はやりの病気

　前回は、乳がんは病理学的に次の5つに分類することができ、予後の良さ（治りやすさ）は#1＞#2＞#3＞#4＞#5であると述べました。

#1　ルミナールA（＋HER2陰性）の乳がん
#2　ルミナールB＋HER2陰性の乳がん
#3　ルミナールB＋HER2陽性の乳がん
#4　ホルモン受容体陰性でHER2陽性の乳がん
#5　トリプルネガティブ乳がん（ホルモン受容体もHER2も陰性）

　今回は、乳がんの「遺伝性」についての話をしましょう。遺伝性か遺伝性でないかという視点は、上記の病理学的なものとはまた別の分類となります。#3のトリプルネガティブに遺伝性が多いのは事実ですが、ホルモン受容体陽性乳がん（ルミナールA,B）やHER2陽性乳がんにも遺伝性のものがあります。尚、米国の乳がんの関連サイトによると、遺伝性の乳がんは乳がん全体の5～10％を占めています。

　遺伝性乳がんのほとんどがBRCA1またはBRCA2という名の2つの遺伝子の変異に関連しています。同サイトからポイントをまとめてみます。

・BRCA1遺伝子に変異がある女性は70歳までに乳がんを発症するリスクが50～70％

・BRCA2遺伝子の場合は40～60％

・BRCA1またはBRCA2遺伝子の変異に関連する乳がんは、若い女性に発症する傾向があり、両側の乳房に発生しやすい

・BRCA1またはBRCA2遺伝子に変異を持つ女性は、乳がんのみならず、卵巣がん、結腸がん、膵臓がん、悪性黒色腫を発症するリスクも高い

・BRCA2遺伝子に変異を持つ男性は、80歳までに乳がんを発症するリスクが8％。これは男性全体に比べて約80倍のリスク増

・BRCA1遺伝子に変異を持つ男性は、前立腺がんになるリスクがわずかに高くなる。BRCA2 変異を持つ男性は、変異を持たない男性に比べて前立腺がんを発症する可能性が7倍高い。皮膚がんや消化管がんなどのリスクも、BRCA1またはBRCA2遺伝子に変異を持つ男性の方がわずかに高い

・小児および青年のBRCA2遺伝子の変異は、非ホジキンリンパ腫のリスクが高い可能性がある

　「乳がんは検診が重要なことは分かったけれど、遺伝性のタイプに注意すべきなら、遺伝子検査を先にすればいいんじゃないの？」という質問がときどきあります。これは「がんの早期発見だけ」を考えるのならまったくその通りです。

　遺伝性の乳がんのリスクがあるということは、同時に卵巣がんのリスクもあることを意味します（双方に生じるがんを「遺伝性乳がん卵巣がん（Hereditary Breast and Ovarian Cancer = HBOC）」と呼びます）。前回述べたように、乳がんには有効な検診（スクリーニング検査＝マンモグラフィーか超音波検査）がありますが、卵巣がんには早期発見に適した検診がありません。

　有用な検診がないということは「早期発見は困難」であることを意味します。ならば、遺伝的に乳がんと卵巣がんに罹患しやすいのか否かを、あらかじめ遺伝子検査により知っておくことは有益だと考えられます。

　BRCA1またはBRCA2遺伝子の変異は常染色体優性遺伝（最近は「優性」ではなく「顕性」とされることもあります）です。つまり、父・母のいずれかに変異があれば50％の確率で子供に遺伝します。男子に遺伝した場合、乳がんを発症する可能性は女性に比べるとかなり低いのですが、その男性に娘がいればやはり乳がんや卵巣がんのリスクが高くなります。

　では、BRCA遺伝子に変異がある（＝乳がん・卵巣がんのリスクが高い）人はどれくらいの割合で存在するのでしょうか。これについては、だいたい人口の0.1～0.2％程度とされています。人種で偏りがあり、一部のユダヤ人（アシュケナージ系ユダヤ人）では2～2.5％に変異があり、アイスランド人、スウェーデン人、ハンガリー人にも多いとされています。

　日本人は世界平均と同等、つまり0.1～0.2％程度であろうと言われていますが、家族歴がある場合（血縁者に乳がんや卵巣がんを発症した人がいる場合）は10～20％に達するとする報告もあります。ならば、血縁者に乳がん・卵巣がん患者がいる場合はもちろん、家族歴がない場合でも、将来のがんのリスクを知るために誰もが調べるべきではないか、という考えがでてきます。その考えは見方によっては正しいと思いますが、実際には日本ではほとんど普及していません。その理由のひとつは「高すぎる費用」にあります。少なく見積もってもこのような検査は20～30万円ほどします。

　しかし、将来のがんのリスクを知ることができるのならこの程度なら検査を受けたいと考える人もいるでしょう。さらに、もしも陽性ならがんを発症していなくても乳房と卵巣を先に取ってしまえばいいではないか、という考えがでてきます。そして、これを実践した人のなかでおそらく最も有名なのがアンジェリーナ・ジョリーです。未発症の臓器を切除したアンジェリーナ・ジョリーのこの行動には賛同する声が多い一方で、発症するかどうか分からない臓器を摘出することには医療倫理的な問題があるとする意見もあります。

　乳房を切除すれば乳房形成術が必要になり（不要とする考えもあるかもしれませんが）、これには保険適用がありません。卵巣を切除すれば女性ホルモンの分泌がなくなりますからホルモン補充療法をその後かなり長期間続けなければなりません（この費用も保険適用にならないとされています）。現時点では、20～30万円近くのお金を払って遺伝的リスクを調べるべきか否か、検査した結果BRCA遺伝子の変異がみつかればがんを発症していなくても臓器を切除すべきかどうかは個人の判断に委ねられています（ただし、日本でがん未発症の臓器摘出をしたという話は聞いたことがありません）。

　この遺伝子検査が保険で受けられることもあります（その場合6万円ちょっとだったはずです）。例えば、45歳以下の乳がん、60歳以下のトリプルネガティブ、2個以上の乳がん、近親者に乳がんか卵巣がんの患者がいる、男性の乳がん、などの場合は該当します。

　ただし、高額の費用を捻出できたとしても、あるいは保険適用があったとしても、この検査は安易に受けるべきではない、と当院では言い続けています。遺伝子の検査は必然的に血縁者に影響を与えます。例えば、あなたが（乳がんを発症していたとしてもしていなかったとしても）BRCA遺伝子に変異があったとしましょう。すると、その時点であなたの兄弟・姉妹も50％の確率で変異があることが決定してしまいます。

　例えば、あなたに妹がいたとして、妹がそれを知れば結婚や出産をためらうことはないでしょうか。あるいはあなたにすでに子供がいる場合、子供の人生に影響が及ばないでしょうか。弟がいた場合、その弟ががんを発症する確率はそう高くありませんが、その弟に娘がいた場合、娘の将来の発がんリスクが上昇します。この検査をするときはそこまで考える必要があります。実際、当院の患者さんのなかにも「妹に不安を与えたくないので検査をしない」という選択をした乳がんの患者さんもいます。

　治療の話にうつりましょう。ホルモン受容体陽性乳がん（ルミナールAまたはB）はホルモン剤が良く効きます。通常はホルモン剤で小さくしてから手術をおこないます。このタイプは他のタイプに比べて予後良好（治りやすい）とされています。HER2陽性乳がんの場合は、HER2タンパクを標的とする抗HER2薬を投与した上で手術をします。抗HER2療法が実施されるようになったのは21世紀になってからで、この治療法の登場により劇的に予後がよくなったと言えます。

　一方、トリプルネガティブの場合はホルモン剤や抗HER2薬は使われずに抗がん剤が使用されます。この場合、抗がん剤がよく効くこともあればあまり効かないこともあります。

　ここで話は（前回に引き続き）再び小林麻央さんに戻ります。まったくの私の推測ですが、小林麻央さんが「標準治療」を受けなかったのはトリプルネガティブであったからであり（つまりホルモン剤や抗HER薬が使えなかった）、抗がん剤の否定的なイメージから使用を躊躇したのではないでしょうか。実際、世間ではトリプルネガティブには「予後不良」というイメージがつきまとっているようで、当院の患者さんや相談メールを寄せてくる人からそのようなコメントを聞くことがしばしばあります。

　ですが、トリプルネガティブに対して抗がん剤を試す価値は充分にあります。発見が早期であればあるほど抗がん剤の効果が期待できます。抗がん剤の早期使用でがんを小さくすることができれば、トリプルネガティブであったとしても手術でがんを取りきることが期待できるのです。前回も述べたように、早期発見ができていれば（≒Ⅰ期の段階で発見できれば）、トリプルネガティブの5年生存率は9割とも言われています。

　乳がんも他のがんと同様、早期発見につとめることが重要であり、もし発見が遅れたとしてもその時点で最善の治療を検討すべきです。当院では（私は）がんに対する標準治療以外の治療（サプリメントや食事療法など）をすべて否定しているわけではありませんが、こと乳がんに関していえば、薬（ホルモン療法、抗HER2療法、抗がん剤）＋手術（＋放射線治療）を推奨します。もしも発見が遅れ「手遅れ」と言われた場合は、残りの人生をどのように過ごすべきなのかを患者さんと共に考えていくことになります。