はやりの病気

　去る2021年2月18日、3回目となる毎日新聞主催のミニ講演会をおこないました。例によって時間配分がうまくいかず、最後は慌ただしく終わらざるを得なくなり、質問の時間はほとんど取れませんでした。しかし、その後メールで複数の方からご質問や相談をいただきました。講演の内容は新型コロナを中心としたワクチンの話がメインでしたが、多く寄せられた質問はHPVワクチンに関するものでした。その後も、講演会とは関係なく、大勢の患者さんから、診察室で、あるいはメールでHPVワクチンについての相談が寄せられています。

　2021年2月末、ついに他国に追いつくかたちでMSD社がHPVの9価ワクチン（シルガード9）を発売しました。今回は、新しいワクチンと従来の4価ワクチン（ガーダシル）との違いについての話となりますが、まずはこれまでの流れを簡単にまとめてみましょう。

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2007年4月 世界に先駆けて豪州が12-27歳の女性希望者全員に無料でワクチン接種

2009年12月 日本で2価ワクチン「サーバリックス」が発売

2009年12月 新潟県魚沼市が10代の女性希望者全員に無料接種を発表

2010年1月 兵庫県明石市、東京都杉並区などがワクチン接種無料化を発表

2011年8月 日本で4価ワクチン「ガーダシル」が発売

2011～12年頃 副反応の報告が相次ぎ「被害者の会」が設立され始める

2013年4月 HPVワクチン接種が厚生労働省により「定期予防接種」に加えられる（小学校6年生-高校1年生相当の女子）

2013年6月 厚労省が「子宮頸がん予防ワクチンの接種を積極的にはお勧めしていません」と発表（「積極的勧奨の差し控え」） 。同時期に信州大学医学部の池田修一医師を研究代表者とする研究班（池田班）が設置される。

2014年1月 厚労省の「予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会」と「薬事・食品衛生審議会医薬品等安全対策部会安全調査会」が、HPVワクチンの副作用は、「心身の反応により惹起された症状が慢性化したものと考えられる」と発表。

2015年8月 日本産科婦人科学会が「子宮頸がん予防ワクチン（HPVワクチン）接種の勧奨再開を求める声明」を発表

2015年12月 WHOが「予防できるのにもかかわらず、日本政府は若い女性をHPV関連のがんの危険にさらしている」と批判の表明

2016年3月 池田班が「HPVワクチンを接種したマウスのみに自己抗体の沈着を示す陽性反応があった」（HPVワクチンは危険）と報告

2016年6月 村中璃子医師が月刊誌「Wedge」に池田班の研究が「捏造」と主張

2016年8月 池田医師が村中医師の記事が名誉毀損に当たるとして、村中医師と「Wedge」編集長及び雑誌社に対し、約1100万円の損害賠償や謝罪広告の掲載などを求めて東京地裁に提訴

2017年11月 村中璃子医師が「HPVワクチンの誤情報を指摘し安全性を説いた」という理由でジョン・マドックス賞を受賞

2019年3月 東京地裁の判決は村中医師らの事実上の完全敗訴。原告（池田医師）の訴えを認め、村中医師ら三者に対し「330万円の支払い」「謝罪広告の掲載」「ウェブ記事の問題部分についての削除」などを求めた。

2019年10月 東京高等裁判所が村中医師の名誉毀損を認める判決

2020年3月 最高裁判所が村中医師の上告を却下。これにて村中医師の敗訴確定。

2021年2月 9価ワクチン「シルガード」発売
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　”簡単に”重要なことをピックアップしたつもりですが、それでもまだ随分と複雑ですので、私の視点から一気にまとめてしまいましょう。HPVワクチンの「問題」は次の２つに集約されると私は考えています。

・HPVワクチンが発売され、世界では高い評価を受けているのに、日本では厚労省が「積極的勧奨の差し控え」というよく分からないことを言っていて接種率が上がらない。
　
・HPVワクチンが危険と主張した池田医師をジャーナリストでもある村中医師が「池田医師の研究は捏造だ」と批判した。そこで、池田医師が村中医師を名誉棄損で訴えて勝利した。つまり「捏造」ではないと法が認めた。

　ややこしいのは、池田医師の研究が「捏造」でなかったのは事実だとしても、池田医師の出した「結論」が正しいとは言えないことです。つまり、法は「HPVワクチンが危険」とは認めたわけではないのです。

　次にHPVワクチンについて客観的にみて正確なことをまとめていきます。

・重篤な副反応が（因果関係が不明だとしても）起こっているのは事実。厚労省のサイトによると、重篤な副作用の出現率は0.0097%。つまり1万人に1人。

・ワクチンで子宮頸がんが100%防げるわけではない。だが、尖圭コンジローマは（100%とは言えないにしても）かなりの確率で防げる。実際、男性も定期接種となっているオーストラリアでは尖圭コンジローマは「根絶（elimination）」すると予測されている。

・100%ではないが、中咽頭がん、肛門がん、陰茎がんなどにも効果がある。

・ワクチンは3種類。サーバリックスは2価で尖圭コンジローマにはまったく無効。ガーダシルは4価。シルガードは9価。尖圭コンジローマに対する効果は4価も9価もほぼ同じ。9価ワクチンは男性には接種できない。

　太融寺町谷口医院（以下「谷口医院」）でHPVワクチンを導入したのは2011年8月、つまりガーダシルが発売になったときです。ガーダシルは最近まで男性には認可がおりていませんでしたが、男性への接種が禁じられていたわけではありません。そこで、谷口医院では、発売開始と同時に男性への接種も開始しました。これは、特別な宣伝をしたからではありません。患者さんから相談されることが多く、相談をされた人はたいていは男女とも接種されていましたし、今もされています。

　全国的には厚労省の「積極的勧奨の差し控え」が出されてから接種率が激減したとされていますが、谷口医院では「積極的勧奨の……」にはまったく影響を受けていません。

　ただし、「積極的勧奨の……」が出される前から定期接種対象の小6から高1の女性にはあまり勧めていませんでした。なぜなら、HPVは性行為でしか感染しないからです。「すでに性交渉をしていますよ」、という女子生徒が来れば積極的に勧めるつもりでしたが（今もそのつもりですが）、実際にはそういう生徒はほとんど受診しません。高1までに接種しなければ無料でなくなってしまうわけですが、無料だからという理由で1万人に1人の割合で（因果関係が不明だとしても）結果として重篤な副作用が起こっているワクチンを接種する人はそう多くないわけです。
　
　尖圭コンジローマという病は本当にイヤな病です。性感染症のなかには感染してもすぐに治せるものもありますが、尖圭コンジローマはいったん感染すると、なかなか治らないことがあり、治っても再発のリスクがしばらくは続き、コンドームでも防ぎきれません。なかには繰り返す再発に精神がまいってしまい心の病を併発する人もいます。これだけやっかいな感染症がワクチンで（ほぼ）完全に防げるわけですから、性交渉を開始する年齢になれば接種したいという人が多いのは当然です。また、20代、30代はもちろん、50代で性行為をもつ機会があるという人も希望されます。

　4価より9価の方がいいかというと、9価の方がより幅広いHPVのタイプに効果があるわけですが、値段がすごく高くなります。谷口医院では卸業者に9価（シルガード）を安くしてほしいと交渉しましたが28,000円が限界でした。4価（ガーダシル）は15,000円ですから2倍近くもします。

　男性の場合は9価ワクチンが禁じられていますからこれから接種する人は4価にするしか選択肢がありません（2価は意味がありません）。女性の場合も、これだけ価格差がありますから9価が余程値下げされない限り依然4価を選択する人の方が多いのではないかとみています。

　新型コロナウイルスに感染した後、体内からウイルスが消失しているのは明らかなのに（新型コロナウイルスは慢性化しません）、その後も症状が続いたり、別の症状が出現したりすることがあります。私はこれを「ポストコロナ症候群」と命名し、過去のコラム（「ポストコロナ症候群とプレコロナ症候群」）でも述べました。また、他のサイト（「長期的視野で「ポストコロナ症候群」に備えよ！」、「新型コロナ 治療後に健康影響の懸念」でも紹介しました。尚、「ポストコロナ症候群」という病名は私が勝手に名付けているだけで正式なものではありません。

　私が初めてポストコロナ症候群と思われる事例に遭遇したのは2020年2月下旬です。おそらく、新型コロナに感染したであろう40代の男性で、解熱後も咳が止まらないと言います。その頃は、新型コロナは重症化することはあっても症状が長引くことはないとされていましたから、この男性は近くの病院や保健所で「新型コロナとは関係がない」と言われ続けていました。

　過去に何度か太融寺町谷口医院（以下「谷口医院」）を受診したことがあることから相談に来られました。その男性は以前にも風邪を引いた後、咳が長引いた経験があったために（これを「感冒後咳嗽」と呼びます）、今回も過去の咳と同じようなものではないかと当初は考えたのですが、「頭痛と倦怠感もとれない」と言います。しかも咳の様子がたしかに通常の感冒後咳嗽と異なります。しかし、当時は世界中のどこからも報告のなかった新型コロナの後遺症だと診断することはできません。もちろん困ったのは原因がわからず診断がつかないことだけではありません。問題は咳止めや喘息の吸入薬があまり効かず、なす術がないことです。

　しばらくして次第に症状は改善していったのですがその後2カ月が経過しても完全には治らないと言います。この頃はまだ抗体検査が一般的でなく、しかも精度が高くないことも指摘されており、その上保険適用はなく自費になりますから（当院では実施していませんでした）、勧めることはありませんでした。それからさらに数か月し再診されたときには症状がほぼ消失していました。

　この男性に生じた高熱と咳はおそらく新型コロナウイルスによるものだと思われます。今なら直ちにPCR検査ができますが当時はこの程度であれば重症性がないとみなされ検査の対象とならなかったのです。また、長引いた咳は新型コロナの後遺症であることはおそらく間違いなく、このケースはポストコロナ症候群と呼べます。

　ですが、長引いた症状で受診されるなかには「本当にコロナと関係があるのだろうか？」と感じる事例も少なくありません。例えばこのようなケースです。

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　30代女性。求職活動中。2020年4月初旬より倦怠感と頭痛がある。最初は咳もあったが新型コロナの検査は保健所に依頼しても拒否された。1ヶ月以上経過しても症状がとれない。そのために求職活動ができなくなった。
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　この女性が主張するようにたしかにこの頃は余程の重症例でない限りはPCR検査ができませんでした。そして、この女性がポストコロナ症候群である可能性は否定できません。ですが、抗体検査を勧めても「自費になるから……」「検査は正確でないと聞いた……」などと言って受けようとしません。半年ほどたってから「かなり精度の高い抗体検査が登場しましたよ」と言ってみると、今度は「感染して半年たちましたから抗体が消えている可能性もありますよね」と言ってやはり受けようとしません。

　たしかに自費の検査となるのは事実ですが、当院の負担で受けてもらおうと提案してみましたがそれでも受けないと言います。100%の確証を持てるわけではありませんが、この女性、本当は「新型コロナではなかった」と思われるのがイヤなのではないでしょうか。そのうち受診しなくなったのは、私が「コロナとは関係ない」と思っていると感じたからかもしれません。

　この女性にとっては、「コロナのせいで体調不良が続いており、そのせいで就職活動ができない」と考えることで、就職活動がうまくいかないことの言い訳ができるわけです。これを「疾病利得」と呼びます。「病気が治らなければ学校に行かなくていい」、あるいは「病気が治らなければかまってもらえる」という気持ちから体調不良が続くようなときにこの言葉を使います。複雑なのは、こういうケースは必ずしも”嘘”を言っているわけではないということです。「病気が治らなければいいのに……」という思いが、いつのまにか症状を引き起こしているということが実際にあります。

　世界のデータをみてみると、先述の過去のコラムでも紹介したイタリアの研究では感染者の87.4%が2カ月後に何らかの症状を有していました。医学誌「Lancet」2021年1月8日号に掲載された論文「新型コロナの患者退院6カ月後の研究 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study」によれば、武漢の新型コロナウイルスの入院患者1,733人の6割以上は、退院後6ヵ月時点で、倦怠感・筋力低下、睡眠障害、不安・うつなどに悩まされていることが分かりました。

　新型コロナウイルスに感染し「血栓」ができて脳梗塞を起こし障害が残ったとか、足の血管がつまって足を切断せざるをえなくなった、というような事例はあきらかな後遺症でありポストコロナ症候群のなかに入ります。

ですが、倦怠感、不安・うつなどは客観的に評価のしようがありません。咳や筋力低下も精神症状から起こることはよくあります。新型コロナウイルスに感染していたのが事実だとしても、その後出現した症状と感染が本当に関係あるのかと問われれば疑問が残ります。

　ただし、広い意味では関係があります。感染したことが事実であれば、因果関係がはっきりしなかったとしてもその後何らかの症状が出現しているのであれば関係があると考えるべきです。実際、感染して死ぬかもしれないという恐怖や、他人に感染させた（かもしれない）という罪悪感から倦怠感や抑うつ状態が生じることはあり得ます。だからこそ、私は単に「後遺症」と呼ぶのではなく、広い意味での症状も含めて「症候群」とすべきだと考えたのです。

　それに、「因果関係がはっきりしない（から病気と認められない）」という言葉は苦しんでいる人を傷つけることになります。もしもあなたの周りに新型コロナに感染してその後何らかの症状に苦しんでいる人がいたとすれば、その人の立場になって考えるべきです。日本は感染したことを責められて差別される国です。感染したことですでに相当辛い思いをしているはずです。その辛さが原因でいろんな症状が起こることは充分予想できます。

　しかしながら、実際には感染していなかったとすればどうでしょう。それでも苦しまれているのは事実ですから我々医療者が見放すことはありませんが、コロナのせいにするのは間違っています。

　では、どうすればいいのでしょうか。ポストコロナ症候群の可能性があるなら「抗体検査を早急に受ける」ことが勧められます。たしかに、現在保険適用はなく、精度が低い検査も出回っています。しかしECLIA法という方法で信頼できる検査会社で実施すれば、それなりに高い精度で結果が得られます。そして、先述した女性が言っているように「時間がたてば抗体が消失する」可能性もあります。もちろん、本当は抗体検査を保険でできるようになればいいのですが、行政に期待しても裏切られるだけです。

　検査をして抗体陽性を確認したからといって画期的な治療法があるわけではありませんが、それでも意味がないわけではありません。ポストコロナ症候群の他の患者さんの治療を参考にできますし、その後の抗体価を追っていくことも有用です。

　抗体検査以外にもうひとつ勧めたいことがあります。それは「医療機関を替えない」ことです。谷口医院にポストコロナ症候群を疑い受診される人の多くは、谷口医院にたどり着くまでにいくつもの医療機関を受診していることが少なくありません。気持ちは分かりますが、医療機関を替えていいことはまずありません。必要ならその医療機関で紹介状を書いてもらえばいいのです。あるいは、初めから谷口医院に来てもらってももちろんＯＫです。

　新型コロナウイルスが流行しだした1年前あたりから、当院に寄せられるメールでの問い合わせの大半が新型コロナ関連となりました。当院の患者さんだけでなく、遠方にお住まいで当院未受診の人からも多くの声が寄せられます。なかには半年以上にわたり、ほぼ毎週のように質問をされる人もいます。

　今年（2021年）になってから最も多いのがワクチン関連の質問です。ワクチン以外で最近多いのが、酸素飽和度やパルスオキシメーターについて、PCRのCt値について（このような高度で難易度の高い質問が次々と寄せられることに驚かされます）です。もちろん「〇〇の症状が出たが検査を受けるべきか」「△△の症状はコロナの後遺症か」といった内容のものも少なくありません。今回は、そのなかでもここ1週間くらいで増えている「指定感染症の変更」について私見を交えながら述べていきたいと思います。

　まずは「指定感染症」の意味から解説していきます。感染症というのは他の疾患と異なり、感染が広がると社会に大きな影響を与えます。そこで、感染症の重症性や感染力などを考慮し、社会全体で管理すべきものを選び、さらにそれらを重篤度に応じて分類すべきだという考えに至っています。すべての感染症が届出され分類され管理されているわけではありません。例えば、水虫になったからといってそれが届けられることはありませんし、健診でピロリ菌がみつかったとしてもその情報が保健所にいくことはありません。ここで感染症の5つの分類をその代表的疾患と共にみていきましょう。

1類：致死率の高い感染症で交通制限もおこなわれる。診断がつけば直ちに入院が義務付けられる。例：エボラ出血熱、ペストなど。

2類：1類から交通制限を取り除いたもの。例：SARS、MARS、鳥インフルエンザ、結核など。

3類：必ずしも入院は必要でないが就業制限はある。例：コレラ、赤痢、腸チフスなど。

4類：主に動物を介して感染する感染症。例：A型肝炎、デング熱、マラリア、狂犬病など

5類：感染者数調査のために届出が必要とされている。「全数把握」と「定数把握」に分かれる。
・全数把握の例：麻疹（はしか）、風疹、百日咳、梅毒、HIVなど。
・定数把握の例：インフルエンザ、水痘、性器クラミジア、性器ヘルペスなど。

　おおまかには1類が最重症で5類が軽症と考えて問題ありません。5類に分類されているHIVは（治療しなければ）致死的な疾患じゃないか、という質問がときどきあります。しかし、HIVは空気感染や飛沫感染が起こるわけではないのと感染者が少なくないことから「社会にどの程度影響を与えるか」という観点からはさほど重篤性は高くないと考えられているのです。

　5類の全数把握と定数把握について補足しておきます。全数把握に分類されている感染症はすべての医療機関に届出義務があります。例えば梅毒であれば多彩な症状がでますから、当院のような総合診療科だけでなく、一般内科、耳鼻科、眼科、婦人科、皮膚科、泌尿器科などいろんなところで診断がつきます。どこで診断がつこうが診断をつけた医師は保健所に届け出なければなりません。

　一方、定数把握に分類されている感染症は、「指定された医療機関」は診断をつけた全例を報告しますが、それ以外のところでは報告しないのがルールです。もちろん、その感染症に罹患した患者さんが「指定された医療機関」を受診するとは限りません。例えば、当院では毎年（今シーズンは除きます）多数のインフルエンザの患者さんを診ていますが、当院は「指定された医療機関」ではありませんから報告はしていません。

　では、新型コロナウイルスの話を……、と言いたいところですが、「1～5類以外に3つの分類」が残っていますのでそちらをおさえておかねばなりません。その３つとは「新型インフルエンザ等感染症」「指定感染症」「新感染症」の３つです。「新型インフル……」は文字通りです。「新感染症」はまったく未知の感染症と考えてOKです。「指定感染症」は「1類から3類に準じた扱いとする感染症で最長2年とする」とされたものです。要するに、「社会にとって重要な感染症であるけれどまだよく分かっていないところがある。とりあえずここに入れておいて2年以内に別の分類にしよう」と考えられているいわば暫定的な分類です。そして、新型コロナがこれに相当するというわけです。

　2020年2月1日、政府は新型コロナを1年間の期間限定で「2類に相当する指定感染症」としました。当時はSARSやMERSと似たような疾患と考えられていましたからこの判断は妥当です（私はそう思います）。その後この分類が厳格化されました。2月14日、無症状病原体保有者にも(事実上の強制）入院が適応されることになりました。これで1類とほぼ同じ扱いになったと言えます。

　3月27日、さらに規則は厳しくなります。建物の立ち入り制限や封鎖、交通の制限、外出自粛等の要請なども政府により可能とされました。ここまでくると純粋な「1類」と何らかわりはありません。ただし（私の知る限り）行政が正式に「1類相当」と明言した記録はなく、今も「2類相当」という表現がとられています。

　コロナは軽症とする「軽症派」に最も勢いがあったのが夏の第2波の頃だと思われます。この頃は、感染者は第1波に比べて大幅に増えたものの死亡者が少なく、「なんで風邪で1類相当なんだ！」という声は世論からだけでなく医療者からも出るようになり、今もそのように主張する医療者も少なくありません。8月末、こういった世論の影響も受けてなのか、厚労省は2類相当から5類への引き下げを検討したことが報道されています。

　ところが第3波の影響からなのか、12月17日、厚労省は5類に引き下げるのではなく2021年1月31日に期限を迎える指定感染症の指定を1年間延長すると発表しました。しかしそれ以上の延長はできませんからその後どうするかを決めなければなりません。そして、2021年1月15日、新たな分類を、先述した「1～5類以外に3つの分類」の1つである「新型インフルエンザ等感染症」のカテゴリーに入れることを決めました。厚労省としては「新型インフルエンザ等感染症」という分類を「新型コロナウイルス感染症および再興型コロナウイルス感染症」と変更する方針で、この案を今期の通常国会が閉会する6月までに通したいようです。

　つまり、医師のなかにも現状の2類（実際には1類）から5類へという声が少なくないなかで、政府は現在よりもより厳しい措置のとれる分類に移行することを（ほぼ）決定したというわけです。「新型インフルエンザ等感染症」であれば「政令により一類感染症相当の措置も可能」「感染したおそれのある者に対する健康状態報告要請、外出自粛要請」が行えるルールになっていますから、堂々と厳しい命令が下せるようになります。

　これが発表され、「軽症派」の人たちは黙っていません。軽症派の医師が言うのは「病院でクラスターが発生すれば通常業務が止まり、コロナ以外の人の治療ができない」「保健所の業務が逼迫する」「ひとり発熱患者を診る度に防護服が必要で診察後の消毒に時間がかかる」「インフルエンザの方が死者が多い」「経済が回らない」などです。軽症派の医師は「5類にすれば多くの医療機関が新型コロナを診るようになり医療崩壊が防げる」と主張します。

　ですが、もしも新型コロナが完全な5類、つまり季節性インフルエンザと同じ扱いになれば大変なことになります。熱があって通常の外来を受診すれば院内感染が広がるのは必至です。軽症派の人たちは「軽症なのだから」と言いますが、高齢者や持病を抱えた人ではそうではありません。休む時間もなくときには差別を受けながら必死で新型コロナと戦っている医療者が「5類にせよ」という気持ちは理解しなければならないと私は思っています。ですが、5類にするということはコロナ前の状態になるということです。「密」だらけの社会、自粛のない社会、誰もがいつでも医療機関を受診できるような状態に戻ってしまえば最悪の事態も想定せねばなりません。

　何類が妥当かという議論の前に、新型コロナウイルスの特徴、つまり「無症状者でもうつす」「ただの風邪ではない」「後遺症が残る」「現時点では特効薬がなくワクチンも今すぐうてるわけではない」といったことを思い出さねばなりません。

　ここ１～２週間の間、患者さんからも知人からも最もよく聞かれる質問が「新型コロナのワクチンはうつべきですか？」というものです。

　私のワクチンに対する考え方は医師になってから変わっておらず、毎日新聞「医療プレミア」でも繰り返し伝えています。それは、ワクチンは「理解してから接種する」です。ワクチンの利点・欠点をよく考えた上で、最終的には自分自身で判断しましょう、と言い続けています。「それでは医師として無責任ではないか！」という声があるかもしれませんが、私はワクチンは（というより緊急性がなければほとんどの医療行為は）医師の言いなりになるべきではないと考えています。

　我々医療者がすべきことは、ワクチンに対する情報を分かりやすく患者さんに伝えることです。免疫の話は難解ですから、一般の人が教科書を読んでもなかなか分かりにくいと思います。分からないことがあれば易しい言葉で説明する、それが医師の仕事だと考えています。何度も質問を受けて説明した結果、最終的に「今は接種しません」という結論になったのならそれでいいのです。「理解してから接種する」というのは、裏返せば「理解したから接種しない」という選択肢もOKということです。

　少し例を挙げましょう。過去10年間で、日本で最も物議を醸したワクチンはHPVワクチンです。当院でも過去何百人という人からこのワクチンに関する質問をうけています。私がこのワクチンの利点・欠点について説明した結果、「うたない」という人も「うつ」という人もいます。これでいいわけです。我々医師の仕事は「説明して理解してもらう」ことであり、決してワクチン接種者数を増やすことではありません。ときどき「前のクリニックではワクチンを強引に勧められた」と言う患者さんがいます。そんな医師が実在するとは思えませんが、結果としてその患者さんがそのように感じたのならその医師とは「合わない」と考えた方がいいでしょう。

　前置きが長くなりました。そろそろ本題に入ります。新型コロナのワクチンについて質問を受けたときには現時点で分かっている利点と欠点を説明しています。

　利点としては、ファイザー社とモデルナ社のワクチンは発表では有効性が９割以上と高く、安全性も現時点では問題ないとされていることです。尚、「ファイザー社のワクチン」として名が通っていますが、正確にはBioNTech社というドイツの小さな企業が開発したものです。この会社の規模では早期に市場に送り出すことができないために提携先を探しファイザー社が同意したという経緯があります。ただ、ここでは「ファイザー社のワクチン」として話を進めます。

　これら２社のワクチンの欠点は少なくとも２つあります。１つは「持続期間が分からない」というものです。両者ともワクチンは２回接種になると思われます（おそらく１ヶ月ほどあけて２回目をうつことになると思うのですが詳細は分かりません）。では２回接種してどれくらい効果が持続するのかといえば、それが分からないのです。これは当然であり、開発に着手して１年未満で市場に登場したわけですから、長期間のデータは皆無です。９割以上の効果があったとしても、それを半年ごとにうたねばならない、しかも国民の大多数がうたねばならないのだとしたらかなり大変なことになります。

　もうひとつの欠点は「安全性」です。そもそも安全性というのは長期間観察しなければわからないものです。開発から１年足らずのワクチンを市場に出せば、当初は思ってもみたかった副作用が出現するのはまず間違いありません。それが軽微なものであればいいのですが、その人の人生を台無しにしてしまうような副作用が起こらないとも限りません。これはワクチンの「歴史」をみれば明らかです。

　ここで、最近起こったワクチンの”悲劇”を紹介しておきましょう。2016年4月、フィリピン政府はサノフィ社のデング熱ウイルスのワクチン「Dengvaxia」の接種を開始しました。80万人以上の子供たちに接種された結果、600人以上がこのワクチンを接種した後、死亡しました。フィリピン政府はこのワクチンを中止し、WHOはフィリピン政府を支持、サノフィ社も同意しました。そして、フィリピン政府はこのワクチンを「永久に禁止」としました。

　「ワクチンで600人以上の子供が死亡。製薬会社もワクチンを中止することを認め、国が永久に禁止とした」というこのニュース、もっと大きく報じられてもいいのではないか、と私は言い続けているのですが、このニュースを大きく報道した日本のマスコミを私は知りません。それどころか、サノフィ社のMR（営業）に尋ねてみると、なんとそのMRは「そのような事実は知らない」というのです。つまり、同社のなかでも情報が共有されていないのです。

　これをどうみるか。同社はできるだけ自社社員にもこの事実を伏せておきたいと考えているのか、あるいは600人の子供が死んだことをたいしたことではないと考えているのかのどちらかでしょう。

　話を戻しましょう。ここで私が言いたいのはサノフィ社の責任問題ではありません。強調したいことは「サノフィ社はこのデング熱ウイルスのワクチン開発に20年を費やしていた」ことです。20年かけて研究開発しても600人以上の子供が死亡することが予期できなかったわけです。では、１年足らずで開発され市場に登場したファイザー社とモデルナ社のワクチンの安全性はどのように考えればいいのでしょうか。

　「デング熱と新型コロナは違う種類のウイルスであり、比較するのはおかしい」という声もあるでしょう。実際、これら２種のウイルスはウイルス学的に系統が異なります。ですが、私にはどうしても「気になること」がありその不安が払拭できません。

　この話をきちんと説明すると長くなってしまうので簡単に紹介すると、デング熱は２回目に別のタイプのものに感染すると悪化することが判っています。これを「抗体依存性感染増強現象」と呼びます。そして、サノフィ社のワクチンは１回感染した人に接種すると効果があり、一度も感染したことのない人にワクチン接種してその後感染すると悪化することが指摘されています。つまりワクチン接種が１回目の感染と同じことになっている可能性があるわけです。

　抗体依存性感染増強現象が起こり得るのはデング熱、エボラ出血熱など限られたウイルスだと考えられています。では、新型コロナはどうなのでしょう。新型コロナに再感染したという報告は、感染者がこれだけいることを考えると非常に少ないのは事実ですが、それでも世界中から報告が集まっています。オランダの報道機関BNO Newsによると、2020年12月27日現在、確実に再感染した例が31人でうち2名は死亡しています。そのうち2回目の感染の方が悪化した例が10例あります。この10例は抗体依存性感染増強現象が起こった可能性があるのではないか、というのが私の仮説です。世界で8千万人以上が感染しているなかでのわずか10人ですから、仮に抗体依存性感染増強現象が起こったとしてもごくわずかなのかもしれませんが、これを無視してもいいのでしょうか。尚、再感染は確定例は31例のみですが、再感染の疑い例は2,290例あり、そのうち24人が死亡しています。

　さて、ファイザー社製ワクチン、モデルナ社製ワクチン、あるいは登場間近の他社製のワクチンは抗体依存性感染増強現象を起こさないと言い切れるでしょうか。

　ワクチンの基本は「理解してから接種する」であることをもう一度強調しておきたいと思います。

　「分断」という言葉をここ数年間でよく見聞きします。具体的にいつどこで聞いたかを思い出せないのですが、内容としては米国のトランプ大統領を支持する人たちとリベラルの人たちとの隔たりが「分断」と呼ばれています。他には、英国の知識階級と労働者、フランスの白人とムスリムの差を論じるときにも使われているような気がします。

　日本にも「分断」と呼びたくなるような現象があります。日本は今も（ほぼ）単一民族国家だというのに、同じ世代でも「考えていること」がまったく異なると感じることがあるからです。もっとも、これは最近始まったことではなくて、以前から、少なくとも平成の始め頃には指摘されていたことです。

　ちなみに、私が初めて「分断」、つまり同世代なのにまるで価値観が異なる人たちの集団があることを表した言葉を見かけたのは、私の記憶が正しければ1992年ごろで、何かの雑誌に載っていた社会学者の宮台真司氏の言葉でした。氏はそういった事象を「島宇宙」と捉え、同じ価値観をもった小グループがいくつも存在することを指摘しました。別のグループでは考えていることがまったく異なり、コミュニケーションもとれないことにまで触れていました。

　当時はまだ医学部受験などまったく考えておらず、この雑誌を読んだ2年後くらいに社会学部の大学院受験を考えるようになったのですが、今思えば私が社会学を本格的に学びたくなったのは宮台氏のこういう考え方に影響を受けたことが理由のひとつかもしれません。さらに余談になりますが、その後宮台氏の著作を読みだした私は、医学部受験の勉強中に『制服少女たちの選択』という本を手に取りました。その数カ月後、河合塾の模試の現代文にこの本が引用されていてものすごく驚きました。

　話を戻しましょう。現在の私が、社会が「分断」されていると感じ、宮台氏が90年代前半に指摘していた「島宇宙」という言葉を思い出すのは、新型コロナウイルスに対する考え方が人によって（グループによって）あまりにも異なるからです。実際の事例をあげましょう（ただし、プライバシー保護のため内容はアレンジしています）。

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【事例1】20代男性　飲食店勤務

　発熱と頭痛で当院に電話相談。持病はないが数年前から風邪や腹痛で何度か受診している。「その症状は発熱外来で診察する」と言うと不機嫌に。「コロナじゃない」と主張。「発熱外来でないと診られない」と繰り返し言うとしぶしぶ同意して発熱外来に受診。しかし新型コロナウイルスの検査は要らないという。味覚も嗅覚も正常だからコロナじゃないというのが男性の言い分。そういう症状が出ない場合も多いことを説明しようやく検査を実施。結果は案の定陽性。保健所から電話があるからアパートから出ないように指示した。

　翌朝この男性から当院に電話があった。「勤務先に電話すると、『休まれると困る。どうしても休むのなら診断書を出せ』と言われた」とのこと。そもそも外出すべきでないのだから勤務先に診断書を持っていくことも控えるべき」と説明するが、「それを勤務先に理解してもらうのが大変」と言う……。

【事例2】20代女性　事務職

　「電車に乗るのが怖い」「手の消毒について教えてほしい」「職場でマスクを外す人がいて困っている」などの訴えを繰り返しメールで相談してくる女性。数年前から花粉症と湿疹で何度か当院を受診している。相談の頻度が多いとはいえ、内容は理にかなったものであり、答えにくいものではない。父が高齢で寝たきりのために絶対に感染するわけにはいかないと考えている。

【事例3】30代女性　無職

　「新型コロナウイルスに4月に感染し、その後もウイルスが体内から消えない」と言って受診。「このウイルスが慢性化することはない」と繰り返し説明しても受け入れられず、「倦怠感と頭痛がとれないのは体内に潜んでいる新型コロナウイルスのせいなんです」という主張をゆずらない。
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　事例1の男性と事例2の女性はほぼ同じ年齢です。仮にどこかでこの二人が出会う機会があったとしてもほとんど話が噛み合わないのではないでしょうか。この二人の会話に事例3の女性が加わったとすればどうでしょう。おそらく3人とも「話しても無駄だ」と思ってその後連絡をとろうとは思わないでしょう。

　では3人それぞれは日ごろ誰とコミュニケーションをとっているのでしょうか。事例1の男性は職場のスタッフといつも行動を共にしていると言います。仕事が終わってからの付き合いも多いそうです。おそらくこの飲食店で勤務するスタッフ全員が、新型コロナウイルスを脅威と考えず、予防もしていないことが予想されます。事例2の女性も事例3の女性もインターネットでいろんな情報を集めていると言いますが、おそらく見ているサイトはまったく異なります。事例2の女性が言うのは我々医療者が聞いても納得のできるエビデンスレベルの高い情報です。一方、事例3の女性が言うのは「ウイルスは〇〇が開発した」とか「本当は武漢ではなく▲▲でウイルスが生まれた」といった陰謀論のようなものです。

　さて、同じ日本に住み、同じ言語で情報収集をしているほぼ同じ世代の彼（女）たちの考え方がこんなにも違うのはなぜなのでしょうか。しかし、考えが違うことはそもそも良くないことなのでしょうか。

　原則として社会は多様性を認めなければなりません。ですから、異なる考えを持つことに問題はありません。というより、全員が同じ考え・同じ価値観をもつ社会があったとすれば脅威であり、また脆弱でもあります。そういう意味で大勢の人たちが多くの情報源を持ち様々な考えを持つ社会の方がずっと健全です。問題は、違う考え・価値観を持つ人たちとのコミュニケーションが「分断」されていることにあります。

　現在私が恐れているのは、医師の間でもこの「断絶」が生まれつつあることです。医師にも「過剰に恐れる必要はない。外出制限を減らしていくべきだ」と考える「派」があり、「グレートバリントン宣言」というものが発表されています。他方では、こういった考えは危険で慎重になるべきだという「派」が「ジョン・スノー覚書」というものを公表しています。医師であればどちらにも「サイン（署名）」することができるため、世界中の医師がどちらかにサインする動きが広がっています。

　ですが、私はこのような活動には反対です。医師どうしの「分断」がますます加速されるからです。「二極化」は分かりやすくすっきりする反面、極論につながりやすいという危なさがあります。「あんたはどちら派？」というような会話が始まればさらに「分断」が加速するでしょう。

　一般の人も医療者も、新型コロナ対策に現在最も必要なのは「異なる意見を持つ人との対話」ではないか。それが私の考えです。そして、ネット上での匿名の会話ではなく、自己紹介した上でのコミュニケーション、つまり相手の考えも尊重しながら進めていくコミュニケーションが必要だと考えています。先述した事例1と事例3は医療者からみて誤った考えを持っていますが、頭ごなしに否定するのではなく、なぜそのように考えているのかの理解から始めることが大切だと考えています。

　PCRや抗原検査といった検査をするのにも一苦労する新型コロナ。ここにきて太融寺町谷口医院（以下「谷口医院」）でもようやく保険診療でこういった検査ができるようになりました。さらに、もうすぐ検査代は全額無料になりそうです。ただ、東京を含めて全国の多くの地域では、数か月前からすでに医師が必要と判断すれば無料でできていました。なぜ大阪市ではこんなにも時間がかかるのでしょう。谷口医院の経験を振り返りながら説明していきましょう。

　新型コロナが日本でも流行しだした2月下旬から5月中旬ごろまでの間、「保健所（発熱センター）に電話してもなかなかつながらない。つながっても検査はできないと言われる。熱があるのにどうすればいいの？」という問い合わせを電話やメールで何百件と聞きました。そもそも、保健所の電話回線はたかがしれているのですから「4日発熱が続けば電話を」などという方針には初めから無理があったのです。
　
　ですから、谷口医院では2月下旬から「4日待たなくてもいいし、保健所に電話する必要もない。うちに連絡してくれればPCRの手配をする」と答えていました。（これは非公開ですが）医療機関からならつながる保健所の電話がありますし、患者さん自身が「検査をしてください」とお願いするよりも、我々が「〇〇の理由から新型コロナを疑います。PCRをお願いします」と交渉する方がスムースにいくからです。

　ところがこの考えが誤っていたことに気づくのにそう時間はかかりませんでした。私が保健所に交渉しても断られるのです。「あきらかにコロナですよ」という患者さんの検査を依頼しても認めてもらえないのです。仕方がないから、保健所は諦めて、大きな病院に「不明熱」という名目で入院してもらい、そこでコロナ陽性であることが判明した患者さんもいます。

　こんな状況では保健所に交渉するだけ無駄です。そこで5月中旬、保健所に勤務する医師に対して「保健所はあてにできないから当院で検査をさせてほしい」と直談判しました。すると、意外にも答えはあっさりと「OKです」とのこと。しかし、考えてみればこれは当然で、保健所も我々や患者さんにいじわるをして「検査できません」と言っているわけではないのです。それだけキャパシティが少なかったのです。そんななか、クリニックで検査をすると言われれば保健所からみても「渡りに船」です。

　ただ、谷口医院で患者負担ゼロで検査をするには、法律上、保健所と谷口医院が「行政契約」を結ばねばならないとのことでした。しかし、「その契約にはそんなに時間がかからない。近々連絡するから少し待ってほしい」とのことでした。「これで、患者さんに不安な思いをさせなくて済むんだ」と、そのときはそう思い、暗闇に光が差したような感覚になったのを覚えています。

　ところが、です。待てど暮らせど連絡はこない。たまりかねて何度か保健所に催促の電話をするのですが、いつも「もう少し待ってほしい」との回答。10月になれば医師会と保健所が「集団契約」をすることになり、そうなれば医師会に加入しているすべての医療機関（もちろん谷口医院も加入しています）が患者負担ゼロで検査ができるようになると聞いていたのですが、この話も進展がありません。

　そんななか、ある医師から「大阪市も保険診療でなら検査できるようになったらしいよ」という話を聞きました。これは私が聞いていた話と異なります。5月に保健所で「OKです」と言われたとき、行政契約が済むまでは保険診療でも検査はできないと聞いていたからです。そこで、ある行政機関に尋ねてみました。すると、「少し前から保険診療でなら検査ができるようになった。つまり無料にはならないが3割負担でなら検査可能」との回答を得たのです。

　というわけで、10月中旬から谷口医院でも新型コロナウイルスのPCR検査及び抗原検査が保険診療でできるようになりました。ただし、診察した結果、感染の可能性があると判断された場合のみとなります。無症状だけど盛り場に行ったから心配、というような理由では保険診療で検査をおこなうことは認められていません。

　では、なぜ大阪市では診療所での新型コロナの検査にこれだけ消極的なのでしょうか。ある情報によると、大阪では院内感染で医師が二人亡くなり、そのことがあるから診療所での検査に抵抗がある、とのことです。

　ですが、私に言わせれば、院内感染で医師が死ぬこともある重要な感染症だからこそ、各医療機関は「発熱外来」を設けて、院内感染対策を万全にした上で検査を積極的におこない、早期発見に努めなければならないのです。

　一部のメディアが報道したように「保健所からも医療機関からも検査を断られて受診が遅れて死亡した」という症例が全国で相次ぎました。この人たちは、症状が出てから他界されるまでずっとひとりで過ごしていたのでしょうか。多少しんどくても、保健所が断ったんだからコロナじゃないんだろうと思って、仕事や買い物に行った人はいないでしょうか。そして、他人に感染させた可能性はないでしょうか。

　つまり、疑いがある患者さんを迅速に検査するのも我々医療者の使命なのです。そして、院内の感染対策をしっかりとおこなえば新型コロナウイルスはそれほど恐れる必要はありません。ただし、感染力の強さについては患者さんにも知っておいてもらう必要があります。

　ここ数か月、我々の説明に対して怒り出す患者さんが目立ちます。「発熱外来に来てください」と言うと気分を害するのです。2月以降、「症状があれば発熱外来に」と言い続けているのですが、「軽症ですから」（そもそも風邪が軽症なら受診は不要）とか、「味覚障害はありませんから」（全員に味覚障害が出現するわけではない）といった理由で「普通の診察時間に受診したい」という人が（多くはありませんが）週に１～2人いるのです。なかには受付にやって来て「今、診てください」と言う人もいます。慌てて外に出てもらって「一般の時間では診られません。発熱外来に来てください」と言うと、怒って帰る人もいます。

　新型コロナウイルスは適度には恐れるべきです。症状があるときに人が集まるところ（医療機関の待合室も）に行ってはいけません。しかし、過度に恐れる必要はありません。患者さんから感染して亡くなった大阪の2人の医師は気の毒だと思いますが、きちんと対策をとっていれば感染することはありません。検体採取のときに患者さんがくしゃみや咳をするのでそのときに感染することが報告されていますが、これも対策で防げます。

　谷口医院で実際に検査をしたことがある人が近くにいれば聞いてほしいのですが、検査のときには大きな窓の外に顔を向けてもらい、私はPPE（ガウン、N-95、フェイスシールド、グローブなど）を装着し、患者さんの後ろに立ち、後ろから柔らかい綿棒を鼻の奥に入れます。痛くはありませんがその際、けっこうな確率でくしゃみや咳がでます。この処置中、私の背後から業務用扇風機で強風を窓の外に送っています。この状態で感染するはずがないのです。もっとも、実際の感染は飛沫（やエアロゾル）ではなく、接触感染が多いと言われています。ですから患者さんの触った保険証、紙幣、硬貨などはウイルスが付着しているものとして扱います。谷口医院ではすべてのスタッフに対し、顔を触る前には両手を消毒することを義務付けています。

　話を戻します。この数か月、実に多くの患者さんから「なんでここで（谷口医院で）検査できないの？」と言われ続けてきました。現在は保険診療でなら検査可能となりました。そして、もうすぐ負担ゼロでできるようになるはずです。しかし、他の疾患のように「気になればいつでもお越しください」というわけにはいきません。「発熱外来」の枠に受診してもらうことになります。

　インフルエンザのシーズンが来ると毎年必ず寄せられて、そしてときに返答に困る２つの質問があります。「インフルエンザのワクチンはいつ打てばいいのですか？」、もうひとつが「インフルエンザのワクチンは１回だけでいいのですか？」というものです。

　「いつ打てばいいか？」については、たいていは「10月末までには打ちましょう」と答えています。その年にもよりますが、早い年だとインフルエンザは11月頃に流行が始まります。そして、ワクチンの効果が期待できるのは接種してから２週間程度経ってからです。ならばできれば10月には打っておきたいところです。それに早い年だと11月中旬になくなってしまうこともあります。

　「10月中に……」と言うと、「早すぎませんか？」と聞かれることがしばしばあります。こういう質問をする人は「ワクチンの効果はそんなに長くないんでしょ。10月だと早すぎると聞きました」と言います。また、今年もある看護学生から「学校からは11月になるまで打たないようにと指示されています」と言われました。

　これらの考えは正しいのでしょうか。日本では昔から「インフルエンザのワクチンの効果は３～５か月程度」と言われることが多いようです（注1）。インフルエンザは４月に流行することもあります。効果が５か月で切れるのだとすれば、10月にワクチン接種すれば年によっては４月まで持たないことになります。先述した看護学校では、10月11月よりも３月4月に流行すると予想して「11月まで打たないように」という指示を出したのかもしれません。

　ワクチンについては行政の、つまり厚生労働省の見解を聞きたいところです。厚労省によれば、インフルエンザワクチンは「12月中旬までにワクチン接種を終えることが望ましいと考えられます」とされています。この”表現”がなんともいやらしいというか、患者さんに案内する我々医師を困惑させます。「終えることが望ましい」という表現は断定を避けた曖昧なものです。そして、「○ヶ月有効です」という表記がありません。

　他方、2020年年9月11日付けの厚生労働省新型コロナウイルス感染症対策推進本部からの事務連絡では「高齢者の新型コロナウイルス対策を最優先に考え、定期接種対象者を10月1日から25日まで優先的に接種」としています。つまり、インフルエンザに罹患すれば重症化すると考えられている高齢者に対しては、厚労省は10月25日までに終わらせるよう勧めているわけです。

　インフルエンザのQ&Aのサイトでは「12月中旬までに」としておきながら、新型コロナウイルス感染症対策推進本部では「ハイリスク者は10月まで」と言っているわけです。ここから理論的に考えられる結論はひとつしかありません。ハイリスク者が当然優先されるわけですから、「ハイリスクである高齢者は10月中に接種してね。ハイリスクでない人はハイリスク者が打ち終わるまで待ちなさい。けど遅くても12月中旬には終わらせてね」ということになります。

　この考えは公衆衛生学的には正しいと言えるかもしれません。行政は国民一人一人を見ているわけではなく、社会全体を考えているからです。全体として重症者・死亡者が少なくなればそれが行政の”勝利”です。一方、我々臨床医は厚労省や他の行政組織の言うことにいつも従うわけにはいきません。なぜなら、我々は個々の患者さんを診ているからです。目の前の患者さんを理屈抜きで守らなければならないのです。

　ここで、冒頭で投げかけたもうひとつの質問を考えてみましょう。「インフルエンザワクチンは１回だけでいいのか？」です。厚労省によれば、「（13歳以上の場合）インフルエンザワクチン0.5mLの１回接種で、２回接種と同等の抗体価の上昇が得られるとの報告があります」と書かれています。つまり、一見したところ「ワクチンは１回でも２回でも効果は同じ」と読めるわけですが、解釈には注意が必要です。

　厚労省は「報告があります」と言っているだけです。その「報告」がどのような研究をもとにしているのかが分かりません。注釈として、その報告の出処が載せられてはいますが、詳細をネットで調べることができず、その報告書を入手するのは簡単ではありません。その報告書を苦労して入手しようと考える人は少数でしょうし、仮に入手してエビデンスのレベルがそれほど高くないことに気づいたとしても、厚労省の表現が間違っているとは言えません。なにしろその報告が正しいとも間違っているとも厚労省は言及しておらず、単にそのような報告があると言っているだけだからです。
　
　厚労省は、「ただし、医学的な理由により、医師が２回接種を必要と判断した場合は、その限りではありません」とし、医学的な理由として「13歳以上の基礎疾患（慢性疾患）のある方で、著しく免疫が抑制されている状態にあると考えられる方等は、医師の判断で２回接種となる場合があります」と書かれています。つまり、厚労省は「ワクチンは１回だけど、身体が弱っている人は２回必要。それは担当医の責任です」と言っているわけです。要するに、厚労省のサイトをよく読めば「ワクチンが１回か２回かについて厚労省は関知しません」が同省の立場であることが分かります。

　話をすっきりさせましょう。もしもワクチンの効果が充分に高くて長く、１回接種で11月から４月までの半年間しっかりと効くのであれば、「10月になれば国民全員が１回だけうってね」と言えば済む話です。ですが、実際には片方で「12月中旬」、もう片方で「高齢者は10月まで」と言い、「２回接種するかどうかは担当医に決めてもらってね」と言っているわけです。

　なぜ厚労省はあえて複雑な表現をとって分かりにくくしているのか。最大の理由は「ワクチンが足らないから」です。2番目の理由は「10月に国民全員が押し寄せれば医療機関がパンクするから」でしょう。他にも「ワクチン接種回数が増えればそれだけ副作用のリスクが上がるから」ということも考えているかもしれません（ワクチンの健康被害は国が保証することになっています）。

　では、もしも私が厚労大臣であれば「全員が2回、1回目を10月に」と宣言するでしょうか。私がその立場でもそのような宣言はしません。ただ、現在のような分かりにくい表現はやめます。私なら次のように言います。「インフルエンザのワクチンは全員が2回接種できればいいのですが全員に供給する余裕はありません。また、10月に皆さんが一斉に受診すれば医療機関は対応できません。そこで社会全体で優先順位を決めなければなりません。小児（注2）や高齢者や持病がある人などハイリスクの人が先に、そして2回接種を検討すべきです。健康な若い人は1回接種のみ、そしてハイリスクの人が済んでからにしてください」

　２回目はいつ接種すればいいのでしょうか。ワクチンの効果が５か月であったとしても、６か月であったとしても（米国では最低6か月有効と考えられています。米国CDCのサイトでは10月末までに接種するようにと書かれています）、前日まで100あった効果が次の日に突然ゼロになるわけではありません。効果はゆっくりと減弱していき、一定の数値を下回ると無効となるわけです。その効果を長続きさせるために２回目接種が有効で、これをブースター接種と呼びます。では、ブースター接種はいつが望ましいのか。これを検証したデータは見たことがありませんが、他のワクチンのように１～２カ月後が適切だと思われます。

　では、２回接種が望ましいなら太融寺町谷口医院では全員に２回接種をしているのかというとそういうわけではありません。ワクチンの入荷数はクリニック毎に決められていてそんなにたくさん割り当てられないからです。そこで谷口医院では次のような説明をしています。

・インフルエンザのワクチンは可能なら２回接種が望ましい
・しかし供給量が多くなく全員に２回接種は不可能
・そこで２回接種が必要なハイリスク者（高齢者、糖尿病、腎不全、膠原病、喘息、HIV陽性など）を優先している
・ハイリスク者でない13歳以上の人は、２回接種はハイリスク者に譲ってほしい
・１回接種の人は10月末までが望ましい（あまり遅くなると在庫がなくなる）
・10月に接種して４月に流行した場合は効果が切れている可能性はある
・谷口医院未受診の人は１回接種でも断っている

　今シーズンは新型コロナが脅威となるでしょうから、似たような症状を呈するインフルエンザは何としても避けたいところです。「ハイリスク」の”敷居”を下げて２回接種者を増やすべきだと考えているのですが、下げ過ぎると１回も接種できない人が出てくるかもしれません。何とも悩ましい問題です……。

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注1：ワクチンの添付文書に「（ワクチンの効果は）接種後3カ月で有効予防水準が78.8％であるが、5カ月では 50.8％と減少する」と書かれています。　

注2：新型コロナウイルスとは異なり、インフルエンザは小児もハイリスクとなります。このため、厚労省がワクチンを高齢者を優先としたことに対し、日本小児科医会は提言を出しています。

　新型コロナが「インフルエンザより少し重い程度」と言われていたのが遥か昔のようです。若くして、しかも基礎疾患（持病）がないのにもかかわらず、心筋炎を発症したり、脳梗塞を起こしたり、あるいは米国の40代の舞台俳優のように足を切断しなければならなくなったり、とインフルエンザとは比較にならないほど重症化するのが新型コロナの実態です。しかし、一方では今も「新型コロナはただの風邪」と考え、自粛やマスク着用に反対する人たちも（医療者のなかにも）いることが興味深いと言えます。

　ただの風邪やインフルエンザと新型コロナが決定的に異なる理由のひとつが「後遺症」です。新型コロナに感染した後、ウイルスは体内から消えているのにもかかわらず、倦怠感、咳、胸痛、動悸、頭痛などが数か月にわたり続くことがあります。私はこれを「ポストコロナ症候群」と勝手に命名しています。ただし、これらの症状が本当に新型コロナウイルスに罹患したことが原因なのかどうか、証拠があるわけではありません。また、日本では新型コロナの検査のハードルが高く保健所はなかなか検査を認めてくれませんから、「あのときの症状はおそらく新型コロナだろう」という推測の域を超えず、現在ポストコロナ症候群と思わしき症状がある人が本当に感染していたのかどうか分からないこともあります。

　ただ、私ひとりがこういった現象があるんだと主張しているわけではなく、世界中で同じような事例が報告されています。例えば、4月から5月にかけてイタリアで行われた研究によれば、新型コロナから回復した患者143人の87.4%が、約2カ月が経過した時点で何らかの症状を呈していました。まったく無症状は18人（12.6%)のみで、32%は１つか２つの症状、55%は３つ以上の症状が認められています。内訳は、倦怠感53.1%、呼吸苦43.4%、関節痛27.3%、胸痛21.7%です。こういった症例は世界中で報告されており、米国のメディア「Voice of America」は「Post-COVID Syndrome」と呼んでいます。

　太融寺町谷口医院（以下「谷口医院」）にも現在数名のポストコロナ症候群と思われる患者さんが通院されています。ただ、有効な治療法があるわけではありません。d-dimerという血栓の指標となる数値がしばらく高い人がいますが、この状態で抗血栓療法をおこなうことにはコンセンサスがありません。それに、d-dimerが正常化してからも症状がなくなるわけでもありません。微熱が持続する人もいますが、解熱剤を内服するのが賢明な治療とは言えません。

　今のところ、すべての医療者が「ポストコロナ症候群」の存在を認めているわけではありませんし、機序は不明です。どれくらい持続するのか、悪化してやがて社会生活ができなくなるような可能性はあるのか、といったことも分かっていません。今後の世界からの報告を待つことになります。

　さて、今回紹介したいのは「新型コロナに一度も感染していないんだけれど新型コロナのせいで健康を損ねている状態」で、これをポストコロナ症候群に対して「プレコロナ症候群」と呼んでみたいと思います（私は新しい言葉をつくるのが好きなわけではなく便宜上名前をつけているだけです）。

　感染していないのになぜ健康を損ねるのか。そしてどのような症状を呈するのか。私は３つに分類しています。

　１つは「新型コロナに感染したと思い込んで社会生活ができなくなる状態」です。単なる下痢や客観的にはごく軽度の倦怠感、軽度の喉の痛みなどが出現すると「新型コロナに感染したに違いない」と思い込み、いわば強迫神経症のような状態となり社会活動に支障をきたすのです。

　「なぜ、そういった症状がコロナでないと言えるのか」という疑問があると思います。たしかにごく軽度の症状があり、それが新型コロナによるものだったということはしばしばあります。ですが、すべての軽症例が新型コロナに起因しているわけではありません。彼（女）らのなかには他院で高額なPCR検査を受け結果が陰性だったのにもかかわらず「感度は高くないんでしょ」などと言い、自分は感染したに違いないと言う人もいます。ひどい場合は高額な検査を繰り返し受けようとする人もいます。検査がすべてでないという考えは正しいのですが、検査がすべてでないからこそ医師が総合的に判断するのです。いったん「コロナに違いない」と思い込むと、彼（女）らは自分の考えを修正することができなくなります。

　なかにはまったくの無症状の場合もあります。彼（女）らは、外出先で他人と接したときに「あのとき感染したかもしれない」と思い込み、いったんその思考に陥ると何も手に付かなくなってしまいます。このタイプは責任感の強い真面目なタイプが多く、「無症状の私が他人にうつしてしまったらどうしよう……」という自責の念に駆られます。

　プレコロナ症候群の２つ目は「コロナを恐れて外出を控えたことにより心身が不調となる状態」です。最も分かりやすいのが「コロナ肥満」でしょう。谷口医院の患者さんのなかにも、体重が増え、血圧が上がり、中性脂肪と肝機能が悪化して……、という人が何人かいます。体重や血液検査値という分かりやすいものばかりではありません。生活リズムが崩れ昼夜が逆転し、睡眠障害、さらに不安感、抑うつ感が強くなり、社会復帰が困難になるケースもあります。高齢者の場合は認知症のリスクが上昇します。それだけではありません。ストレスから家庭内の人間関係が悪化することもあり、すでに欧州（特にフランス）ではドメスティック・バイオレンスの報告が相次いでいます。

　プレコロナ症候群の３つ目は「皮膚のトラブル」で、原因はふたつあります。ひとつは「マスク」、もうひとつは「過剰な手洗い」です。

　せっかくアトピー性皮膚炎やニキビが上手くコントロールできていたのに、マスクのせいで悪化したという人はものすごく大勢います。また、それまで顔面の皮膚のトラブルなど経験したことがなかったのに、マスクを常時着用するようになってから湿疹やニキビができたという人も少なくありません。

　しかし、これには対処法があります。ひとつはまずしっかりと治すことです。谷口医院をマスクのトラブルで受診した患者さん（特に初診）のなかには、薬局の薬で余計に悪化させてから来た人もいます。まず短期間でしっかりと治療をおこない完全に治してしまうことが大切です。もうひとつの大切なことは「予防」です。いったん治っても、同じようにマスクを使用しているとかなりの確率で再発するからです。

　ではどうやって再発を防げばいいのか。有効なのは「マスクの使い分け」です。サージカルマスク（不織布のマスク）は、暑いなかで着用していると皮膚が丈夫な人でも痒くなってきます。汗で痒くなって掻いて余計に悪化させている人もいます。また、むれた環境は皮膚の細菌増殖を促し、これがニキビの原因となることもあります。ですから、サージカルマスクの着用時間をできるだけ少なくして、布マスクを使用すればいいのです。

　布マスクで感染予防の効果があるのか、という疑問があると思いますが、例えばCDCはウェブサイトでサージカルマスクが入手できないときは布マスクで代用することを推薦し、手製の布マスクの作り方をイラスト入りで紹介しています。私自身も、外出時は布マスクを使用しています。汗をかいて不快になったときのための予備の布マスク、複数枚のサージカルマスク、それにN-95と呼ばれる医療者用のマスクも携帯しそのときの環境に応じて使い分けています。これらを携帯用のアルコールジェルと共にひとつのポーチに入れて持ち歩いています。私はこのポーチを「コロナセット」と勝手に命名しています（やっぱり私は新しい言葉を作るのが好きなのかもしれません）。

　「過剰な手洗い」で手荒れを起こしている人も少なくありません。コロナウイルスが手から感染することはありませんが、手荒れのせいで皮膚の防御力が弱くなり、他の病原体が皮膚に感染する可能性がでてきます。それに、いくら手洗いをしっかりしても次に何かを触ればそれで”終わり”です。「何か」とは、他人も触れるファイルやパソコン、硬貨、カードなどです。一方、いくら手が汚くても大量にコロナウイルスが付着していたとしても、その手で顔（特に鼻の下）を触らなければ感染することはありえないわけです。ですから手洗いよりも「顔を触らない」に注意すべきなのです。当然のことですが「顔を触らない」を一生懸命に実践しても皮膚にトラブルは生じません。

　ただの風邪やインフルエンザには「ポスト」も「プレ」も（ほとんど）ありません。新型コロナは、感染する前も、感染しているときも、治癒してからもやっかいな感染症なのです。

　医療崩壊が確実に進行しています。今年（2020年）3月以降、発熱や咳のある患者さんには通常の診察時間に来てもらえなくなりましたから、当院では午前と午後の一般の外来が終わってから「発熱外来」の枠を設けています。午前も午後も1名のみの枠です。

　4月には「もう限界！」という状態になりました。なにしろ1日2人までしか診られないわけですから、希望されても当日には診ることができず、翌日まで待ってもらうこともしばしばありました。当然、当院をかかりつけ医にしている人が優先となりますから、一度も受診したことのない人はいくら希望されてもなかなか診ることができません。

　5月に入り、風邪症状の患者さんが減少し、穏やかな日常に戻っていくかと思われましたが、6月末から再び増加し始めました。しかし、1日2人の枠をこれ以上増やすことはできません。今後、「風邪症状があるから診てほしい」というすべての要望に応えられなくなることが予想されます。

　そこで今回は「コロナ時代の今、風邪をひけばどうすればいいか」を考えていきたいと思います。

　まずは、当然のことながら「風邪をひかないように日ごろから予防に努める」ことが大切ですが、これについては過去のコラム「医師が勧める風邪のセルフケア6カ条」などを参照いただくこととし、ここでは実際に風邪をひいてしまったときの対処方法を考えていきましょう。

　結論を言えば、「風邪をひいたときにはかかりつけ医に相談する」のが最善です。もちろん、軽症であり放っておいても自然に治ることが予想できる場合は相談せずに自宅安静でOKです。ただし、新型コロナの場合、初期は通常の軽度の風邪と区別がつかないことが多く、軽症だからといって新型コロナを否定できるわけではありません。一人暮らしの場合は自宅安静とし、職場には事情を話して職場の指示に従えばいいと思いますが、同居している家族がいる場合はどうするんだ、という問題がでてきます。

　可能であれば（あなたではなく）同居している家族全員にホテル暮らしなどをしてもらうのが理想ではありますが、少しの風邪症状で毎回これを実践するのは現実的ではないでしょう。その場合、できるだけ家族と顔を合わせないようにして食事の時間も別にします。完全な自宅安静ができず外出した場合は、かばんや上着は玄関に置いてリビングには持って入らないようにして直ちにシャワーを浴びるようにします。身体に付着したかもしれないウイルスを洗い流すためです。

　ここで「保健所に相談しなくていいの？」という質問に答えておきましょう。地域にもよりますが、軽度であれば保健所は新型コロナウイルスのPCR検査をまず受けてくれません。5月以降は随分ましになったとはいえ、まだまだ検査の「敷居」は高いのです。陽性者と”濃厚接触”があった場合ですら、(少なくとも大阪市では）断られていることが多いのが現実です。

　かかりつけ医を持っていない場合はどうすればいいでしょうか。「薬局で薬を……」と考えるのがひとつの選択肢になりますが、気軽に薬局に訪れるのは問題があります。コロナウイルスについては、理論的にはサージカルマスクをしていれば他人に感染させることはないのですが（参考：「新型コロナ　感染は「サージカルマスク」で防げる」）、薬局側が症状のある人の来店を断る可能性があります。ですから、医療機関だけでなく薬局に行くときも事前に電話で行っていいかどうかを確認するべきでしょう。

　医療機関よりも薬局の方が”敷居”は低いとは思いますが、日本の薬局ではできることが限られていますから、日本に住んでいる限り、診療所/クリニックにかかりつけ医を持っていた方がいいのは間違いありません（注）。実際、当院にはほぼ毎日、風邪症状の患者さんから電話やメールで問い合わせが入ります。診察時間中に医師が電話を取ることは困難ですが、看護師が話を聞いて助言をすることはできます。緊急性があればその場で医師に代わります。そして、さらに緊急性があれば、直近の「発熱外来」に来てもらうこともあります。

　電話で新型コロナが疑わしいと判断でき、ある程度重症化している場合は、患者さんには自宅待機をしてもらい、当院から保健所にPCR検査の交渉をします。患者さん自身で保健所に依頼してもたいていは断られますが、医療機関から交渉すればうまくいくことが多いのです。ただし、さほど重症でない場合は医療機関が依頼しても直ちに認めてくれるわけではありません。新型コロナは「指定感染症」に分類されており、行政のルールのもとで診療がおこなわれます。PCR検査は公費（患者負担ゼロ）でおこなえますが、その代わり検査の可否や順番については行政の指示に従わなければならないのです。

　そういった行政の立場は分かるのですが、我々からすると日ごろ診ている患者さんが辛い思いをしているときに、保健所の意向に従うわけにはいかないこともあります。実際、4月には私自身が保健所にしつこく食い下がってPCR検査を依頼したけれども断られた患者さんが新型コロナ陽性で、結果的に長期間の入院を余儀なくされました。後からその保健所から電話がかかってきたとき、「だから、あれほど言ったのに!!」と怒鳴りたくなる衝動を抑えるのに苦労しました。

　そういう経験もあるために、保健所の方針は理解はできるのですが、我々としてもなんとかして保健所の職員を説得せねばなりません。そこで、新型コロナは疑われるが軽症の場合は、まず当院の「発熱外来」に受診してもらい、必要に応じてレントゲン撮影や採血をおこないます。あまり知られていないかもしれませんが、新型コロナに感染すると血液検査では特徴的な結果がでることがあります。リンパ球低下、LDH高値、C反応性蛋白上昇、腎機能悪化、d-dimer高値などです。特にd-dimerが上昇しているケースは、新型コロナを強く疑う根拠になり、これを保健所に伝えればたいていはPCR検査OKと言われます。

　さて、話を戻すと「発熱外来」のキャパシティが少なすぎて、「需要＞＞供給」となり患者さんの期待に応えられない、のが現実です。7月に入り「熱があるから診てほしい。近くの医療機関からはことごとく拒否されている」という問い合わせがかなり増えてきています。けれども、先述したように、当院としては、日ごろ当院をかかりつけ医にしている人からの依頼には応えていますが、当院未受診の患者さんには対応できません。

　他の医療機関の悪口は言いたくないのですが、熱がある、あるいは咳があるというだけで診察を拒否する医療機関が増えています。実は上述した保健所から検査を拒否され続けた新型コロナの患者さんも10軒以上の近くのクリニックから受診拒否され、仕方なく車で1時間以上かけて当院を受診されたのです。

　しかし、もちろんそのような医療機関ばかりではありません。当院が実施しているように、一般の患者さんと時間を分けて診察をし、必要あれば保健所へPCRの交渉をしてくれたり、大きな病院への入院の手続きをしてくれたりする医師も少なからずいます。

　谷口医院は、14年前の開業時から「他院から断られ、行き場をなくした患者さん」を積極的に診てきました。もちろん、その後は近くを受診するように促しますが、現在も他府県から長時間かけて来られる人は少なくありません。受診する時間がないときはメールや（皮膚疾患の場合）写真を送ってもらい診察しています。風邪症状の場合は、メールや電話で状況を聞いて、患者さんが希望されれば当院まで来てもらっていました。しかし、コロナの時代はそうはいきません。公共交通機関が使えませんし、先述したように「発熱外来」の枠は1日2枠しかとれないからです。
　
　発熱があるという理由で「うちは診ないから自分でなんとかしなさい」という医療機関が多いのは明らかに問題です。ですが、大切なのはそういう医療機関を糾弾することではなく、そういうところは無視して、あなた自身が困ったときに何でも相談できるかかりつけ医を”近くで”見つけることです。これが「コロナ時代の風邪対策」の最重要事項なのです。

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注：これは海外に行くと異なります。日本では医療機関でしか処方できない薬を薬局で買えるという事実もありますが、それ以上に国民が薬剤師を信頼しているように見えます。例えば、タイでは国民は何かあれば薬局にいる薬剤師を頼りにします。薬剤師がまるで医師がおこなうような問診をし、軽症なら薬のみで、治療が必要であればきちんと医療機関を紹介します。私は初めてタイ人からこういった話を聞いたときに大変驚かされました。尚、日本の薬剤師がタイの薬剤師より劣っているわけではありません。日本では制度上、薬剤師ができないことが多いのです。

　アトピー性皮膚の治療の歴史が（ほぼ）確実に変わりそうです。

　一般に、新しい薬が登場するときには慎重すぎるくらいの姿勢でいるべきです。発売してから当初は予想されていなかった副作用が報告されることがしばしばあるからです。しかし、2020年6月下旬に発売されることが決まっている「コレクチム」（一般名はデルゴシチニブ）は、（私個人の印象ですが）まず間違いなくアトピー性皮膚炎（以下単に「アトピー」とします）の治療の歴史を変えることになります。

　今回はこのコレクチムの特徴を紹介したいと思いますが、その前にアトピーの歴史を、私見を交えて振り返ってみたいと思います。

1999年まで：プレ・タクロリムス時代
1999年：タクロリムス登場
2008年：シクロスポリン登場
2010年頃：タクロリムスが見直される
2018年：デュピルマブ登場
2020年：コレクチム登場

　順番に解説していきましょう。90年代まではアトピー性皮膚炎に有効で安全な治療薬があるとは言えませんでした。ステロイドでいったん炎症を抑えることはできますが、中止すると元の木阿弥になります。だからと言って使用を続ければまず間違いなく副作用に苦しむことになります。なかには取り返しのつかないような副作用もあり、これが医療不信につながりました。現在の「知識」があれば、いい状態を維持するための「プロアクティブ療法」を実践すれば、ステロイドの副作用を最小限に抑えることができますが、90年代当時はまだこの言葉すらありませんでした。

　医療不信が生み出したともいえる「民間療法」は様々な社会問題を引き起こしました。医療機関受診を頑なに拒否した（親が拒否させた）患者さんのなかには、不幸なことにアトピーの悪化から命を落とした人もいます。また、悪徳業者に高額な料金を要求されたり、高価なものを買わされたりといった事件が相次ぎ、これらは「アトピービジネス」と呼ばれました。

　当初の名称は「FK506」、後にタクロリムス（先発の商品名は「プロトピック」）と呼ばれることになった外用薬は発売前からかなり注目されており、当時まだ医学生だった私のところにもたくさんの問い合わせがありました。「これでステロイドなしで治せる！」という声が多数あったのです。ところが、前評判が高すぎたことと、医師側が使用方法をきちんと説明しなかった（というより、発売された当時は医師もよく分かっていなかった）ことから「副作用が多すぎて使えない」という声が相次ぎました。この薬は炎症が残っている部位に塗れば余計に悪化することもあり、またけっこうな確率でニキビを代表とする感染症を引き起こします。

　そして90年代後半から2000年代の終わり頃まではニキビのまともな治療薬がありませんでした。結局のところ、タクロリムスは正しい使用方法が伝わっていなかったことと、正しく使用してもニキビが高確率で発症しそのニキビを予防するためのいい薬がなかったことから、当初の期待ほどには普及しませんでした。この頃はまだ相も変わらず民間療法が跋扈し、被害者が続出していたのです。

　2008年にシクロスポリンという内服の免疫抑制薬が登場しました。これはたしかに炎症を抑える効果は強いのですが、副作用が多すぎて非常に使いにくい薬でした。おまけに高確率で腎機能障害が起こるため定期的な採血をしなければなりません。そもそも長期では使えないという前提で発売されたものです。私の印象としては、内服ステロイドとそう変わりません。内服ステロイドも飲めばほぼ確実にそのときは改善しますが、副作用のリスクから飲み続けるわけにはいきません。太融寺町谷口医院（以下「谷口医院」）ではシクロスポリンは一度も処方していません。

　2018年4月、デュピルマブ（商品名は「デュピクセント」）が発売されました。この薬（注射薬）は劇的に効きます。発売して2年以上が経過しますが、いまだに大きな副作用の報告もほとんどありません。効果も安全性も高いわけですから薬としては非常に優秀です。欠点は「費用」です。3割負担でも年間60万円程度かかります。現在、薬価は少し下がりましたが、それでも今でも注射1本19,900円（3割負担の場合）します。これを2週間に一度注射していかねばなりません。その他の費用と合わせると現在でも年間50万円以上はかかりますから「お金持ちにしかできない治療」となってしまっています（尚、谷口医院では現在デュピルマブを処方しておらず希望者には病院を紹介しています）。

　そんななか2020年6月末に登場することになったのが冒頭で紹介したコレクチムです。この塗り薬の特徴を一言で言えば「タクロリムスの副作用を大きく軽減した薬」です。ここでタクロリムスの大きな２つの欠点を振り返ってみましょう。

　ひとつは塗ったときの刺激感です。炎症がある部位に塗ると、痛み、熱感、痒みなどが出現します。これを我慢するという人もいますが、毎日の治療で我慢を強いられるのは避けたいものです。よって、こういった副作用が出現すれば直ちに洗い流して、再度ステロイドを塗るのが一番いい方法です。つまり、タクロリムスはステロイドで炎症を完全に取ってからでなければ使うべきでないのです。

　もうひとつの欠点は先述したニキビです。タクロリムスは免疫抑制剤ですから皮膚表面の「免疫能」を低下させます。その結果、細菌が繁殖することになりこれがニキビをもたらすのです。他の感染症にも注意しなければなりません。特にヘルペスには注意が必要で、ヘルペスの治療のタイミングが遅れるとカポジ水痘様発疹症と呼ばれる重症型に移行し、こうなると入院しなければならないこともあります。

　新薬コレクチムも刺激感がゼロではなく、またニキビの副作用もないわけではありません。ですが、いずれの副作用もタクロリムスに比べると起こる可能性が格段に少ないと言われています。ということは、タクロリムスがステロイドで完全に炎症をとってからでしか塗れないのに対して、コレクチムはまだ痒みがある状態でも塗っていいということになります。また、ニキビのリスクが低いのであればこれはありがたいことです。

　アトピーがない人からはなかなかわかりにくいと思いますが、タクロリムス外用もニキビ予防薬の外用もとても面倒くさいものです。なぜなら、タクロリムスが塗れる状態というのはステロイドで炎症をとった後だからです。つまりかゆくないときにベトベトするタクロリムスを全身に塗らねばならないのです。タクロリムスには「軟膏」しかありません。タクロリムスの「ローションタイプ」をつくってください、と私は個人的に複数の製薬会社に10年以上言い続けているのですが今のところ技術的に難しいようです。そのベトベトするタクロリムスをまったく痒くないところに塗るのも大変ですが、さらにニキビの予防薬も塗らなければならない、というのもかなり面倒です。

　コレクチムがタクロリムスより使いやすいのは間違いなさそうです。ならば全面的にタクロリムスがコレクチムに取って代わるのかと言えば、現時点ではその可能性はそう高くありません。費用の問題があるからです。コレクチムはタクロリムスの3倍近くします。正確には1本（5ｸﾞﾗﾑ）の値段が、タクロリムスは3割負担で76.05円（谷口医院で処方している後発品の場合）なのに対し、コレクチムは209.55円です。谷口医院の患者さんで言えば少々重症のアトピー性皮膚炎の患者さん（目安として非特異的IgEが10,000～60,000IU/mLくらい）が使用するタクロリムスの量は月あたり30～60本程度です。これをすべてコレクチムに替えるとなると経済的にしんどくなります。

　とはいえ、デュピルマブに比べればコレクチムの費用ならほとんどの人が検討できる範囲内だと思います。谷口医院のポリシーは「新薬は原則として発売1年間は処方せずに様子をみる」というものですが、コレクチムは例外的に発売と同時に必要と思われる患者さんに紹介していく予定です。

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参考：はやりの病気
第99回（2011年11月）「アトピー性皮膚炎を再考する」
第177回（2018年5月）「アトピー性皮膚炎の歴史が変わるか」