マンスリーレポート

　谷口医院は閉院予定のわずか25日前に奇跡的に現在の物件をある患者さんから紹介してもらい、閉院を回避できました。当初の予定では6月30日が最終日で、その発表を1月4日におこないました。発表時、閉院は「予定」ではなく「決定」であったために、発表と同時に「診療の縮小」を開始しました。

　新患患者をできるだけ少なくし、谷口医院をかかりつけ医にしていた患者さんには別の医療機関を紹介し始めました。薬については、谷口医院は開業以来「院内処方」が中心でしたが、診療縮小に合わせ、仕入れを中止し、院外処方に変更しました。

　ところが院外処方に替えたとたんに、患者さんが困るケースが続出し、つまり調剤薬局でのトラブルが相次ぎ、結局大部分を院内処方に戻さざるを得ませんでした。

　なぜ、院外処方にするとうまくいかないのでしょうか。しかし現在、新しい谷口医院では原則として院外処方にしています。そして非常にうまくいっています。この違いはどこにあるのでしょうか。そして、どうすれば患者さん側からみて薬の受取がスムーズになるのでしょうか。今回は「賢い薬の受け取り方」を取り上げます。

　まずは、なぜ谷口医院が長年院内処方にこだわってきたのかについて説明しておきます。2007年の開院時、近くに調剤薬局がまったくなかったというのも理由のひとつですが、最大の理由は「大切な患者さんの大切な薬の説明を会ったこともない薬剤師に任せられないから」です。これは、薬剤師が力不足だと言っているわけではありません。実際、薬の知識は医師よりも薬剤師の方が豊富です。

　ではなぜ薬剤師に薬の説明を任せられないのか。それはその薬剤師が患者さんのことをほとんど何も知らず診察の様子も見ていないからです。薬の説明は単に添付文書（薬の説明書）に書いてあることを伝えればいいわけではありません。そんなことなら誰にでも（あるいは生成AIにでも）できます。

　例えば、「その薬は少々の副作用が生じても飲み続けなければならないのか」「症状が改善すれば減らしてもいいのか」「自己判断で増やしてもいいのか」「どのようなときに増量すべきか」「飲み忘れたときにはどうすべきなのか」などについては、その患者さんの症状と重症度、さらには社会背景（夜勤などで生活が不規則、家族に病気を隠しているために自宅では飲みにくい、など）や心理状態やキャラクター（薬に抵抗がある、毎日飲むことに自信がない、物忘れが多い、など）も考慮しなければなりません。

　塗り薬の場合はさらに困難になります。全身に症状が及ぶ場合、薬をどの部位にどの程度の量を1日に何回塗って、何日間で経過をみて改善していれば次にどの薬に切り替えればよいか、などといったことは診察に立ち会うか医師から直接話を聞いていなければ分かるはずがありません。

　院内処方から院外処方に切り替えた1月上旬には「それでも薬剤師がなんとかしてくれるかな」と淡い期待をしたのですが、結局患者さんを不安にさせる事例が相次ぎ、院内処方に戻さざるを得なくなりました。

　その患者さんのことをよく知らない者が、たとえどれだけ薬に関する知識が豊富な薬剤師であったとしても、その患者さんに対して適した説明をすることには初めから無理があるわけです。

　そして、それ以前に医師として、顔も知らない薬剤師に薬の説明を任せることなど到底できません。薬剤師の免許を持っているというだけでその薬剤師がまともに薬の説明をできると信用することはできません。これは、薬剤師からみても「医師免許を持っているというだけでまともな医師とは確証できない」のと同じことです。

　ですから、医療機関の医師（及び看護師）と近隣の薬局の薬剤師は、最低でも互いに名前と顔を知っていなければなりません。これって、常識的に考えて当然ではないでしょうか。患者さんに薬を使ってもらうというのは大変重要なことです。薬がきちんと使用できるかによってその患者さんの人生が変わってしまうと言っても過言ではありません。それだけ大切な薬の処方＋調剤（説明）をするのであれば供給側（医師＋薬剤師）はしっかりと連携できていなければならないのは当然です。

　にもかかわらず、医療界というのは医師と薬剤師が互いの顔も名前も知らないということが往々にしてあるのです。

　上述したように、2007年に旧・谷口医院がオープンした頃には近くに調剤薬局が1軒もありませんでした。しかし、そのうちにひとつふたつとできてきました。私としては、そして谷口医院としても、薬剤師が挨拶に来てくれるのかと期待して待っていました。しかし、待てど暮らせど薬局からは誰も来ません。そこで、谷口医院に出入りしている薬の卸業者に「我々の方から挨拶に行けばいいんですかね」と聞いてみたところ、「いえ、普通は薬局の方から挨拶に来ますよ」と言われ、そのまま待っていたのですが、ついに閉院までほとんんどの薬局は来ませんでした。

　正確には1軒のみ、その薬局がオープンした頃にそこの社長がやって来たのですが、その薬局は営業時間も短く、電話で薬に関する問い合わせをしても「うちみたいな小さな薬局じゃなくて大きなところに聞けばどうですかぁ？」などと、あきらかにやる気がなさそうな態度で返答されるため、そんなところに大切な患者さんの薬の説明を任せられないと判断しました。

　さて、新しい谷口医院では院内処方を継続することも考えたのですが、2つの理由から断念しました。1つはここ2～3年、薬の製造に問題が続出し供給が不安定な状態が続いているからです。このような状況では、製薬会社と卸業者は医療機関よりも薬局に納入することを優先します。谷口医院のようなグループの医療機関を持たない個人医院は最も不利になってしまいます。となると、薬を安心して処方するには薬局の力を借りるしかありません。

　そしてもうひとつの院外処方に決めた理由は、新・谷口医院の入居するビルの1階に薬局がオープンすることが決まったからです。谷口医院はビルの2～5階を借り、1階には薬局が入居するのです。この条件であれば谷口医院と1階のその薬局が「協力」するのが賢明です。

　そこで、新・谷口医院そして階下の薬局がオープンする前に、その薬局の薬剤師とミーティングを重ね、あるべき「医師・薬剤師関係」について議論を交わしました。そして互いに協力しあい、患者さんが安心できる体制をつくることで意見が一致しました。

　具体的には、まず薬局にはプライバシーを確保した「個室」をつくってもらうことにしました。そもそも日本のほとんどの調剤薬局はプライバシーがなさすぎます。例えば、緊急避妊薬、抗がん剤、抗HIV薬などは処方されることを他の患者さんに知られたくありません。しかし、既存のほとんどの薬局では隣や後の患者さんに薬剤師との会話が聞こえてしまいます。「プライバシー確保」についてはすぐに取り組んでもらえることになりました。

　薬剤師には私の診察を見学に来てもらうことにしました。診察時に私が薬について患者さんにどのような話をしているかを見てもらったのです。そして、診察終了時には何人かの患者さんについてディスカッションをおこないました。私が「薬はいつも最小限」を基本にし、患者さんの社会背景や心理状態も考慮して薬の説明をしていることを理解してもらいました。

　医師が発行する院外処方せんは日本全国どこの薬局でも利用できます。しかし現在、谷口医院の患者さんのほとんどは階下の薬局で薬を受け取っています。その理由は、「すぐに飲まねばならない薬があるから」だけではありません。何かトラブルや疑問点が生じたときにも薬剤師と医師が協力してすぐに対応できるからです。診察室と薬局はPHSを使い、いわばホットラインを引き、何かあればすぐに連絡を取り合っています。さらにGoogle Chatを使って注意事項を速やかに連絡しています。副作用が出たり飲み忘れたりしたときには、谷口医院にでも薬局にでも電話やメールで問い合わせができる体制を敷いています。

　そして実際、患者さんからは非常に好評です。医師と薬剤師が日頃から顔を合わせ、患者さんごとの注意点を話し合い、常にその患者さんにとって最善の薬の説明を考えているわけですから好評なのは当然といえば当然です。

　けれども、谷口医院と階下の薬局は別に特別なことをやっているわけではありません。医師と薬剤師が互いに顔も名前も知らない状態で薬の処方・調剤をおこなうことがおかしいのは自明でしょう。