メディカルエッセイ

前回は、舛添大臣が6月17日に発表した「勤務医倍増」について述べ、さらに開業医も勤務時間が長すぎるために、勤務医だけでなく開業医も倍増させる必要があるのではないか、という話をしました。

　医師数を倍にすれば、それに伴う人件費の増加をどうするのか、という問題が出てきます。今回は「医師の人件費」について考えてみたいと思います。

　私は、拙書『偏差値40からの医学部再受験』で、「医師数を倍にするかわりに医師の収入を半分にすればいい」という自説を述べました。

　まず、年収半減に医師たちが同意するか、という問題があります。「年収半減」などと聞くと「とんでもない！」ということになりますが、同時に「勤務時間も半分」となればどうでしょう。おそらく研修医を除く勤務医の平均年収は、当直代を入れれば１千万円を越えると思われます。例えば、年収1,200万円、週あたりの勤務時間が90時間の勤務医がいたとして、年収600万円となる代わりに勤務時間が週45時間となれば、そう悪い話ではないのではないでしょうか。さらに、１週間の夏休みと労働基準法が定める有給休暇が取得できるようになるとすればどうでしょう。かなり魅力的な労働条件ではないでしょうか。

　では開業医の場合はどうでしょう。この場合、少し計算が複雑になるのですが、その理由は主に２つあります。ひとつは「借入金」という問題です。通常クリニックを開業するときには銀行などから借り入れをおこないます。ですから、開業医の収入を考えるときには借入金の返済の分を考慮しなくてはなりません。

　もうひとつ計算が複雑になる理由は、通常開業医は会計的には「個人事業主」になるということです。一方で、勤務医は「従業員」であり、会計的には「給与所得者」です。「給与所得者」（＝勤務医）は、「給与所得控除」というものがあり税金が大幅に安くなります。

　世間では、「開業医は勤務医よりも高収入である」と思われているようですが、「借入金」と「給与所得控除を受けられない」という2つの点を考えると実際にはそうでもありません。

　例えば、ある開業医の年収を２千万円とすると（実際には２千万円もないことの方が多いのですが･･･）、給与所得控除が受けられないため、税金（所得税＋住民税）で約半分が持っていかれます。ここから借入金の返済をおこなうわけですが、例えば４千万円の借入金があったとすると、おそらく年の返済額は500万円程度になると思われます。（参考までに、借入金の利子は経費とみなされますが、元本は経費にはならず控除されません。消費税と事業税は経費の扱いとなります）

　すると、２千万円の収入から１千万円の税金をひかれ、借入金の返済で500万円が消えますから、実際の手取りは約500万円ということになります。「手取り500万円」というと決して悪くはないのですが、世間の考えている開業医の年収からは差があるのではないでしょうか。

　すてらめいとクリニックも、この試算に近からず遠からずといったところなのですが、受診したことのある患者さんはこれを意外に思われるかもしれません。なぜなら、いつも混雑していて予約がなければ長時間待たされることが少なくないからです。これだけ待たされるんだからここのクリニックは儲かっているに違いない、と思われる人もいるでしょう。

　少し話がそれますが、すてらめいとクリニックがなぜそれほど儲かるクリニックでないかというと、それは患者さんひとりあたりの診察時間が長いからです。一日の患者数がだいたい50人から70人くらいですが、これでも予約がなければ２～３時間待ちなんてことも珍しくありません。（ですから、みなさん、できるだけ予約を入れてくださいね）

　1日の患者数が100人を越えるクリニックも多く、先日点滴で死亡事故を起こした三重県のクリニックでは、医師ひとりで1日300人を診ていたといいますから、すてらめいとクリニックとは診察の仕方が全然違うのでしょう。ちなみに、私が大学の総合診療科で外来をしていた頃は、3時間で10人前後の患者さんを診察していました。これくらいが最も適していると私は考えています。（それでは経営が成り立ちませんが･･･）

　さて、話を戻すと、すてらめいとクリニックを受診される患者さんの側からすれば、医師を増やすなどして待ち時間を減らしてほしい、という気持ちになられると思います。けれども、クリニックに医師を増やすというのはそう簡単にできることではありません。

　その理由のひとつは、前回述べたように「どんな疾患にも対応できる医師」は簡単には見つからないことですが、もうひとつの理由は、医師を雇うと「経営的に成り立たない」のです。外来を担当する医師を雇おうと思えば、時給８千円から１万円くらいの人件費が必要になります。もちろん人件費は経費として計上できますが、借入金が残っている段階で高い人件費を支払うには経営上のリスクが発生します。

　では、借入金がなければ、つまり無借金経営であればどうなるかですが、この場合は、開業医の年収はかなり高額であると言えるでしょう。２千万円のうち半分をもっていかれたとしても１千万円が残ります。これをまるまる自分の収入にできるわけですから充分すぎる年収となります。さらに、借入金がなければ、高い人件費を払って医師を雇うことのリスクも軽減できます。

　さて、開業医が別の医師１人を雇い、自らは、勤務時間半分・年収半分になったとします。その場合、額面上の年収は半分の１千万円になりますが、実際の手取りは半分にはなりません。なぜなら、税金は累進課税になっていますから、１千万円の年収では半分も税金に取られないからです。（おそらく手取りは600万円くらいになると思われます）

　さらに手取りを増やす方法があります。それはクリニックを医療法人にするという方法です。そうすれば、院長自らが「給与所得者」となりますから、「給与所得控除」が受けられるようになります。（１千万円の年収の場合、これで手取りはおそらく700万円くらいになると思われます）

　長々と説明してきましたが、私が思うのは、「借入金のないクリニックであれば、勤務医の試算と同じように、年収半分・勤務時間半分という勤務が可能になるかもしれない」、ということです。

　借入金なしでクリニックを開業するのは、よほどの資産がない限りはむつかしいと思われます。では、上に試算したような「勤務時間半分・年収半分」というのは無理かというと、私が提唱する方法を採用すれば実現することが可能です。

　それは、以前にもこのコーナーで何度か触れたことがありますが、「開業医を含めて医師をすべて公務員にする」という方法です。開業医の場合は、その医師が物件を探してきて行政に申請すると、行政が内装や器械の購入に伴う初期費用を負担してくれるというようにするのです。そして、医師はあらかじめ決められた給与を行政からもらいます。一般の企業は営利を追求しなければなりませんから、こんなことをすると従業員の士気が下がるでしょうが（社会主義の衰退を思い出せば自明です）、営利を追求すべきでない医療機関であればこの方法が最も適切ではないかと私は考えています。

　今のところ、舛添大臣は勤務医倍増と言っているだけで開業医を増やすことには言及していませんが、いずれ真剣に検討してもらいたいものです。

　診察の待ち時間が長いのは何も大病院に限ったことではないのですから･･･

2008年6月17日、福田康夫首相と舛添要一厚生労働相が首相官邸で会談し、医師の増員を検討していく方針で一致したことを各マスコミが大きく取り上げました。

　実際に医師の増員（＝医学部定員の増加）がおこなわれるようになるかどうかは別にして、首相と厚生労働相が一致して「医師増員を検討」としたことには大きな意味があります。

　それは、1997年の閣議決定では、「医師数抑制のため大学医学部の定員削減」が盛り込まれていたからです。今回の厚生労働相の見解は、この1997年の決定を根本からくつがえすことになります。

　私が医学部に入学したのは1996年ですが、この1997年の行政の見解が発表されたこともあり、この頃には「医師数を抑制しなければならない」という空気が医療界に芽生えていたように思います。

　しかし、私は医学部５回生の臨床実習の頃には、「医師数抑制なんてとんでもない。医師はもっと増やさなければならない」と感じるようになっていました。なぜそう感じるようになったかと言うと、単純に「患者さんの病院での待ち時間が長すぎる」からです。長時間待たされたあげくに診察は数分間などということが日常化しており、一方では、医師は外来と病棟の業務をかかえ、研究発表の準備をおこない、その上大量の勉強をしなければならないのです。緊急手術や入院患者さんの急変で夜中に病院から呼び出されることもあります。

　私には、そんな日本の医療事情が異常に思えてなりませんでした。一方で、医師の給与は高すぎるという世論があったために、それならば「医師数を倍にして給料を半分にすればいいのでは」という自説を持つようになり、これは拙書『偏差値40からの医学部再受験』にも書いたとおりです。

　給与を半分にすべきかどうかは後で述べるとして、まずは医師数を倍にすべきかどうかを検討していきたいと思います。

　舛添大臣は、今回の発表で、「週80から90時間の医師の勤務を普通の労働時間に戻すだけで、勤務医は倍必要だ」とコメントしています。政府は従来、「小児科医や産婦人科医など一部の医師が少ないのと僻地の医師が足りないなどの”偏在”が問題であって、医師数総数は不足しているわけではない」との立場にいましたから、今回の舛添大臣のコメントはそれを否定することになります。
　
　この舛添大臣の意見に反対する声もあるようですが、常識的に考えても「週80から90時間の勤務時間」は異常ではないでしょうか。もちろん、日本のビジネスパーソンのなかにはもっと長い時間勤務している人が大勢いることは私も知っています。しかしながら、医師はこの勤務時間以外にも研究発表の準備や日々の勉強もしなければならないのです。（一般企業で働くビジネスパーソンも勉強しなければならないことは同じかもしれませんが･･･）

　今回の舛添大臣の発表では述べられていませんが、実は開業医の勤務時間も相当長いのが現実です。

　例えば私の１週間を振り返ってみると、月・火・水・金・土は遅くとも午前９時から業務が始まり（診察時間は10時から）、診察が終わるのは早くて午後８時半、遅ければ10時頃になります。しかし、診察が終わったからといって帰れるわけではありません。その日に撮影したレントゲンや血液検査の見直し、その日に撮影した症例写真の整理、カルテ記載（診察中は必要最低限のことしか記載しないため診察終了後に不足している部分を追加で記入していきます）などをおこないます。さらに仕事に関連したメールや手紙のチェック、経理やその他の業務もあり、これらがすべて終了する頃には日付が変わっていることも珍しくありません。

　木・日・祝は、クリニックは休診ですが、医師会や大学関連の仕事、他院での勤務もありますから、実質休日はゼロです。１週間の勤務時間は、多いときは90時間を越えます。もちろん、勉強は勤務時間以外にしなければなりません。

　それで、私がその勤務時間に満足しているかというと、もっと働いている医師をたくさん知っていますからあまり自分勝手なことは言えませんが、本音を言えばもう少し勤務時間を減らしたいという気持ちがあります。

　すてらめいとクリニックは一応２診制で診察できるように（医師２人で診察できるように）設計してありますし、もしも可能であれば、例えば私は午後の診察（午後４時から８時）だけをおこない、午前の診察（午前10時から午後２時）は他の医師に代わってもらいたいと思うこともあります。

　そのため、実はすてらめいとクリニックでは、オープンしたときから医師を派遣する会社に医師の紹介を頼んでいます。しかしながら、すてらめいとクリニックで働いてくれる医師はまだ見つかっていませんし、当分の間見つかりそうにありません。

　その理由のひとつは、すてらめいとクリニックの医療コンセプトに合致した医師がなかなか見つからないというものです。私は、医師になった頃から「どんな疾患にも対応できる医師」を目指していました。ですから、二年間の研修期間ではできるだけ多くの疾患の勉強をすることに努めましたし、その後は大学の「総合診療センター」という医局に籍を置いて総合診療の習得につとめ、さらに大学に集まる患者さんだけでは不充分と考えたために、合計６箇所のクリニックに（もちろん無給で）勉強に行っていました。

　私の目標である「どんな疾患にも対応できる医師」にはまだまだ程遠く、これからも多くの勉強をしなければならないことは自負していますが、それでも「とりあえず初期の診察をおこない、自分で診られない疾患や症状に対しては然るべき医療機関や医師を紹介する」という方針の医療はできるようになったと考えたために開業する道を選んだのです。

　けれども、私のような考えを持っている医師はそれほど多くありません。実際、ほとんどの医師はいわゆる「専門医」を目指しています。それに、私がたどってきた道は後輩医師に自信をもってすすめられるものではないという問題もあります。なぜなら、私がおこなったように、「大学での仕事は週に１～２度にして、あとは無給で勉強に行く」といった方法では身分が不安定ですし、経済的にも大変です。

　では、なぜ私がそのような社会的にも経済的にも不安定な立場をあえて選択したかというと、既存の医師教育システムでは私のニーズに合致するものがないからです。

　今回、舛添大臣が発表した対策のなかに「総合的な診療能力を持つ医師の育成 」というものがあります。私は個人的には、この対策を早急に実現化してもらいたいと考えています。もしも、総合的な診療能力を持つ医師の育成システムが充実化すれば、「専門医」ではなく、私が実践している（つもりの）「どんな疾患にも対応できる医師」を目指す若い医師が増えるかもしれないからです。

　そうすれば、私の勤務時間を減らすことができるようになるかもしれません。（なんだか自分勝手な意見になってしまいました･･･）

　さて、勤務医を倍増させるには、（あるいは開業医やクリニックで働く医師を倍増させるには）、医師の人件費の問題がでてきます。次回はそのあたりを考えてみたいと思います。

　2006年6月20日に奈良で起こった、有名進学高校の１年生が自宅に火をつけ母子３人が死亡した事件を取材し『僕はパパを殺すことに決めた』を出版した草薙厚子氏に対し、供述調書を頼まれて見せたことで、鑑定医の精神科医が秘密漏示罪で逮捕されました。

　まずは、マスコミの報道からこの事件を簡単に振り返っておきます。

　鑑定医は、奈良地裁から2006年8月4日にこの事件の鑑定人に任命されています。著者の草薙氏は、この鑑定医に会えるよう知人の大学教授に依頼し、9月8日、京都市内の料理店で会っています。そしてその後も何度か会い、「情報源は分からないようにする、コピーは取らない、原稿も最終チェックさせる」などと執拗に頼んで、鑑定医が奈良地裁から預かっている供述調書をコピーやカメラ撮影などで入手した、とされています（2008年5月2日の読売新聞）。

　今回、鑑定医が逮捕されたのは、少年と少年の父親が鑑定医を秘密漏示罪で訴えたことから始まっています。そして奈良地検と（なぜか）大阪地検が捜査を開始し、鑑定医と草薙氏、さらに鑑定医を草薙氏に紹介した大学教授までが自宅を強制捜査され、鑑定医が逮捕されるに至りました。（著者の草薙氏と大学教授は不起訴）

　ところが、一連の捜査には不可解な点が多く、草薙氏は”不当な”検察の捜査を告発すべく、最近『いったい誰を幸せにする捜査なのですか。』という本を出版しています。

　草薙氏によると、今回の事件に対するマスコミの報道は、検察が虚偽の情報をリークしたことによるものが多く、真実が語られていないとし、「草薙氏と（鑑定医を紹介した）大学教授が不倫関係にある」とのブラックメールが捜査の発端になっている可能性があると指摘しています。

　また、草薙氏は、供述調書を入手するに際し、「私は神に誓って宣言する。私と取材相手との間には金銭の授受は無く、情で繋がっている関係も断じてない」と述べています。一方、読売新聞の報道では、「（鑑定医が）謝礼として（草薙氏から）10万円余りを受け取った」となっています。

　マスコミの報道と草薙氏の主張のどちらが正しいのかは分かりませんが、客観的にみて捜査に幾分かの”不透明さ”があるのは間違いないと思われます。

　そもそも少年と少年の父親が共同で、鑑定医を（名誉毀損などではなく）「秘密漏示罪」で訴えるということに不自然さがあります。少年が少年院内で『僕はパパを殺すことに決めた』を読んだとは到底思えませんし、たとえ読んでいたとしても、供述調書が著者の草薙氏に渡ったのは鑑定医が草薙氏に渡したからと断定することはどう考えても不可能です。なぜなら、草薙氏が『いったい誰を･･･』で述べているように、供述調書は、鑑定医以外にも、捜査機関（検察や警察）、家庭裁判所、弁護士なども入手しているからです（このあたりについては、『いったい誰を･･･』の最後に弁護士の清水勉氏が詳しく述べています）。

　草薙氏は、『いったい誰を･･･』のなかで、自分自身が記者会見で発表したコメントとして次のように述べています。

　「取材源の秘匿は私が取り調べを受ける中で、ずっと守ってきたことです。（中略）私は（取材源を）『命を差し出しても言えません』と捜査当局にも言っております」

　しかし、結果的には、供述調書を草薙氏に漏示したのは鑑定医であることが捜査で明らかとなりました。たしかに草薙氏は、検察官に対しては「取材源の秘匿」を守っていたかもしれませんが、鑑定医の方が、「調書を見せたのは間違いない」と事実を認めています。

　今回この鑑定医が逮捕されたのは、「秘密漏示罪」ですが、これは刑法134条に定められている、いわゆる「医師の守秘義務」のことです。

　鑑定医は今回の件で、ある医学雑誌にコメントを寄せています。そのコメントは、タイトルを「供述調書を見せたことは後悔していない」としており、「自分は少年と医師と患者の関係ではないのだから、供述調書を他人に見せることは守秘義務違反には相当しない」というような内容を述べています。

　鑑定医が裁判所から入手した供述調書を第三者に見せるのが守秘義務違反に当たるかどうかというのはむつかしい問題で、これから審議がおこなわれることになりますが、この鑑定医は実際に10万円以上の謝礼を受け取ったことを認めている以上、守秘義務違反に当たらないという主張には説得力が欠けるように思えます。

　さて、私が今回の事件で最も問題だと思うのは、草薙氏が書いた『僕はパパを殺すことに決めた』がきっかけで、結果としてひとりの鑑定医が逮捕されたということです。

　草薙氏は、記者会見で「命を差し出しても（取材源を）言えません」と述べましたが、鑑定医が逮捕されたのは事実であり、これは草薙氏に責任があります。

　ジャーナリストであれば、「通常の」取材で得ることのできる情報以上のものを追求したくなるでしょうし、場合によってはその追求が社会的責務という言い方ができるかもしれません。そのため、例えば、危険な場所や人物に近づいたり、知ってはいけないような情報を入手してしまったり、といったことも場合によってはあるでしょう。取材でお金を渡すのは、倫理上よくないことなのかもしれませんが、私自身は個人的にはそれほど悪いこととは思えません。端的に言ってしまえば、誰にも迷惑がかからなければ、どのような方法で取材をしてもかまわないというのが私の考えです。

　しかしながら、取材源が露呈されるというのは、ジャーナリストとして「失格」であり、許されることではないと思うのです。私はジャーナリストではありませんし、ひとつの事件を念入りに調べた経験もありませんが、NPO法人GINA（ジーナ）の関連では、違法薬物や売春に深く関わっている人の取材をすることがあります。そのなかには現在も違法行為をやめていない人もいます。私は彼（女）らから話を聞いて文章を書くときには、情報源が漏れないことを約束します。また、医学の学会や研究会で症例について発表をおこなうときには、その症例が誰であるかについてわからないようにします。医師どうしの間でさえ、守秘義務は存在するのです。

　今回、鑑定医が逮捕され、草薙氏が不起訴となったのは、ジャーナリストという草薙氏の職業が「秘密漏示罪」に適用されないからではないかと思われます。要するに現行の日本の法律では、医師に対しては秘密漏示罪が適用されるけれども、ジャーナリストに対しては適用する法律がないということです。

　私が最も言いたいことは、（以前にもこのサイトで何度か言っていますが）、「法律よりも大切なことがある！」ということです。そもそも法律が必要なのは、それがなければ社会が不安定になるからです。安定している社会であれば法律は不要なのです。もっと言えば文字さえ不要です。実際に無文字社会が大変安定した社会であることは文化人類学的には常識です。なぜ法律や文字が不要かというと、それは、そんなものがなくても社会の成員が一定のルール（掟）に基づいて人間としての道を踏み外さないからです。

　人間が職業人として仕事をするときには、たとえその職業が何であれ、職業人としての”掟”を守らなくてはなりません。”掟”は法律とは別のところにあり、私は”掟”は法律よりも重みのあるものだと思っています。なぜなら、法律は国会の審議で変更されることがありますが、”掟”は不変だからです。不変だからこそ、わざわざ法律のように文章にする必要もないのです。”掟”という表現が厳かであれば単純に”ルール”と言ってもいいかもしれませんし、ある意味では職業人の”矜持”とも言えるでしょう。

　結果として取材源が露呈されてしまったのは、草薙氏がどのような言い訳をしたとしても、それは”掟”に背いたことになると私は考えています。つまり、「何があっても取材源を露呈させない」というのがジャーナリストの”掟”だと思うのです。

　最後に述べて起きますが、『僕はパパを殺すことに決めた』はたいへん興味深い本です。鑑定医はこの本に対して、少年が罹患していた「広汎性発達障害」についての記述が不充分であると述べていますが、私はそれを差し引いても、真実の解明と社会への問題提起という意味ですぐれた本だと思っています。

　私はこの本が絶版になってしまったことを残念に思います。もう遅いかもしれませんが、別のかたちになったとしてもこの事件を草薙氏に伝えてもらいたいという気持ちがあります。（私が言うのはおこがましいですが）それが、結果として職業人としての”掟”に背いたことに対する贖罪になると思うのです。

「カルテ開示」という言葉がすでに一般的になっているように思われます。

　すてらめいとクリニックでも、「カルテのコピーがほしい」という人が少なくありませんし、他院でのカルテのコピーを持参される方もおられます。

　カルテのコピーが必要な理由も人それぞれで、単に「受診した記念に持っておきたい」という人、「自分の病気が治ったことを他人に示したい」という人、進学や転勤で遠くに行くため「新しいクリニックで見せるためにほしい」という人もいます。

　患者さんからの要望にすぐに応えられるように、私はできるだけ分かりやすく日本語で書いているつもりですが、それでも患者さんにとってみれば分かりづらい表現や略語があると思われます。

　今回は、日頃患者さんからよく聞かれる「カルテ用語」、さらに「カルテの読み方」について解説したいと思います。

　医師にとって「カルテを書く」というのは重要な仕事のひとつで、手をぬくわけにはいきません。カルテは「公文書」の扱いとなり、ときに裁判に使われることもあります。したがって、いい加減なことや虚偽は絶対に書けないのです。「カルテの読み方」に入る前に、まずは「カルテは大変重要な公文書である」ということを確認しておきたいと思います。

　カルテは大変重要なものですから、当然、医学部を卒業するまでにカルテの記載の仕方についても学びます。ただ、正しいとされる「カルテの書き方」は私が学生の頃から比べると随分変わってきているように思えます。

　特に顕著なのが、「カルテは日本語で書かなければならない」というルールです。私がまだ学生の頃は、「カルテは英語で書く方がよい」などと言われており、さらに「英語は医学の世界共通語」などとも言われていました。その言葉を真に受けていた私は、医師になってからしばらくの間は英語でカルテを書いていました。

　ところが、です。医師２年目のときに病棟の看護師長に、「英語でカルテを書くと患者さんに見せるときに分かりづらいから日本語で書き直すように」と言われました。私としては、「これまで英語で書くように言われ、突然英語はダメと言われるなんて、話が違う･･･」という思いもありましたが、ちょうど「カルテ開示」が一般的になりだした時期ということもあり、その看護師長の指示に従うことにしました。それ以降は、私は原則としてカルテは日本語で記載するようにしています。

　「カルテは日本語で書くべきものなんですよ」と患者さんに言うと、「カルテは英語かドイツ語だと思っていました」と言われることがあります。たしかに、以前は英語だけでなくドイツ語でカルテを記載していた時代もあったそうです。

　実際、その名残は今でも残っており、カルテ用語の一部はドイツ語由来のものもあります。私はドイツ語が苦手ということもあり、そういうカルテを読むと私自身が理解できないこともあります。

　カルテに記載しなければならないことは非常にたくさんあります。患者さんの訴え、診察して得られる所見、血液検査や画像検査の結果、これまでにどんな病気をしていてどんな薬を飲んでいるか、薬にアレルギーはないか、妊娠していないか･･･、など非常にたくさんの事項を記録に残さなければなりません。もちろん、病名や処方する薬などについても記載が必要です。

　これらを系統だてて記載するために、現在最も一般的な記載方式は、「SOAP」と呼ばれるものです。Ｓはsubjective symptom（自覚症状＝患者さんの訴え）、Ｏはobjective symptom（他覚症状＝診察で得られる所見）、ＡはAssessment（評価、病名など）、Ｐはplan（治療計画）です。

　例えば、胃の痛みを訴えて受診したケースで、診察の結果、胃十二指腸潰瘍の疑いがあった場合、

S)　数ヶ月前から胃が痛い。痛みは食前に顕著で食後ましになる。
O)　腹部触診で心窩部（胃と十二指腸あたりの部位）に圧痛。眼瞼結膜に貧血の所見はない。
A)　胃・十二指腸潰瘍の疑い
P)　胃カメラを予約。同時に胃粘膜保護剤と胃酸分泌抑制薬を処方。

　といった具合です。実際は、もっとたくさんの情報を記載しますし、血圧や体温のデータや、これまでにかかった病気などの情報もあわせて書きます。

　患者さんがカルテをみたときに分からないと思われるものにカルテ独特の略語があります。できるだけ日本語でカルテを書くことをこころがけている私も、略語についてはアルファベット表記を使っています。本当はすべて日本語で書くべきだとは思うのですが、記載にとられる時間を短縮するために現実的にはある程度は略語を使わざるを得ないのです。よく使われる略語を少し紹介すると、

　BP＝血圧（blood pressure）、PR＝脈拍数（pulse rate）、CBC＝血算（count of blood cell, 赤血球や白血球の値）、div=点滴（dripping intravenous injection）、im=筋肉注射（intramuscular injection）、Rp＝処方（recipe)、などです。

　医学英語はラテン語由来のものが多く、上に紹介したdivやim、Rpなどもそうです。

　ドイツ語の好きな医療従事者がよく使う略語にＫＴというのがあります。これはKörpertemperatuの略で「体温」の意味です。私は英語でＢＴ（blood temperature）と書きますが、ドイツ語の好きな医療従事者はＫＴを使います。また、ＨｒというのはHarunの略で尿のことですが、これも私は「尿」と書くか、英語で「urine」もしくは「Ur」とする方が好きですが、ドイツ語の好きな人は「Ｈｒ」と書きます。

　血圧はドイツ語でBlutdruckといい、略語は「ＢＤ」になりますが、医療従事者のなかには、血圧を「ＢＰ」と英語で書き、尿を「Ｈｒ」とドイツ語で書く人もいて、こうなると、英語・ドイツ語・日本語のちゃんぽんとなり大変奇妙なものになってしまいます。これでは患者さんが分からないのも無理もないでしょう。

　カルテ記載で最も頻繁に使われる略語のひとつに「do」というものがあります。

　「do」というのは英語の「ditto」の略で、意味は「（前回と）同じ」です。前回と同じ点滴をおこなうときには、「div: do」と書きます。「ditto」のような短い単語をわざわざ略す必要もないのでは、と感じられますし、私自身は個人的に英語の書類（申込書など）で「ditto」とすべきところを「do」と書いたことはないので、「do」より「ditto」と書くことが多いのですが、不思議なもので「ditto」と書いている私以外の医療従事者をみたことがありません。（さらに、ほとんどの医療従事者は、これを「ドゥー」と発音します。書いたときはdittoよりdoの方が短いのは理解できるとしても、発音するときは「ditto」でいいじゃないか！、と私はいまだにこれに違和感を覚えますが、私以外の医療従事者は抵抗がないようなので私が変わり者なのかもしれません･･･）

　今回紹介した略語は、日頃頻繁に使われるもののなかのごく一部です。おそらくほとんどの人は医療従事者の書くカルテのすべては理解できないでしょう。自分のカルテのコピーをもらって分からない略語があれば遠慮なく質問するようにしましょう。

注：多くの医療機関ではカルテを診察室で開示するのは無料ですが、コピーをお渡しするときは有料になります。すてらめいとクリニックではカルテのコピーをお渡しする場合630円をいただいています。

４月からの保険点数改正で、「病院やクリニックの経営が危機的になる」とか「医師は仕事量に見合う報酬が得られていないのにさらに給与が下がる」、などと言われていますが、全体では0.43%の増加となっています。この数字はもちろん全体での数字であって、多くのクリニックでは収益が下がると見込まれています。

　国自体が巨額の赤字を抱えているわけであり、収益が悪化している会社や給料が下がっている会社員も少なくないでしょうから、医療従事者だけが「仕事を正当に評価してほしい」というのはスジが通らないかもしれません。

　私自身は、自分の本にも書いたように「医師の給与を半分にして数を倍にすべき」という考えをもっていて、さらに「医師は開業医も含めて給与の決まった公務員的な職種にすべき」という意見をもっています。医師の給与が固定であれば、レセプト請求に伴う社会全体での業務時間と人件費が大幅に削減できるからです。（レセプト請求業務の不合理さについては、マンスリーレポート2007年7月号　－私の一番キライな仕事－　を参照ください）

　今回は、それ以外に見直すべきと私が考えている医療業界の”不合理”についてお話したいと思います。

　それは、医薬品の流通システムに伴う不合理です。

　病院やクリニックが必要な薬剤を仕入れるとき、直接メーカーから仕入れることは現在の日本ではできません。例をあげて説明しましょう。

　例えば、製薬会社であるＸ社がＹという新しい薬剤を発売したとしましょう。クリニックがＹを仕入れたいときに、直接Ｘ社に見積もり依頼をすることはできません。

　クリニックは、まずＸ社と取引のある卸業者に見積もり依頼をします。通常どこのクリニックも３～５社程度の卸業者と取引をしています。例えば、卸業者のＡ社、Ｂ社、Ｃ社の３社にＹの見積もり依頼を出します。すると、Ａ、Ｂ、Ｃの３社はクリニックに対するＹの価格を提示してきます。クリニックでは、これらから最も条件のよい卸業者に対してＹを発注します。

　この作業がどれだけ手間がかかるかお分かりでしょうか。

　まず、Ａ，Ｂ、Ｃの３社が見積もり価格を出すまで待たないといけません。さらに、他のビジネスと同じように、いったん提示された見積もり価格を参照して、必要に応じて値引き交渉をしなければなりません。ほとんどの薬剤は粗利額が数パーセント未満ですから、在庫リスクや仕入れに伴う手間を考えるとすでに赤字です。値引き交渉はいかに赤字を減らすかがポイントになります。

　このような手続きを経てようやく薬剤の処方がおこなえるようになります。新たに処方を開始した薬の場合、どの程度効果があるか、副作用がでないかについて充分に注意していく必要があります。そして、充分に効果が期待でき、使いやすい薬であると判断すれば、さらに仕入れ量を増やすことになります。しかし、大量に仕入れるとそれだけ在庫リスクが増えますから、「これだけ購入するからもう少し値引きをしてほしい」といった交渉を卸業者に対しておこなわなければなりません。これも大変な手間になります。

　手間はまだあります。だいたいどの薬も発売開始から10年程度経過すれば、後発薬品（ジェネリック薬品）が発売されます。薬にもよりますが、だいたい後発薬品は10社以上から発売されます。すると、今度は、その後発薬品の会社を調査して、信頼できる後発薬品メーカーの見積もりをとります。この場合も、直接後発薬品メーカーに対して見積もり依頼をするのではなく、やはり卸業者のＡ、Ｂ、Ｃ社に対して依頼をすることになります。

　しかし、後発薬品メーカーＭ社の薬は、Ａ社では取り扱っているが、Ｂ社では取り扱いがないといった場合がよくあります。Ｂ社としては、後発薬品メーカーはＭ社ではなく、Ｎ社のものなら扱っているとします。すると、クリニックでは、Ｍ社とＮ社を比較検討して、いったんサンプルを入手して、さらに値引き交渉などをおこなうことになります。

　これらの業務にどれだけ手間がかかるかお分かりいただけるでしょうか。上の例では、卸業者をＡ、Ｂ，Ｃの３社、後発薬品メーカーをＭ、Ｎの２社として話をすすめていますが、実際には卸業者の数も後発薬品メーカーの数もこれよりも多く、見積もりから仕入れにはもっともっと複雑な手間がかかります。

　もしもこれらの手間を省けるとしたらどうなるでしょうか。要するに、卸業者の存在をなくせばどうなるでしょう。

　クリニックでは、必要な薬剤を直接製薬会社に見積もり依頼をすることになります。見積もりを依頼するのが１社だけになるわけですから、上に述べた手間は数分の１になります。さらに、「たくさん買うから値引きしてください」といった交渉も直接おこなうことができますから話が早くなります。現在のシステムでは、値引き交渉も、クリニック→卸業者→製薬会社→卸業者→クリニックという流れで連絡していかなければなりません。

　もしもこのようにクリニックが製薬会社と直接交渉できるようになると手間が大幅に削減できて、クリニックでの仕入れ担当者の負担が一気に減ります。その結果、スタッフの勤務時間が減り人件費を削減できることになるでしょう。

　もちろん、クリニックが直接製薬会社から購入することによって薬の仕入れ価格も下がるはずです。現在の流通システムでは、なぜか必ず卸業者の担当者が直接薬をクリニックに持ってきますが、クリニックとしては製薬会社から直接宅配便で送ってもらっても何ら問題はないわけです。

　もしもクリニックがＦＡＸもしくはインターネットを通じて医薬品を直接メーカーから仕入れることができるようになり、さらに宅配便を利用すれば、かなり効率的な仕入れができるはずです。

　そして、ここからが重要なことですが、これが実施できるとクリニックの医薬品での利益がでるはずです。しかし、私は「クリニックに儲けさせて！」と言っているわけではありません。こうすることによって捻出される利益を医療費の削減にあてればいいのではないかと思うのです。

　クリニックとしては仕入れ業務に伴う作業が大きく減りますから、人件費の削減ができて、さらに薬の価格を下げることによって医療費が削減できて、そして患者さんの薬代が大きく減少するのです！

　これほどの名案もないと思うのですがいかがでしょう。私がここで言っているのは極めて単純なことなので、おそらく多くの人が日々感じているに違いありません。

　にもかかわらず、誰も発言しないのは、既存の卸業者を守らなければならない何らかの理由があるからなのでしょうか･･･。

前回は、救急搬送が病院から拒否される理由として、「少ない医師が大勢の入院患者を診ている」現状をお伝えしました。

　今回は、クリニック（診療所）での待ち時間の長さを、やはり「少ない医師（開業医）が大勢の外来患者を診ている」という観点からお話したいと思います。

　すてらめいとクリニックに限らず、多くのクリニックでは「待ち時間の長さ」が問題になっています。ですから、どこのクリニックもあの手この手で待ち時間対策をおこなっています。

　一方、患者さんの側からみれば、この待ち時間の長さが理解できないことがあります。他の業種であれば２～３時間もの間待たされるといったことは通常はないわけで、「こんなに長時間待たせるなんてここのクリニックは常識がないのか！」といった憤りにもつながります。

　では、なぜ医療機関ではこんなに待ち時間が長くなるのでしょう。

　たしかに、美容院やエステティックサロン、マッサージ店などでは、こんなに待たされることはないでしょう。特に、予約を入れておけば、決まった時間にサービスを受けることができるはずです。

　ところが、医療機関の場合、予約があったとしても30分以上も待たされることがあります。

　これはなぜでしょう。

　最大の理由は、「ひとりの患者さんにかかる時間が予測できない」ということです。

　あらかじめ、ひとりの患者さんにかかる時間が分かっていれば、それを考慮して予約のスケジュールを組むことができます。例えば、「糖尿病でかかっているＡさんは最近安定しているから次の予約は５分でいいだろう。昨日、電話で初診の予約が入ったＢさんは長引く咳があるとのことなので問診だけで10分以上、レントゲン撮影も入りそうだから診察にかかる時間の合計は20分以上になるだろう」、といった予想をするとします。

　ところが、実際にＡさんを診察してみると、「最近、倦怠感と頭痛がひどくなってきていて日常生活ができなくなってきている」といった相談をされることもあるわけです。そうなれば、ふだんみている糖尿病以外にも様々な病気のことを考え、検査と治療をおこなっていくことになります。こうなれば予想できなかった時間がとられることになります。

　また、長引く咳で来院予定のＢさんは、当日になって連絡もなしに来ないということもあります。とすれば、Ｂさんのためにあけてあった20分がまるまる無駄になってしまいます。これは、一応は利益を出さなければならない医療機関としては死活問題につながります。

　この問題を避けるために、「再診はＯＫだけど初診予約は受け付けていない」という医療機関もあります。こうすれば、当日の連絡なしのキャンセルといったリスクを幾分かは防げるでしょう。しかし、この方法にも問題があります。すてらめいとクリニックでは、「初診でも予約を入れてください」と案内していますが、これは、予約なしだと、日によっては２～３時間待たなければならないことがあるからです。

　医療機関での待ち時間が長いふたつめの理由は、「突然重症の患者さんがやってくることがある」というものです。

　医療機関には様々な訴えをもった方が来ます。美容院のお客さんであればほぼ全員が髪のカットやセットに来るはずですが、医療機関を受診する理由は実に様々です。例えば、健康診断目的で来る人は、特に体調不良がないのが普通です。一方、突然40度を超える熱と激しい下痢に襲われてやってくる人がいます。こういった場合、健康診断の人（Ｃさんとします）は予約を入れてあり、発熱と下痢の人（Ｄさんとします）は、突然症状が現れたわけですから予約がないのが普通です。

　この場合、医療機関はどちらの患者さんを優先すべきでしょうか。

　目の前で苦しんでいる人を後回しにするわけにはいきません。この場合は予約がなくても、発熱と下痢で苦しんでいるＤさんを先にみます。そして、Ｄさんのような症状の場合、診察にはある程度の時間がかかります。診断をつけるには詳細にわたる問診が必要な場合もあります。採血や点滴も必要になるでしょう。診察時間の合計は30分以上となるかもしれません。

　一方、Ｃさんは健康診断が目的ですから、予定通りにすすめば15分程度で終わるはずです。もしかすると仕事の合間に健康診断を受けに来られたのかもしれません。ところが、クリニックに来てみると、予約のない別の患者さんに医師も看護師もつきっきりになっていてＣさんに時間がとれなくなってしまう、ということもあり得るわけです。

　さて、待ち時間を短くして予約どおりの診察をするために、「１時間に２～３人程度しか予約をとらない」といった方式にすればどうでしょうか。

　実は、すてらめいとクリニックで、試験的にこのようなことをしたことがあります。症状や初診・再診の違いにもよりますが、「１時間で最少４人の予約」のシステムを取り入れてみたのです。
　
　しかし、結果は芳しいものではありませんでした。たしかに予約のある患者さんには満足いただいたと思うのですが、その一方で、予約がすぐにいっぱいになってしまったため、多くの患者さんをお断りしなければなりませんでした。せっかく来てもらったのに「予約がいっぱいで･･･」と言って大勢の方に帰ってもらうこととなってしまったのです。実際は、結果としては診察できる時間がある場合もあったのに、です。

　もうひとつの問題は「クリニックの採算がとれない」ということです。これではクリニックが存続できなくなるのです。別のところでも述べましたが、医療機関はそれほど利益のでる業種ではありません。例えば、ある医療関係者向けのウェブサイトに掲載されていた情報によりますと、「某放送局のテレビマンは時給7582円、某銀行の行員は時給5582円、これらに比べ医師（開業医）は4000円台」となるそうです。さらに医師（開業医）はここからある程度の経費を捻出しなければなりません。これだけ患者さんを待たせて、プライベートな時間を削って仕事をしても、余裕のある生活からは程遠いのが日本の開業医の現実なのです。

　さて、現在のすてらめいとクリニックでは、試行錯誤を繰り返し、以前よりはかなり待ち時間の問題が解消されています。（といっても重症の人が立て続けに来られれば状況は変わりますが･･･）　ただし、これは予約がある場合です。予約がなくて軽症の人には２～３時間待ってもらうことがあります。

　医療機関を受診する際はできるだけ予約を入れるようにするのが賢明です。たとえ当日であっても、電話で予約状況を確認すれば、待ち時間の長さが短縮されるはずです。

昨年末に大阪府富田林市で、30もの病院から救急搬送を拒否されて89歳の女性が死亡したという事件は一般の方からは不可解にうつるかもしれません。

　”30もの病院から拒否”などと聞くと、「いったい日本の病院は何をやっているんだ！」と憤りを感じる方もいるでしょう。

　しかし、現場で仕事をしていると、30というのはさすがに多いような気もしますが、このようなことは”ないことはないだろうな･･･”と感じられます。

　私は、現在は救急の仕事から離れていますが、少し前までは月に数回は救急車を受け入れ入る病院で夜間の勤務をしていましたし、以前は大病院の救急部で働いていたこともあります。

　救急車受け入れ要請の電話は救急隊から入ります。比較的小さな病院で働いているときは、救急隊の話から判断して、「その症例はこの病院で受け入れるには重症すぎる。もっと大きな病院に行ってもらうべきだ」と判断して断ることがあります。

　これは、無理して受け入れて、その結果、「やはりこの病院では人員も設備もこの症例をみるには不充分だった」などということは避けなければならないからです。初めから大病院に搬送されていれば助かったのに、無理して小さな病院で受け入れたために救える命が救えなかった、などということは絶対にあってはならないことです。

　ただ、この判断がいつも正しいとは限りません。

　例えば、私が以前ある中規模病院で夜間勤務をしていたとき、30代男性の交通事故の患者さんが運ばれてきました。事前の救急隊の情報によれば、「意識も清明で、頭をうっているかもしれないが両手両足は動く。あるとしても軽度の骨折程度だろう」ということでした。それならば、受け入れ可能です。私は、「頭蓋内出血や胸部・腹部の損傷を確認して、あとは骨折の治療をおこなえばいいだろう･･･」、そのように考えていました。

　ところがです。実際に運ばれてきた患者は、意識は比較的保たれているものの、四肢に力が入らないといいます。これは脊髄損傷の可能性があります。もしも、脊髄損傷なら初めからそれなりの対応のできる高次病院に行かなければなりません。私は初期診察をすませ、やはり脊髄損傷の可能性のあることを確認し、それから大阪府中の高次病院に連絡をとりました。

　そのときはたしか７件目くらいの病院で受け入れてもらえることになりました。その病院まではかなり距離がありましたが、私も救急車に同乗しておよそ１時間後に搬送することができました。

　逆に、高度な救急をあつかっている大病院で勤務しているときは、救急隊や中規模病院からの救急搬送依頼が頻繁にあります。

　もちろん、大病院としては、重症の症例を積極的に受け入れたいという気持ちはあるのですが、すべての依頼に対応するわけにはいきません。生死をさまよっているような患者さんの治療には、かなりの人員と時間がとられます。生命の危機がある患者さんをひとり受け入れれば、その後数時間は救急要請に応えることはできないのです。

　また、救急外来があいているときでも、ベッドが万床であれば受け入れられないということもあります。重症の症例は、原則として入院することが前提です。空きベッドがなければ人員に余裕があったとしても救急要請を受け入れることはできないのです。

　では、日本の医療現場では、なぜこのような問題が起こるのでしょうか。

　最大の原因は「医師不足」でしょう。

　もしも医師の数が大幅に増えれば、それだけで救急要請を断ることはかなり少なくなるはずです。夜間の当直医が１から２人しかいない病院であれば、少し時間のかかる中等度の症例が搬送されてくればそれで手がいっぱいになってしまいます。救急医療をおこなう医師が（それが交代性であったとしても）増加すれば、なかなか搬送先が見つからないという問題は大きく減少するはずです。

　ちなみに、日本の人口あたりの医師数は、先進国30ヶ国中27位（2005年9月の財団法人社会経済生産性本部によるデータ）です。

　そして、もうひとつの大きな問題は、「空きベッドの少なさ」です。

　医師数と同時に財団法人社会経済生産性本部が発表した、人口あたりの病院ベッド数は、先進国30ヶ国中なんと第２位です。

　これは一見奇妙にうつります。ベッドの数は多いのに万床で救急搬送が受け入れられないとはどういうことでしょうか。

　この原因は、日本では入院を希望する患者さんが他国に比べ多くて、さらに入院期間が長いという特徴があるからです。

　これが日本の医療費を圧迫しているのは事実で、そのため厚生労働省はあの手この手で入院患者数を減らして、入院期間を短くする政策を常に検討しています。

　現在の日本の医療現場は、「少ない医師が大勢の入院患者を診ている」というのが現状なのです。

　では、入院機能をもたないクリニック（診療所）ではどうなのでしょうか。

　病院の搬送拒否とある意味で同じ問題を孕んでいるのが、「クリニックの待ち時間の長さ」です。

　現在のすてらめいとクリニックの最大の問題点のひとつが、この「待ち時間の長さ」です。

　特に1月は待ち時間の長さが顕著でした。正月明けで患者さんが一気に増えたこともあり、予約があっても２時間待ち、予約がなければ４時間待ち、などという事態にもなってしまいました。

　現在は予約システムを大幅に見直し、待ち時間の短縮がある程度実現化し、少なくとも予約のある患者さんの待ち時間は最長でも30分程度になっています。

　しかし、一方では新たな問題も出現しています。次回はそのあたりを述べたいと思います。

前回は、「なぜ同じような治療でも医療機関によって治療費に差がでるのか」という点について、院内処方と院外処方の差を述べました。

　前回お話したように、医療機関側からみたときには院外処方にする方が経営的に安定するのですが、患者さん側からみたときには、院内処方は「治療費が安くつく」以外にもいくつかのメリットがあります。

　ジェネリック薬品、あるいは後発薬品という言葉をご存知でしょうか。これは、新しい薬が発売されてから一定期間（通常は10年）が過ぎ、特許が切れた後に、他の製薬会社が製造した”同じ”薬です。ジェネリック薬品に対して、もともと先にあった薬を先発品と呼びます。

　同じではなく”同じ”としているのは、まったく同じものではないからです。その有効成分を錠剤やカプセルにする際に用いる材料に違いがあることがあり、有効成分の質と量には差異がありませんが、体内で作用する際には差がでるのではないか、とする考えもあります。

　しかし、たしかに一部のジェネリック薬品には効果が劣る（あるいは副作用がでやすい）可能性がありますが、あきらかに先発品と同等の効果があるものも少なくなく、同じもので値段が安いなら安い方（ジェネリック薬品）の方がいいと考えるのは当然のことでしょう。

　現在、医療費抑制のために、厚生労働省はジェネリック薬品をもっと普及させようとしています。

　ところが実際は、ジェネリック薬品はそれほど普及していません。

　例えば、2007年2月8日の共同通信によりますと、医師が処方箋に「後発品への変更可」と記載しても、実際に薬局で後発品が出されるケースは、このうち5.7%しかないことが分かりました。（詳細は、医療ニュース2007年2月10日「普及しない後発医薬品」）

　つまり、院外処方ではジェネリック薬品をそれほど多く入手できないのが現状なのです。

　院外処方に比べて院内処方の方が便利な理由は他にもいくつかあります。

　まず、院外処方では薬をすぐに入手できないという問題があります。病気や症状によっては、その薬を一刻も早く飲まなければならない場合があります。こういったときにも、患者さんはクリニックでいったん精算を済ませ、その後薬局に行かなければなりません。クリニックの会計で待たされた上に、薬局でもある程度は待たなければなりませんから薬を飲むのが遅れてしまいます。

　日中ならまだいいかもしれませんが、夜間の場合は一日遅れることもあります。例えば、すてらめいとクリニックの診察時間は午後８時まで（受付は７時45分まで）となっていますが、混んでいるときは診察の終了が午後９時を過ぎることもあります。９時以降にも空いている薬局もあるでしょうが、多くの院外処方せんを受け付けている薬局はこれよりも早く閉まります。すると、患者さんは薬を入手するのは早くても翌日の朝になってしまいます。仕事などで忙しい人であれば服薬開始が大きく遅れることもあるでしょう。

　薬が合わなかった場合や副作用が出た場合もやっかいです。薬局では薬を勝手に替えるわけにいきませんから、患者さんはクリニックを再度受診することになります。電話で問い合わせるにしても、薬局とクリニックのどちらに聞いていいかわからない場合もあるかもしれません。これが院内処方なら、薬局を通さない分だけ、医師や看護師がすみやかに対応できます。

　また、飲み方に注意がある場合も、院内処方の方がスムーズです。例えば、「この薬は１日１錠飲むことになっているけれども、症状が強い場合は２錠まではかまわない。ただし２錠飲んでいいのは１週間まで。そして1日２錠にした場合は○○といった副作用がでるかもしれない」といったケースがあるとします。この場合、この情報を薬局に伝えて、さらに薬局で患者さんに伝えるのに相当な手間と時間がかかります。院内処方なら、看護師が実際に患者さんに薬を見せながら説明することができるというわけです。

　さて、「なぜ同じような治療でも医療機関によって治療費に差がでるのか」という問題に対する答えのひとつとして、院内処方と院外処方の違いを述べましたが、治療費に差がでる理由は他にもいくつかあります。

　「同じ病気に対して検査方法がいくつもある」というのも大きな理由です。

　例えば、クラミジア感染を例にとってみましょう。

　すてらめいとクリニックでは、クラミジアに対しては、数十分で結果が分かる検査方法を採用しています。この検査の費用は、３割負担で510円です。ただし月に一度は「判断料」という明目で430円が別にかかります。しかし、この「判断料」というのは月に一度ですから、例えば前の週にインフルエンザでかかっていた場合は、すでにそのときに430円を徴収されていますから、510円のみとなります。

　これは患者さんに教えてもらったことですが、泌尿器科や産婦人科を含めて多くのクリニックでは、結果がすぐにわかる検査ではなく、結果が出るまでに１週間ほどかかる別の検査方法を採用しています。この検査法だと検査代が630円で、「判断料」は450円となります。さらにこの検査法では、１回で１箇所しか検査できないため、例えば女性で子宮けい部とのど（咽頭）の双方を調べたいという場合には検査を２回しなければなりません。そしてこの場合は保険診療ができません。混合診療となりますが、（混合診療の良し悪しは別にして）、例えば子宮けい部は保険診療とし、のどの検査を自費にした場合は、（10割負担とすれば）2,100円が別途必要となります。

　クラミジア以外の性感染症を考えた場合、すてらめいとクリニックでは、女性の場合、淋菌性咽頭炎、淋菌性子宮頸管炎、外陰部カンジダ症、腟カンジダ症、腟トリコモナスの検査をすべて顕微鏡でおこなっています。これらの検査はすべて50円です。しかも、これらすべては保険請求しても認められないことが多いため、はじめから２回分（100円）しか請求していません。（ただし、これら検査の「判断料」として別途450円がかかります）

　ひとりの女性がおりものの異常があって性感染症を疑い、クラミジア頸管炎・咽頭炎、淋菌性頸管炎・咽頭炎、外陰部カンジダ症、腟カンジダ症、腟トリコモナス症の検査をした場合、初診代820円、尿検査80円、クラミジア頸管炎＋咽頭炎940円（510円＋430円）、クラミジア以外のすべての検査550円（50円ｘ２＋450円）、子宮頸管粘液採取代90円、腟洗浄代140円、となり合計約2,600円となります。診察時には、性器ヘルペスや尖圭コンジローマなどができていないかどうかも確認しますから、事実上、ＨＩＶや肝炎などを除くほとんどすべての性感染症が2,600円で検査できることになるのです。

　性感染症のように、一度にいくつもの項目を検査しなければならない場合、すてらめいとクリニックで最も重視しているのは「すべての項目の結果を早く」ということです。早く結果を出す検査にこだわった結果として、検査代が安くなっているというわけです。

　「早く結果を出す」ためには、ひとりの患者さんにかける時間が長くなりますし、利益も出なくなってしまいますし、それなりの経験をつまなければなりませんから（顕微鏡で複数の感染症の検査ができるようになるには最低でも数千枚のスライドを観察しなければなりません）、経営的にはマズイかもしれませんが、患者さん側からの需要は「結果を早く！」なのです。

ここのクリニックはどうして医療費が安いのですか？

　これは、患者さんからときどき言われる言葉です。すべての患者さんがこのように感じているわけではないと思いますが、逆に「ここは高いですよ」と言われたことは一度もないので、もしかすると相対的にみて、すてらめいとクリニックでの治療費は安いのかもしれません。

　しかし、これは極めて不思議なことで、医療費というのは保険点数で決められていますから、その決まりを無視して勝手に値段を上げたり下げたりすることはできません。つまり、医療費というのは日本全国どこのクリニックを受診しても同じであるはずです。

　では、なぜ一部の患者さんは、すてらめいとクリニックの治療費を安いと感じているのでしょうか。

　実は、恥ずかしながら私自身がまだ複雑な保険点数のシステムを理解しておらず、日々カルテに保険点数を記載していて、「わかりにくい」「複雑すぎる」と感じることが頻繁にあります。

　クリニックの院長である私がそのように感じているわけですから、一般の患者さんにはこの保険点数というものが複雑怪奇なものにみえるのではないでしょうか。

　今回は、私自身がようやく少しだけ分かりかけてきた保険点数のシステムを、「なぜどこの医療機関を受診しても同じはずの医療費に差が出るのか」という観点からお話したいと思います。

　ひとつめは、すてらめいとクリニックは院内処方をおこなっているという点があげられます。

　患者さんが薬を受け取るには、「院内処方」と「院外処方」があります。院内処方とは、診察の後、そのクリニック内で薬を受け取る方法で、院外処方とは、クリニックでは「院外処方せん」を受け取り、それを持って調剤薬局に行って、その薬局で院外処方せんに書かれた薬を受け取る方法です。

　細かい説明は省略しますが、結論から言えば、患者さんの立場に立てば院内処方の方が安くつきます。

　では、すべての人が院内処方を好むかというと一概には言えません。複数の医療機関を受診している場合、薬の飲み合わせといった問題が発生します。医療機関を複数受診していても自分のかかりつけの薬局を決めておくと、薬の飲み合わせに問題が発生したとしても薬局でそれが分かります。

　かかりつけの薬局なんてもたなくても、医療機関を受診する度に、他の病院で処方されている薬を話せばいいだけじゃないの･･･

　そう感じる人もいるでしょう。その通りで、我々医師は診察の際には、必ず今飲んでいる薬を聞くようにしています。このときにサプリメントや健康食品、市販の薬などについても尋ねるようにしています。

　しかし、かかっている医療機関が極めて多い場合や、飲んでいる薬が大量にある場合はかかりつけの薬局をもった方がラクであると考える人もいるわけで、そのような人たちは院外処方の方が安心できるでしょう。

　現在の日本では、院外処方にすることが推奨されており、これを促進するため医療機関にとっても院内処方よりも院外処方にする方が利益が出るような仕組みになっています。

　これは一般の人からすれば、極めて不可解に感じられるのではないでしょうか。市場経済を考えたときに、その商品を自社で販売するよりも他社に販売させた方が儲かるなどといったことは普通はあり得ないからです。

　このカラクリは、処方せん発行料と薬の差益額にあります。

　まず、院内で調剤する調剤料や処方料に比べて、処方せん発行料の方が価格（保険点数）が高く設定されているのです。しかし、薬そのもので利益が出るのだから、薬をたくさん処方すれば院内処方の方が医療機関は儲かるのではないかという疑問が出てきます。

　しかし、薬の差額（販売額マイナス仕入額）というのは、その薬にもよりますがほとんどありません。なかには、仕入額と販売額が同じものもあります。つまり、その薬をいくら処方しようが医療機関の儲けはゼロなのです。

　したがって、医療機関からみたときには院内処方をやめて院外処方にした方が経営的に安定するのです。

　さらに、薬を処方する際のヒューマンエラーの問題があります。すてらめいとクリニックでも、薬を患者さんにお渡しするまでに、その薬の種類と量に間違いがないかを複数のスタッフが確認しています。これにけっこうな手間と時間がかかります。
　
　また、薬が品切れするようなことがあってはいけませんから、仕入れ業務にも相当な手間と時間がかかります。薬には使用期限がありますから在庫を置くリスクもありますし、薬のスペースを確保しなければなりませんし、定期的な棚卸しも必要になりますから、院内処方で薬を処方するというのはかなりの負担になります。

　低い利益、ヒューマンエラーのリスク、在庫のリスク、仕入れ業務の手間、などを考えると、医療機関にとってみれば院外処方にする方が経営的に有益であると言えるのです。実際、新しく開院するクリニックの大半は院外処方にしているそうです。

　では、すてらめいとクリニックでは、なぜ利益が出ずに手間と時間のかかる院内処方にしているのか･･･。

　実は、すてらめいとクリニックでも、患者さんには、院内処方、院外処方のいずれかを選択してもらうようにしています。しかし、今年1月のオープン以来受診された約3,500人の患者さんで院外処方を選ばれた方はまだひとりもいません。

　つまり、患者さんが院内処方を希望する（あるいは院外処方を希望しない）のがひとつめの理由です。

　次回は、患者さんからみたときの院内処方の利点の続きを述べて、さらに医療機関によって医療費に差がでる理由について考えてみたいと思います。

　つづく･･･

　2007年9月18日、新宿のあるクリニックが依存性の高い向精神薬「リタリン」を投薬の必要のない患者に不適切に処方したとして、東京都と新宿区が医療法に基づいて立ち入り検査をしたことが大きく報道されました。

　一連の報道で一躍有名となったこの「リタリン」という向精神薬は以前から一部のジャンキーの間ではよく知られており、医療者の頭を悩ませていました。

　リタリンの一般名は「メチルフェニデート」、分かりやすく言えば「覚醒剤類似物質」です。そのような薬物が本当に治療に使われるのか、疑問に感じる人もいるかもしれませんが、ナルコレプシーという日中に突然眠ってしまう病気に対して処方されることがあります。また、保険適用はなく自費での処方となりますが、注意欠陥性多動障害（ADHD）の治療に使われることもあります。

　さらに、重症のうつ病に使われることもあります。しかし現在では、うつ病には副作用が少なく安全に使えてなおかつ効果の高い抗うつ薬が多数ありますから、うつ病に対してリタリンが使用されるケースはごく限られています。

　以前から、リタリンを大量に服用すると覚醒剤（メタンフェタミンやアンフェタミン）と同様の効果が得られることはよく知られており、そのため一部のジャンキー（シャブ中）は複数のクリニックを訪れリタリンの処方を求めていました。

　（私の記憶が正しければ）2003年には、全国の医療機関に「リタリンを安易に処方しないように」との通達がなされました。その頃には少なくとも医療関係者の間では「リタリン中毒」は大きな問題でした。

　リタリンを欲しがるジャンキーのなかには巧妙な手口を使う者もいます。ナルコレプシーについて勉強し、自分があたかもナルコレプシーに苦しんでいるかのように医者の前で演技するのです。実際、当院にも「ナルコレプシーの薬を処方できますか」という問い合わせが過去何回かありました。

　今回立ち入り検査を受けた東京のクリニックは、リタリンをほしがる患者に対し無秩序に処方していたと報道されています。こういった報道が本当だとすると、患者を守るべきはずの医療機関が逆に患者を苦しめることを助長していることになり（リタリン中毒≒覚醒剤中毒で、覚醒剤中毒者が身を滅ぼすのは時間の問題です）、にわかには信じがたいことです。

　ただ、この東京のクリニックは、2006年12月、院長が診察結果の説明を求めた女性患者に対し「説明しても分からないだろう」と暴言を吐いた上に、この患者を壁に叩きつけるなどの暴行を加え３週間のケガを負わせたとして翌月逮捕されていますから、今回のリタリン不適切処方もあり得ることかもしれません。

　医師をしていると遺法薬物のユーザーを診る機会が少なくありません。遺法薬物にもいろんなものがありますが、日本ではやはり最多を占めるのは覚醒剤（アンフェタミンとメタンフェタミン）でしょう。内服が主流なことから安易に服用されるMDMA（エクスタシー）に依存している人も少なくありませんし、（関西では比較的少ないですが）コカインも流通していますが、日本の覚醒剤ユーザーの多さは異常ではないかと私には思えます。麻薬については日本での乱用者は諸外国に比べるとかなり少ないようです。尚、頻度で言えば大麻の方が覚醒剤よりも多いのは自明ですが、これはあまり問題にならない、というか「大麻中毒（依存症）で受診」という人はほぼ皆無です。

　日本で覚醒剤がこれだけ広がっている理由のひとつに「過去には合法だった」ことが挙げられます。かつての日本では、覚醒剤が「ヒロポン」という名で薬局で合法的に販売されていたのです。世界広しと言えども、覚醒剤が一時的にでも合法だった国は日本を置いて他にはないでしょう。インドの一部の州やオランダで大麻が合法であることは広く周知されていますが、大麻と覚醒剤では危険性に天と地ほどの差があります。

　日本で覚醒剤が広く流通している他の理由としては、「やせる目的で使う」「友達とホンネで話すときのツールに使う（特に若い女性）」「眠らずに働かなければならない」、などが考えられます。

　「眠らずに働かなければならない」ときに使える薬は他にはなく、実際「ヒロポン」のハードユーザーは、深夜のタクシードライバーや長距離トラックのドライバーに多かったと聞きます。

　また、深夜勤務の多い医師の間にも、（人数は多くないと信じたいですが）覚醒剤ユーザーはいます。実際、毎年公表される医師免許停止の処分となった医師の免許停止理由として「覚醒剤取締法違反」というのが必ずあります。2005年に逮捕された覚醒剤中毒の女医については各メディアで大きくとりあげられました。

　では、どうすれば覚醒剤ユーザーを減らすことができるのか……。

　まずは、覚醒剤の危険性を充分に認知させることが必要です。（元）覚醒剤ユーザーと話をすれば分かりますが、彼（女）らはごく軽いきっかけで覚醒剤を始めています。「友達と一緒だったから……」、「（静脈注射ではなく）アブリなら安全だと思ったから……」、「何回かやればそれで終わりにするつもりだった……」、などと答える者が多いのですが、あまりにも覚醒剤を安易に考えすぎです。覚醒剤の味を知ってしまえば、並大抵の努力ではやめられません。タバコとはわけが違うのです。

　次に、覚醒剤に関する罪を重くすることも必要だと思います。現行の法律では、初犯なら密造や密売をしておらず個人使用であればほとんどが執行猶予がつくと言われています。この罪の軽さが覚醒剤使用の敷居を低くしているのではないかと、私には思えてなりません。

　しかし最も問題なのは、これほどまでに覚醒剤がたやすく入手できてしまう日本の環境でしょう。実際、日本ほど覚醒剤が簡単に入手できる国はないと言われています。他方、（私の知る限り）麻薬の日本での入手は難しいように思えます。

　想像を絶するほどの辛い体験をして覚醒剤を断ち切ることに成功した人を私は何人か知っていますが、彼（女）らでさえ、「今でも目の前にシャブを置かれると誘惑に勝つ自信がない」と言います。実際、「日本に帰ると再びシャブに手を出してしまいそうで怖い……」と言って、海外移住を決めるような人もいるのです。

　地域の行政と警察にはもっと本腰を入れて覚醒剤追放に力を注いでもらいたいと思います。また、他人任せにするのではなく、学校や家庭にもできることはあるはずです。マスコミの役割も重要です。私が子供の頃には強烈なインパクトのあるテレビＣＭがありました。

　もちろん、我々医療従事者の使命もあります。私個人としては、覚醒剤に手を出したくなるような精神状態の改善に注力すべきだと思っています。また、「覚醒剤を断ち切りたいと考えている人」に対するサポートは絶対に必要です。

　ですから、薬物の誘惑に駆られている人や断ち切りたいと考えている人は気軽に医療機関を訪ねてください、と言いたいのですが、患者側からも少し注意が必要かもしれません。

　冒頭で述べた東京のクリニックのウェブサイトを見てみると、トップページの目立つところに次の言葉がありました。

　過眠性の慢性睡眠障害（ナルコレプシー）治療剤の処方を開始しました

参考：
メディカルエッセイ第20回「覚醒剤中毒の女医」
メディカルエッセイ第21回①(全4回)「クスリ」を上手く断ち切るには 」
メディカルエッセイ第22回②(全4回)「クスリ」を上手く断ち切るには 」
メディカルエッセイ第23回③(全4回)「クスリ」を上手く断ち切るには 」
メディカルエッセイ第24回④(最終回)「クスリ」を上手く断ち切るには 」
NPO法人GINA　GINAと共に 第13回「恐怖のＣＭ」
NPO法人GINA　GINAと共に 第5回「アイスの恐怖」