の意見としては「こんなにも多いのか（＝よかった！）」です。なぜなら、やはり認知症の患者さんは親や親せきに認知症が多いことを思い知らされることがよくあるからです。「認知症は遺伝的に決まっている」などという話には夢も希望もありませんから、誰も語りませんし、こういうことを発言すれば強烈なバッシングをくらいますし、メディアは「〇〇をして認知症を予防しましょう」という話を好みますから「認知症は遺伝で決まる」などと言う表現は医療者の間でさえも「言ってはいけないこと」と考えられているようです。

　しかし私は何事も「隠す」ことには反対ですから、若いうちから「もしも両親のどちらかが比較的早い段階で認知症になったのならばあなた自身も覚悟した方がいい。もしも両親が共に認知症ならそのリスクはさらに高くなると考えてください」と伝えています。ApoE遺伝子の測定は安易にすべきではありませんが（その理由は過去のコラムで述べた通りです）、それでも自分がどの程度のリスクがあるのかは血縁者をみれば推測できます。

　ところが上記の論文によると45％は努力でリスクを下げられると言います。これはとても夢のある話です。4年前の2020年、この論文の前のバージョンが公開されました。このときは自身の努力で下げられるリスクは40％とされていました。しかし今年は45％、もちろん今年の値の方が正確です。過去4年間で様々な研究が検討され検証され、その結果が5％のアップになったのです。

　では、自身の努力で下げられる認知症の最大のリスクとは何か。それがコレステロールなのです。2020年のバージョンにはコレステロールは入っていませんでした。当時はまだコレステロールが認知症の大きなリスクであることを確証するエビデンスが不充分だったのです。2020年の時点で最大のリスクとされたのは「難聴」でした。

　2020年当時、この発表が最も歓迎されたのは耳鼻科の世界でした。難聴はそれまでは高齢になれば仕方がないという風潮があり、耳鼻科専門医でさえもあまり真剣に取り合っていないとすら言えました。実際、谷口医院に「耳鼻科ではたいしたことがないと言われたんですけど……」と言って難聴を気にしている患者さんが受診することもありました（今でもあります）。そういう場合、難聴に詳しい耳鼻科専門医を紹介することになりますが、毎回耳鼻科医間の”温度差”に驚かされます。

　2024年バージョンでも難聴のリスクが軽減されたわけではありません。難聴はコレステロールと並んで第1位なのです。これらが7％のリスクとなるとされています。残りのリスクは下の図（上記論文に掲載されているもの）の通りなのですが、文字にもしておきます。

〇若年期：低教育　5％
〇中年期：難聴　7％
　　　　　高LDLコレステロール　7％
　　　　　うつ病　3％
　　　　　脳の外傷　3％
　　　　　運動不足　2％
　　　　　糖尿病　2％
　　　　　喫煙　2％
　　　　　高血圧　2％
　　　　　肥満　1％
　　　　　過剰飲酒　1％
〇老年期　社会的孤立　5％
　　　　　大気汚染　3％
　　　　　視覚症状　2％

　これまでコレステロールはどちらかというと「医者は薬を飲んで下げろというけれど、実際には下げなくてもいい」というのが世間の認識でした。実際、「前の医者からは飲めと言われたけど、本当に飲まないといけないんですか」という訴えで受診する患者さんは少なくありません。

　たしかに、わずかに高いだけの患者さんがコレステロールを下げる薬を飲まなければいけないかどうかは簡単には決められません。よく「いくらになれば飲めばいいですか？」と聞かれますが、この問いにも答えられません。なぜなら、その答えは「その人による」だからです。コレステロールは動脈硬化の最大のリスクではありますが、他にも年齢、既往歴、喫煙歴、運動の程度、血圧、血糖値、中性脂肪の値、家族歴などを総合的に勘案して検討しなければならないのです。

　コレステロールが認知症のリスクになるという話は、これまでは私自身も診察室であまり触れていませんでした。LANCETの今回の論文が発表される以前から、コレステロールが認知症のリスクになるとする研究や論文は多数あったのですが、やはりエビデンスレベルが高いとは言えず、日本の認知症のガイドラインには「高齢期における LDLコレステロールレベルと認知症発症に関しては一定の傾向を認めない」と書かれているくらいですから、わずかに基準値が高いという人に対して「認知症予防のために薬を飲みましょう」とはなかなか言い辛かったのです。

　ですが、私自身は8月から（つまり上記論文を読んだ直後から）コレステロールの値が高いほぼすべての患者さんにこの論文の話をして、結果そのほとんどの人が内服を開始しています（たいていはマイルドスタチンと呼ばれる伝統的な安くて安全な薬を始めます）。なぜか医師の間ではこのような話を聞かないのですが、まず間違いなく、今後コレステロールの治療のハードルが下がります。なぜって、誰も認知症にはなりたくないからです。

　今も世間には「コレステロールは本当は下げなくていい」という噂やデマがはびこっているようですが、もしもそんな人がいれば「認知症は怖くないの？」と聞いてみてください。もしも医療者から「下げなくてもいい」などと言われることがあれば「先生は7月のLANCET読んだのですか？」と聞いてみてください。

 

　前回は、乳がんは病理学的に次の5つに分類することができ、予後の良さ（治りやすさ）は#1＞#2＞#3＞#4＞#5であると述べました。

#1　ルミナールA（＋HER2陰性）の乳がん
#2　ルミナールB＋HER2陰性の乳がん
#3　ルミナールB＋HER2陽性の乳がん
#4　ホルモン受容体陰性でHER2陽性の乳がん
#5　トリプルネガティブ乳がん（ホルモン受容体もHER2も陰性）

　今回は、乳がんの「遺伝性」についての話をしましょう。遺伝性か遺伝性でないかという視点は、上記の病理学的なものとはまた別の分類となります。#3のトリプルネガティブに遺伝性が多いのは事実ですが、ホルモン受容体陽性乳がん（ルミナールA,B）やHER2陽性乳がんにも遺伝性のものがあります。尚、米国の乳がんの関連サイトによると、遺伝性の乳がんは乳がん全体の5～10％を占めています。

　遺伝性乳がんのほとんどがBRCA1またはBRCA2という名の2つの遺伝子の変異に関連しています。同サイトからポイントをまとめてみます。

・BRCA1遺伝子に変異がある女性は70歳までに乳がんを発症するリスクが50～70％

・BRCA2遺伝子の場合は40～60％

・BRCA1またはBRCA2遺伝子の変異に関連する乳がんは、若い女性に発症する傾向があり、両側の乳房に発生しやすい

・BRCA1またはBRCA2遺伝子に変異を持つ女性は、乳がんのみならず、卵巣がん、結腸がん、膵臓がん、悪性黒色腫を発症するリスクも高い

・BRCA2遺伝子に変異を持つ男性は、80歳までに乳がんを発症するリスクが8％。これは男性全体に比べて約80倍のリスク増

・BRCA1遺伝子に変異を持つ男性は、前立腺がんになるリスクがわずかに高くなる。BRCA2 変異を持つ男性は、変異を持たない男性に比べて前立腺がんを発症する可能性が7倍高い。皮膚がんや消化管がんなどのリスクも、BRCA1またはBRCA2遺伝子に変異を持つ男性の方がわずかに高い

・小児および青年のBRCA2遺伝子の変異は、非ホジキンリンパ腫のリスクが高い可能性がある

　「乳がんは検診が重要なことは分かったけれど、遺伝性のタイプに注意すべきなら、遺伝子検査を先にすればいいんじゃないの？」という質問がときどきあります。これは「がんの早期発見だけ」を考えるのならまったくその通りです。

　遺伝性の乳がんのリスクがあるということは、同時に卵巣がんのリスクもあることを意味します（双方に生じるがんを「遺伝性乳がん卵巣がん（Hereditary Breast and Ovarian Cancer = HBOC）」と呼びます）。前回述べたように、乳がんには有効な検診（スクリーニング検査＝マンモグラフィーか超音波検査）がありますが、卵巣がんには早期発見に適した検診がありません。

　有用な検診がないということは「早期発見は困難」であることを意味します。ならば、遺伝的に乳がんと卵巣がんに罹患しやすいのか否かを、あらかじめ遺伝子検査により知っておくことは有益だと考えられます。

　BRCA1またはBRCA2遺伝子の変異は常染色体優性遺伝（最近は「優性」ではなく「顕性」とされることもあります）です。つまり、父・母のいずれかに変異があれば50％の確率で子供に遺伝します。男子に遺伝した場合、乳がんを発症する可能性は女性に比べるとかなり低いのですが、その男性に娘がいればやはり乳がんや卵巣がんのリスクが高くなります。

　では、BRCA遺伝子に変異がある（＝乳がん・卵巣がんのリスクが高い）人はどれくらいの割合で存在するのでしょうか。これについては、だいたい人口の0.1～0.2％程度とされています。人種で偏りがあり、一部のユダヤ人（アシュケナージ系ユダヤ人）では2～2.5％に変異があり、アイスランド人、スウェーデン人、ハンガリー人にも多いとされています。

　日本人は世界平均と同等、つまり0.1～0.2％程度であろうと言われていますが、家族歴がある場合（血縁者に乳がんや卵巣がんを発症した人がいる場合）は10～20％に達するとする報告もあります。ならば、血縁者に乳がん・卵巣がん患者がいる場合はもちろん、家族歴がない場合でも、将来のがんのリスクを知るために誰もが調べるべきではないか、という考えがでてきます。その考えは見方によっては正しいと思いますが、実際には日本ではほとんど普及していません。その理由のひとつは「高すぎる費用」にあります。少なく見積もってもこのような検査は20～30万円ほどします。

　しかし、将来のがんのリスクを知ることができるのならこの程度なら検査を受けたいと考える人もいるでしょう。さらに、もしも陽性ならがんを発症していなくても乳房と卵巣を先に取ってしまえばいいではないか、という考えがでてきます。そして、これを実践した人のなかでおそらく最も有名なのがアンジェリーナ・ジョリーです。未発症の臓器を切除したアンジェリーナ・ジョリーのこの行動には賛同する声が多い一方で、発症するかどうか分からない臓器を摘出することには医療倫理的な問題があるとする意見もあります。

　乳房を切除すれば乳房形成術が必要になり（不要とする考えもあるかもしれませんが）、これには保険適用がありません。卵巣を切除すれば女性ホルモンの分泌がなくなりますからホルモン補充療法をその後かなり長期間続けなければなりません（この費用も保険適用にならないとされています）。現時点では、20～30万円近くのお金を払って遺伝的リスクを調べるべきか否か、検査した結果BRCA遺伝子の変異がみつかればがんを発症していなくても臓器を切除すべきかどうかは個人の判断に委ねられています（ただし、日本でがん未発症の臓器摘出をしたという話は聞いたことがありません）。

　この遺伝子検査が保険で受けられることもあります（その場合6万円ちょっとだったはずです）。例えば、45歳以下の乳がん、60歳以下のトリプルネガティブ、2個以上の乳がん、近親者に乳がんか卵巣がんの患者がいる、男性の乳がん、などの場合は該当します。

　ただし、高額の費用を捻出できたとしても、あるいは保険適用があったとしても、この検査は安易に受けるべきではない、と当院では言い続けています。遺伝子の検査は必然的に血縁者に影響を与えます。例えば、あなたが（乳がんを発症していたとしてもしていなかったとしても）BRCA遺伝子に変異があったとしましょう。すると、その時点であなたの兄弟・姉妹も50％の確率で変異があることが決定してしまいます。

　例えば、あなたに妹がいたとして、妹がそれを知れば結婚や出産をためらうことはないでしょうか。あるいはあなたにすでに子供がいる場合、子供の人生に影響が及ばないでしょうか。弟がいた場合、その弟ががんを発症する確率はそう高くありませんが、その弟に娘がいた場合、娘の将来の発がんリスクが上昇します。この検査をするときはそこまで考える必要があります。実際、当院の患者さんのなかにも「妹に不安を与えたくないので検査をしない」という選択をした乳がんの患者さんもいます。

　治療の話にうつりましょう。ホルモン受容体陽性乳がん（ルミナールAまたはB）はホルモン剤が良く効きます。通常はホルモン剤で小さくしてから手術をおこないます。このタイプは他のタイプに比べて予後良好（治りやすい）とされています。HER2陽性乳がんの場合は、HER2タンパクを標的とする抗HER2薬を投与した上で手術をします。抗HER2療法が実施されるようになったのは21世紀になってからで、この治療法の登場により劇的に予後がよくなったと言えます。

　一方、トリプルネガティブの場合はホルモン剤や抗HER2薬は使われずに抗がん剤が使用されます。この場合、抗がん剤がよく効くこともあればあまり効かないこともあります。

　ここで話は（前回に引き続き）再び小林麻央さんに戻ります。まったくの私の推測ですが、小林麻央さんが「標準治療」を受けなかったのはトリプルネガティブであったからであり（つまりホルモン剤や抗HER薬が使えなかった）、抗がん剤の否定的なイメージから使用を躊躇したのではないでしょうか。実際、世間ではトリプルネガティブには「予後不良」というイメージがつきまとっているようで、当院の患者さんや相談メールを寄せてくる人からそのようなコメントを聞くことがしばしばあります。

　ですが、トリプルネガティブに対して抗がん剤を試す価値は充分にあります。発見が早期であればあるほど抗がん剤の効果が期待できます。抗がん剤の早期使用でがんを小さくすることができれば、トリプルネガティブであったとしても手術でがんを取りきることが期待できるのです。前回も述べたように、早期発見ができていれば（≒Ⅰ期の段階で発見できれば）、トリプルネガティブの5年生存率は9割とも言われています。

　乳がんも他のがんと同様、早期発見につとめることが重要であり、もし発見が遅れたとしてもその時点で最善の治療を検討すべきです。当院では（私は）がんに対する標準治療以外の治療（サプリメントや食事療法など）をすべて否定しているわけではありませんが、こと乳がんに関していえば、薬（ホルモン療法、抗HER2療法、抗がん剤）＋手術（＋放射線治療）を推奨します。もしも発見が遅れ「手遅れ」と言われた場合は、残りの人生をどのように過ごすべきなのかを患者さんと共に考えていくことになります。