糖尿病の治療がここ数年でドラスティックに変化してきた、ということを以前述べました（注１）。今年（2014年）に入って相次いで新薬が発売されているのが「SGLT2阻害薬」と呼ばれるもので、すでに５つの製品（スーグラ、フォシーガ、ルセフィ、デベルザ、アプルウェイ）が発売されています。

　同じ薬効を持つ薬が半年で５種類も発売になったということに驚かされますが、さらに驚くのはこの５つの薬剤を販売している製薬会社が11社（注２）もあるということです。薬の世界ではこのように同じものを複数の製薬会社が発売するということがしばしばあります。複数の会社が販売権を有することになり、ライバル会社が同じ薬の販売でしのぎを削っているのです。これだけ多数の製薬会社が販売に携わっているということは、それだけ市場が大きいことが見込まれている、ということです。さらに、SGLT2阻害薬は、今年中に２つのものが発売になる予定で合計４つの製薬会社が販売する予定です（注３）。

　SGLT2阻害薬の作用機序は大変シンプルです。糖尿病は血液中に糖が多いのだからその糖を尿と一緒に出してしまえ、というもので、この薬を飲めば血中の余分な糖が尿と一緒に排出されて血糖値が下がるという仕組みです。

　これを聞くとなんだか簡単そうな薬に思われるようです。糖尿病の薬の説明をするときには、インスリン、グルカゴン、インクレチンなどややこしいホルモンの名前が出てきたり、あるいは「インスリン抵抗性」とか「高インスリン血症」などよく分からない言葉が出てきたりしますから、なぜこの薬が効くのか、ということについてきちんと理解されていない患者さんも実際には少なくありません。一方、SGLT２阻害薬は、いらない糖分を尿と一緒に出してしまう、と言うことができますから分かりやすくて好感がもたれやすいのかもしれません。

　さて、今回お伝えしたいのは、そのSGLT2阻害薬で副作用が、それも重篤な副作用の報告もでてきている、ということです。

　2014年6月13日、日本糖尿病学会は「SGLT2阻害薬の適正使用に関するRecommendation」というタイトルの注意勧告（注４）を医師向けに発表しました。この勧告によりますと、脳梗塞３例を含む重篤な副作用が報告されています。

　今後SGLT２阻害薬の使用には充分な注意が必要となるでしょう。

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　注１の「はやりの病気」にも書きましたが、私自身は当分の間、SGLT2阻害薬を処方するつもりはありません。その理由は、副作用を懸念して、ということもありますが、それ以外に、価格が安くないこと（新薬ですから当たり前です）と、昔からある安くて安全な薬だけで多くの症例が改善するからです。糖尿病の治療は「薬を飲むこと」よりも「生活習慣の改善」の方がはるかに重要です。たとえ、既存の薬で血糖値が思うように下がらない症例があったとすれば、それは既存の薬から新薬に替えれば解決するという問題ではありません。むしろ、新薬に頼りすぎて生活習慣の改善をおろそかにする方がはるかに問題です。

　今回日本糖尿病学会が報告した「脳梗塞」についても、私自身はこれからも一定の割合で生じると考えています。「はやりの病気」でも書きましたが、単純に考えて尿の浸透圧が上昇し尿量が増えるでしょうから、脱水状態となり、脳梗塞が起こりうるのです。特に脱水状態に陥りやすい夏場は要注意でしょう。

　こんなことを書き、実際に患者さんにもこの新薬を薦めていない私は製薬会社からすれば「好ましくない医者」ということになるでしょうが、もしもこの文章を製薬会社の人が読んでいれば、気を悪くせずに、医師の仕事は「可能な限り薬の量を減らし、かつ価格も安くおさえること」ということを思い出してもらいたいと思います。

（谷口恭）

注１；下記を参照ください。
はやりの病気第125回（2014年1月）「糖尿病治療の変遷」

注２：これら11社とは、アステラス製薬（株）、寿製薬（株）、MSD（株）、ブリストル・マイヤーズ（株）、アストラゼネカ（株）、小野薬品工業（株）、大正富山医薬品（株）、大正製薬（株）、ノバルティスファーマ（株）、サノフィ（株）、興和（株）です。

注２：４つの製薬会社は、田辺三菱製薬（株）、第一三共（株）、日本イーライリリー（株）、日本ベーリンガーインゲルハイム（株）です。

注４：この注意勧告は下記URLで全文を読むことができます。医師向けに書かれていますが、一般の人が読んでいけないことはないと思います。
http://www.jds.or.jp/common/fckeditor/editor/filemanager/connectors/php/transfer.php?file=/uid000025_7265636F6D6D656E646174696F6E5F53474C54322E706466

  ビタミンやミネラルのサプリメントは最近では有害性の報告ばかりが目立つ、ということをこのサイトでも述べる機会が増えてきていますが、今回の報告もそのような内容です。（もっとも、こういったサプリメントが健康によいとする報告も一部にはあり、そのような情報も紹介していく予定です）

　今回はビタミン剤などのサプリメントが片頭痛の発症率を上昇させる、という台湾の大規模研究です。医学誌『Headache』2013年7月12日号（オンライン版）に論文が掲載されています（注１）。

　18歳から65歳の合計15,414人が参加した台湾の国民調査（実施は2005年）が解析されています。片頭痛を含む慢性の頭痛を有しているのは、男性の17.2%、女性の32.4%で、サプリメントとの関係は男女で異なるようです。

　男性の場合、イソフラボンのサプリメントを摂取すると、していない場合に比べて頭痛の発症率が3.86倍にもなるそうです。

　女性の場合は、ビタミンＢ、ビタミンＣ、緑藻（green algae）（注２）のサプリメントで、頭痛の発症率がそれぞれ1.28倍、1.21倍、1.43倍になるそうです。

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　サプリメントの頭痛の副作用として、論文は見たことがありませんが、私自身の実感としてはイチョウのサプリメントが多いような印象があります。ビタミン剤については実感としてはありませんし、頭痛を引き起こす理論も見当たりませんが、比較的規模の大きい疫学調査ですから今回の結果は重要視すべきだと思います。

　ビタミン剤などのサプリメントは、上に述べたように健康によいとする報告も散見されますが、有害性の報告の方がはるかに多く、おしなべて言えばサプリメントというのはほとんどの人が摂取する必要はありません。

　ただし（ここは重要なポイントです）、サプリメントでなく新鮮な野菜や果物、あるいは海藻からビタミンやミネラルを摂取するのは非常に大切です。ですから、サプリメントにお金をかけるのではなく、新鮮な食材を用いた料理にお金をかけるべきというわけです。

（谷口恭）

注１　この論文のタイトルは「The Association Between Use of Dietary Supplements and Headache or Migraine Complaints」で、下記のURLで概要を読むことができます。
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/head.12180/abstract

注２　緑藻（green algae）というのはおそらくクロレラ（またはその類似物）のことだと思われます。

参考：医療ニュース2014年1月28日「やはりビタミン・ミネラルのサプリメントは利益なく有害」

  　認知症は多くの人にとって他人事ではないでしょう。なにしろ80歳以上の4分の1がアルツハイマーに罹患することが分かっているわけです。そして認知症はアルツハイマーだけではありません。脳血管性のものや他のものも含めると80歳で何らかの認知症に罹患している割合は50%を超えるとも言われているのです。

　80歳になれば２人に１人は認知症、などと聞けばよほど楽天的な人でも心配になるに違いありません。また、認知症は自分が罹患することを避けたいのはもちろんですが、家族が認知症を患っても大変です。実際、働き盛りの20代、30代の人たちが、親の介護のために仕事を辞めなければならない、ということはそう珍しくありません。

　例えば私が最近知った事例では、20代後半のある非正規社員の男性が仕事を辞めて母親の介護に専念することになりました。60代前半という若さで認知症を患った母親には家族の介護が必要であり、現在50代後半の父親の収入の方が高いという理由で、収入の低いこの若い男性が仕事を辞めることになったというのです。

　両親が認知症になっても大変ですし、配偶者がそうなった場合もかなり大変です。もちろん自分自身が認知症を患うこともなんとしても避けたいものです。しかし、80歳になると半数以上が認知症などと聞くと、絶望的な気分になってきます･･･。

　治療法があれば救われますが、現在４種の薬があるとはいえ、すべての症例に有効というわけではなく、そもそも使用開始するタイミングが遅ければ効果は期待できません。また高いエビデンスのある（科学的確証のある）予防法も現時点ではあるとは言えません。

　ではどうすればいいのでしょうか。今回は認知症に関する最近の見解をまとめてみたいと思います。

　まず、認知症を整理しましょう。認知症を分類すると、①アルツハイマー、②脳血管性、③その他、の３つになります。頻度としては①が最多で②がその次で③は少数です。今回は③については述べません。

　②の血管性は脳梗塞や脳出血が原因である場合が多く、これらを予防していくのが効果的です。つまり、基本的には生活習慣病を予防することが結果として認知症の予防にもなるというわけです。現在喫煙していたり肥満があったりしている人の中で「病気になって早死にしてもかまわない」と考えている人がいるとすれば、「では早死にするのではなく認知症になってもいいのか」ということを考え直すべきです。

　問題は①のアルツハイマー型認知症です。認知症のなかで最多で、この傾向は年々顕著になってきています。そして、アルツハイマーは現在のところ、早期発見する方法が確立されていませんし、劇的に効く薬があるとは言えないのです。また、予防法も確立しているとはいえません。とはいえ、最近は少しずつ検査法、予防法についても研究が増えてきているので今回はそういったことを紹介したいと思います。

　まず、アルツハイマーを早期に知る方法として、実用化が現実になるかもしれない検査法について発表がおこなわれました。BBCによると、英国オックスフォード大学の研究チームがアルツハイマーの早期発見が可能な血液検査の方法を開発したそうです。研究チームは千人以上を対象にした研究で、１年以内にアルツハイマー病を発症するかどうかを87％の確率で推測できたそうです（注１）。

　87%の確率で推測できる、というのはものすごく画期的な検査です。現在使われているアルツハイマーの薬はどれも早期で使用しなければあまり意味がありません。しかし、適切なタイミングで使用すれば発症を大きく遅らせることも可能です。ということは、例えば60歳になれば国民全員がこの血液検査を受けるようにして、アルツハイマーになることが予想される人に対して薬を予防的に使用するということが可能になります。（しかし、これを実際に実行するとなると莫大な費用がかかります･･･）

　この検査が実用化されることになったとしても当分先になると思いますが、既存の検査でもある程度認知症のなりやすさを知ることができる、とする研究もあり、これは日本のものです。2014年7月14日の読売新聞（オンライン版）によりますと、東京都健康長寿医療センター研究所が、「健診の赤血球数、HDLコレステロール（善玉コレステロール）、アルブミンの３つが低いと認知機能の低下が２～３倍起きやすい」という研究結果をまとめたそうです。新聞記事からは、これら３つの項目がどの程度低ければどの程度認知症のリスクになるのか詳細が分からないのですが、同誌によれば、近いうちに医学誌に掲載される予定とのことなのでそちらを待ちたいと思います。

　ここからは予防についての研究を紹介していきたいと思います。まずは、やってはいけないこと、をみていきましょう。

　ひとつめはタバコです。私の知る限り、喫煙がアルツハイマーのリスクになるとした大規模研究はないのですが、「喫煙で認知症のリスクが２倍になる」という研究が日本で最近発表されました。2014年6月14日に開催された日本老年医学学会で発表されたそうです。研究者は、1988年に健康診断を受けた65歳以上で認知症がない712人（当時の平均年齢72歳）を対象とし、15年間追跡調査をおこない、202人が認知症と診断されたそうです。喫煙者と非喫煙者にわけて解析すると喫煙者のリスクが２倍になったそうです。ただし、これは認知症全体であり、アルツハイマーだけではありません。血管性の認知症は動脈硬化が誘因となりますから、喫煙者に認知症が多いのは当たり前といえば当たり前です。可能なら、認知症全体ではなく、アルツハイマーと喫煙の関係を解析してもらいたいものです。

　次は、ベンゾジアゼピン系薬剤です。医学誌『British Medical Journal』2012年9月27日号（オンライン版）にフランスの研究者による論文（注２）が掲載されています。平均年齢78.2歳の男女1,063人を15年間追跡調査した研究により、ベンゾジアゼピン系薬剤を使用しているとおよそ50%認知症のリスクが上昇することがわかったそうです。ベンゾジアゼピン系薬剤というのは、多くの睡眠薬や抗不安薬（日本では「安定剤」という名目で処方されることが多い）を差します。しかし、この論文が少し残念なのは先ほどの日本の研究と同様、アルツハイマー単独のリスクが検討されていないことです。

　アルツハイマーのリスクを上昇させるという研究に殺虫剤があります。医学誌『JAMA neurology』2014年3月1日号（オンライン版）に米国人の研究が掲載されています（注３）。殺虫剤に使われるジクロロジフェニルトリクロロエタン（DDT）という物質があるのですが、これが体内に取り込まれるとジクロロジフェニルジクロロエチレン（DDE）という物質に代謝されます。そしてアルツハイマーの患者ではこの物質の濃度が上昇していることが分かったそうです。さらに、特定の遺伝子「APOEε4アレル」を保有する例でDDEの濃度上昇がより強くみられることが分かったそうです。この研究はアルツハイマーの症例が86例で、対照（コントロール）が79例と、対象とされた症例は比較的少数ではありますが、クリアカットに結論が導かれていますから、今後重要視されていくと思われます。あらかじめ「APOEε4アレル」という特定の遺伝子を持っているかどうかを調べて、もしも持っていれば都心の高層マンションなど殺虫剤を使わなくても生活できるところに引っ越しするという選択ができるからです。

　他人を信用しないひねくれ者（cynical distrust）は認知症になりやすい･･･。このような研究もあります。医学誌『Neurology』2014年5月28日号（オンライン版）にフィンランド人の研究が掲載されています（注４）。1997年に65～79歳（平均71.3歳）の合計1,146人を対象として、cynical distrust（注５）の強弱と認知症との関係が調べられています。その結果、cynical distrustの傾向が強い人はそうでない人に比べて認知症のリスクが３倍になることが分かったそうです。しかし死亡率には影響がなかったようです。
　
　ここからは、アルツハイマーを含む認知症の予防になるかもしれない、という研究を紹介していきたいと思いますが、まずは残念な研究から･･･。
　
　EPA（エイコサペンタエン酸 ）やDHA（ドコサヘキサエン酸）といったω３系不飽和脂肪酸が認知症を予防するのではないか、ということが以前から期待されていたのですが、残念なことに予防効果はなかったという研究が発表されました。医学誌『Neurology』2013年9月25日号（オンライン版）に掲載された論文（注６）によりますと、米国の女性を対象とした大規模研究WHISCA（Women’s Health Initiative Study of Cognitive Aging)に登録されている2,157人の血液中のDHA及びEPA濃度を測定し認知機能との関係を調べています。その結果、これらω３不飽和脂肪酸の濃度と認知症には相関関係がなかったそうです。

　ここからは期待のもてる研究の紹介です。

　緑茶を毎日飲む人は、まったく飲まない人に比べて認知症のリスクが大きく減少する･･･。これは金沢大学の研究者らによる研究で、医学誌『PLoS One』2014年5月14日（オンライン版）（注７）に掲載されています。研究では、緑茶をまったく飲まないグループを基準とすると、毎日緑茶を飲むグループのオッズ比が0.26（起こりやすさが0.26倍）だったそうです。コーヒーや紅茶では認知症を予防するという結果は認められなかったそうです。オッズ比が0.26というのはにわかには信じがたいような数字ですが、これが事実なら今後世界中で緑茶ブームが起こるでしょう。

　次いでもうひとつ日本の研究を。日本の有名な疫学研究に久山町研究というものがあります。これは、福岡市に隣接した糟屋郡久山町（人口約8,400人）の住民を対象に脳卒中、心血管疾患などの疫学調査を1961年から行っている研究なのですが、この研究で、牛乳・乳製品を多く摂るほど認知症リスクが低下する、という結果がでたそうです。医学誌『Journal of the American Geriatrics Society』2014年6月10日号（オンライン版）に掲載されています（注８）。

　この結果が意外なのは、世界的には乳製品というのは高脂肪であることから敬遠される傾向にあり、認知症の予防も含めて健康食として何かと取り上げられることの多い地中海料理では牛乳や乳製品はあまり使われないからです。従来高脂肪食をあまり摂らない日本人には当てはまる研究、言い換えると、伝統的な日本食を摂っている人では乳製品が認知症の予防になるということかもしれません。

　因果関係が証明されているわけではありませんが、認知症の予防としては地中海料理が有効であろうというのが世界的な流れです。医学誌『Epidemiology』2013年7月号（オンライン版）には、英国の研究者による研究が報告されています（注9）。解析の結果、地中海料理を摂取する人ほど、脳機能が良好で、精神機能の低下が起こりにくく、アルツハイマーのリスクも低いことが示唆されたそうです。

　他にも認知症に関連する細かい研究はいろいろとあるのですが挙げていけばきりがありません。今回紹介したもの以外では、やはり運動が有効とする研究が目立ちます。アルツハイマーを含めた認知症を完全に予防する方法はありませんが、禁煙、規則正しい生活、適度な運動、栄養のある食事、素直な性格、勤勉（語学の勉強が有用という研究が複数あります。下記医療ニュースも参照ください）などを心がけるというのが現時点での現実的な予防法ではないでしょうか。

注１：このニュースは日本のマスコミではほとんど報じられていないようですが、BBCでは大きくとりあげています。2014年7月8日付けの記事のタイトルは「Alzheimer’s research in ‘major step’ towards blood test」です。詳しくは下記URLを参照ください。
http://www.bbc.com/news/health-28205680

注２：この論文のタイトルは「Benzodiazepine use and risk of dementia: prospective population based study」で、下記のURLで概要を読むことができます。
http://www.bmj.com/content/345/bmj.e6231.abstract?sid=d1661398-c316-4fcf-8aa8-33e2d43bf2ad

注３：この論文のタイトルは「Elevated Serum Pesticide Levels and Risk for Alzheimer Disease」で、下記のURLで概要を読むことができます。
http://archneur.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1816015&resultClick=3

注４：この論文のタイトルは「Late-life cynical distrust, risk of incident dementia, and mortality in a population-based cohort」で、下記のURLで概要を読むことができます。
http://www.neurology.org/content/82/24/2205.short?sid=6891352b-980a-4a67-ac58-70841f6dcc11

注５：cynical distrustは、さしあたり、「いつも皮肉を言い、他人を信用せず、バカにするようなひねくれ者」というイメージだと思います。この性格の程度を測定する「Cook-Medley Scale」という質問票があるのですが、日本ではあまり使われていないと思われます。少なくとも実際の臨床でこの質問票を用いている医療機関や医師を私は知りません。

注６：この論文のタイトルは「Omega-3 fatty acids and domain-specific cognitive aging」で、下記のURLで概要を読むことができます。
http://www.neurology.org/content/81/17/1484.short?sid=4a5f0dc4-7abc-46d5-b8ba-2f7f3d63a842

注７：この論文のタイトルは「Consumption of Green Tea, but Not Black Tea or Coffee, Is Associated with Reduced Risk of Cognitive Decline」で、下記のURLで概要を読むことができます。
http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0096013

注８：この論文のタイトルは「Milk and Dairy Consumption and Risk of Dementia in an Elderly Japanese Population: The Hisayama Study」で、下記のURLで概要を読むことができます。
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.12887/abstract?deniedAccessCustomisedMessage=&userIsAuthenticated=false

注９：この論文のタイトルは「Mediterranean Diet, Cognitive Function, and Dementia: A Systematic Review」で、下記URLで概要を読むことができます。
http://journals.lww.com/epidem/Abstract/2013/07000/Mediterranean_Diet,_Cognitive_Function,_and.1.aspx

参考：
はやりの病気第95回（2011年7月）「アルツハイマーにどのように向き合うべきか」
医療ニュース2014年6月30日「今からでも語学を勉強すれば老化の予防に」

  2014年4月24日、名古屋高裁は、愛知県大府市の認知症の男性が徘徊してJR東海の電車にはねられて死亡した事故について、「見守りを怠った」という理由で91歳の妻に359万円の支払いを命じました。

　自分の夫が電車にはねられ死亡して、さらにその鉄道会社から359万円も請求されるという判決に違和感を覚えるのは私だけではないでしょう。この判決は（おそらく）すべての全国紙で報じられましたから、大変な物議を醸すことになるだろう･･･、私はそのように予測していました。JR東海に非難が集中し、場合によっては不買運動ならぬ「JR東海不乗運動」まで起こるのではないかと私はみていたのですが、そのようなことはまったく起こっていないようです。

　この事件は、認知症の患者さん、その家族、医療や介護関係者には他人事ではないはずで、同じような事故が日本全国で起こることが充分予想されます。はねられた認知症の患者さんの家族に責任を追及するのはおかしいですし（私はそう思います）、しかし、かといって鉄道会社が寛容になれば解決するものでもありません。問題の根は深いわけですが、まずはこの事件（事故）を振り返っておきたいと思います。

　2007年12月7日、当時91歳の認知症の男性が徘徊し線路内に進入しJR東海の電車にはねられ死亡しました。この男性は「要介護４」の認定を受けており、当時85歳の妻と同居していました。その妻が目を離したすきに男性は外出し電車にはねられたというわけです。

　JR東海は電車が遅れたことにより損害が発生したと主張し、損害賠償を求め訴訟を起こしました。2013年8月、地方裁判所はJR東海の請求通り720万円の支払いを命じました。さらに地裁はこの死亡した男性の長男にも注意義務違反を認定しました。しかし、長男は経済的に父親を支援していたとはいえ、20年以上別居しているそうです。電車事故で夫に先立たれた高齢の女性に高額の支払いを命じ、さらに20年以上別居している長男にも責任を追及するというのはあまりにも気の毒です。

　当然弁護側は控訴をおこないました。そして2014年4月、名古屋高裁で先に述べた判決が出たという次第です。報道によりますと、弁護側は上告も検討しているそうですが、それは当然でしょう。

　ここで私が問題として取り上げたいのは、ひどすぎる判決よりもむしろ、なぜマスコミがこのようなJR東海や司法判決に黙っているのかということ、そして一般の人たちはなぜJR東海の対応に怒りを示さないのか、ということです。

　最近は些細なこと（当事者にしてみればそうではないのかもしれませんが）で企業やショップ、レストランなどに苦情（クレーム）を言う人が増えてきていると聞きます。店員に土下座をさせてそれを写真に撮りネット上で流した人もいるとか･･･。私個人の印象を言えば、最近は消費者が過剰に権利を主張しすぎるように感じますし、また店員の対応も丁寧すぎるというか、言葉遣いからお礼の仕方まで行き過ぎでは？と感じることがしばしばあります。例えば、タクシーに乗るときはわざわざドライバーが外からドアを開けるサービスは行き過ぎています。自動でドアが開くだけでも親切すぎるくらいで、私自身の希望を言えば、乗せる側が開けるのではなく乗る側が自分で開ける方がいいと思います。実際海外にいけばタクシーのドアは自分で開けるのが普通です。

　話を戻しましょう。企業に完璧さを求める消費者たちはなぜJR東海の対応に怒りをぶつけないのでしょうか。他人のことには興味がないということなのでしょうか。しかし、徘徊の症状が出ている認知症を家族に持つ人なら他人事ではないはずです。また、今は親が認知症でなくても、80歳を超えると程度の差はあるものの半数が認知症を発症すると言われています。ですからほとんどの日本人にとって人ごとではないのです。

　医療機関や介護施設からももっと大きな声が出てきていいはずです。もしも入院中や介護施設に滞在中に抜け出して線路に進入し電車にひかれたとすれば、誰が責任を追及されるでしょうか。おそらくこの場合は、鉄道会社からも家族からも医療（介護）施設に矛先が向けられることになるでしょう。ちなみに私は、研修医時代に担当の患者さんが病院を抜け出して（脱走して）問題になったことがあります。その患者さんは認知症を患っていたわけではありませんが、反社会的な側面を有していたために何か問題を起こさないかとヒヤヒヤしました。結局夕食の時間には戻ってきていましたが。

　では、認知症の患者さんが電車にはねられた場合、鉄道会社は黙っているのがいいのか、というとそういうわけでもありません。鉄道会社は大企業ですから、それでもやっていけるでしょうが（昔は飛び込み自殺があったときは遺族感情に配慮して訴訟などは起こさないことが多かったはずです）、これが個人ならどうでしょう。例えば、徘徊したときに他人の家に火をつけた場合はどう考えるべきでしょう。あるいは、徘徊しているときに若い女性がひとりで歩いていれば、強姦される可能性もないわけではありません。実際、医療・介護の現場では女性職員が認知症の患者さんからセクハラを受けることは日常茶飯事ですし、なかにはレイプまがいの事件もあります。

　つまり、徘徊した患者さんが何か事件を起こしたときに、家族や入居施設に損害賠償を請求すれば解決するものではもちろんないわけですが、その一方で（JR東海のような）”被害者”が黙っていればそれで解決するという問題でもないというわけです。ちなみに、2013年1年間で、認知症で行方不明になったと警察に届出をされたのが約10,300人で、そのうち390人が死体で発見されたそうです。（警察庁が2014年5月14日衆議院の厚生労働委員会で発表しています）

　ではどうすればいいのでしょうか。もしも最高裁でも今回の事件の判決が覆らなければ、家族や医療・介護施設は認知症の患者さんを徘徊させないようにあらゆる手段を講じるでしょう。つまり、最終的にはベッドに縛り付けて身動きがとれないように拘束することが予想されます。

　ところで、医療や介護の現場で「抑制」という言葉を聞いたことがありますでしょうか。私は医師になりたての頃、随分とこの言葉に戸惑いました。医療者や介護者がいう「抑制」というのは、要するに認知症などでベッドから落ちる（あるいはベッドから抜け出して困った行動をとる）可能性のある患者さんの手足をベッドの柵にくくりつけて身動きがとれないようにする”医療行為”のことを言います。「抑制」などという表現であればなんとなくソフトなイメージが沸きますが、やっていることは「拘束」です。

　私はここで、「抑制」などというマイルドな言葉を使って非人道的な処置をとる医療者・介護者を糾弾すべき、と言っているわけではありません。患者さんの手足を拘束しなければ転倒や他人に危害を加える事故を防ぐためにそのような処置はやむをえないと思います。

　認知症で徘徊する患者さんが人や会社に迷惑をかければすべて介護者の責任にされるのなら、患者さんの自由を奪う行為、つまり事実上の身体拘束が激増するだろう、ということをここで指摘しておきたいと思います。

　認知症の問題は社会全体で考えていかなければなりません。今回のJR東海の事故のようなことが起こったときにお金が保証される損害保険のようなものがあればいいという案も出ているようですが、保険に入るお金がないという人も必ずでてきます。町中に監視カメラをつけるとかGPS機能のついた腕時計を装着させるとか（あるいはGPSのカプセルを皮膚に埋め込むとか）いう案も出てくるかもしれません。しかし、このような案が出てくれば、人権侵害ではないか、という意見もでてくるでしょう。

　ひとついえるのは、家族だけで認知症のケアはできない、ということです。また、医療機関や介護施設、介護サービスなどにも限界はあります。つまり社会全体でこれからの認知症対策を考えていく必要があるのです。北欧では高齢者の認知症対策が上手くいっており徘徊する者はいない、と言われることがあり、見習えるところはあるかもしれませんが、日本の方が高齢化は進んでいますし、社会保障のあり方も異なりますし、国民性も異なるでしょうから、そのまま北欧のケアの方法をまねるだけでは上手くいかないでしょう。

　日本独自の認知症対策について国民全員が真剣に考えなければならない時代にすでに入っているのは間違いありません。

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追記（2016年3月7日）

　2016年3月1日、最高裁判所は「妻と長男は監督義務者にあたらず賠償責任はない」と結論づけ、ＪＲ東海の敗訴が確定しました。

　このコラムのタイトルにもしたように、2014年の名古屋高裁の判決の時点では遺族の責任が追及されているのにもかかわらず世間での議論はそれほど盛り上がりませんでした。しかし、今回の最高裁の判決はマスコミからも注目されたようです。

　特に、長男の妻が世間の注目をあびました。長男夫妻は両親の元を離れて横浜に住んでいたそうです。しかし認知症の義父と高齢の義母の面倒をみるために、長男の妻は夫から離れて単身で愛知県に引っ越し、義父に対して熱心に介護をおこない献身的な日々を過ごされていたそうです。

　2016年3月7日の日経新聞一面のコラム（春秋）では、小津安二郎監督の映画『東京物語』で長男の妻の役を演じていた三宅邦子さんを引き合いに出していました。偶然にも、私が今回の訴訟に関する一連の報道を見聞きして思い出したのも『東京物語』でした。しかし、私が思い浮かべたのは三宅邦子さんではなく、戦死した次男の妻を演じた原節子さんでした。原節子さんは『東京物語』のなかで、義父と義母に対し実の息子や娘以上に献身的な態度で接します。『東京物語』が公開されたのは1953年です。もしも現在高齢の方が初めてこの映画を見れば、「こんなによくできた義理の娘などこの時代にいるわけない」と感じるのではないでしょうか。

　日経新聞のコラムでは、献身されたこの妻に対し「無私の５年余に頭を下げたい」という言葉で結んでいます。私もまったく同じ気持ちです。

  すでにウェブサイトのトップページでお知らせしていますが、2014年8月1日から17日まで（医）太融寺町谷口医院は休診とさせていただきます。これは院長の私自身がある疾患で手術を受けることになったからです。

　何人かの患者さんからは、「２週間以上も入院しなければならないということは、かなり大きな手術ですよね。ということは大変な病気なんですか･･･」、と聞かれました。医師が自分の疾患を公表するべきではないかと当初は考えていたのですが、多くの患者さんから質問される、というよりも、心からご心配いただいていることがひしひしと伝わってくることも少なくないために、きちんと説明すべきと考えるようになりました。

　私の病歴は以下のようになります。

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　2014年1月4日。とあるフィットネスクラブにて。懸垂をしようと思い、鉄棒にとびついたときに左後頚部に鈍い痛みを感じました。両手で鉄棒を把持しているものの、いつもと感覚が違います。左上肢に力が入らず懸垂ができなくなっていることに気付きました。

　鉄棒から降りてじっとしていると、強くはないものの鈍い痛みが左後頚部から背部に広がっています。また、左手の親指側に、強くはありませんがしびれがあります。しかし握力はそれほど落ちていないようです。実際、懸垂はできなくなっていましたが、鉄棒にぶらさがっていることには問題ありませんでした。ただし、筋力低下は明らかにあります。どの筋肉に力が入らないのかを調べるためにいくつかの筋トレをおこなってみました。ベンチプレスはまずまず可能です。しかし、ダンベルを持って肘を曲げる筋トレができません。普段は12～14kgのダンベルを持つのですが5kgのダンベルでも上がらないのです。

　これらから私がつけた自己診断は「頸椎椎間板ヘルニア」です。おそらく鉄棒に飛びついたときの勢いで椎間板が後ろに飛び出たのだろう、そのように考えました。というのも、このような頸椎の形態異常に起因する疾患はいくつもありますが、症状出現のきっかけがはっきりしている場合はヘルニアである場合が最も多いからです。例えば後縦靱帯骨化症や脊椎管狭窄症ではじわじわと症状が出現しだし、患者さんに「いつからですか」と尋ねても、２～３年前くらいから･･、といった曖昧な答えが返ってくるのが普通です。一方、椎間板ヘルニアの場合は、患者さんが「〇月△日に★★をしていたときからです」、と答えることがしばしばあるのです。

　腰椎の場合もそうですが、頸椎の場合も、椎間板ヘルニアはしばらくすると自然に症状が取れることもよくあります。椎間板は骨ではなく比較的柔らかい組織ですから、マクロファージなど貪食機能のある細胞が、後ろに出てしまった椎間板を少しずつ小さくしてくれることが期待できるのです。実際、頸椎ヘルニアの患者さん（太融寺町谷口医院では月に１～３人程度みつかります）に対して、私は専門医に紹介することはありますが、手術を強く薦めることはほとんどありません。そして専門医を受診してもらっても、その専門医から手術を薦められることもあまりありません。

　頸椎の椎間板ヘルニアで手術が積極的に薦められない理由は、何もしなくても症状が軽快することが多い、ということだけではありません。腰椎に比べると手術が上手くいかないケースが多いということの方が大きな理由でしょう。「上手くいかない」というのは、手術をした後もしびれなどの症状が残る、ということだけではありません。手術の合併症に苦しめられる、はっきり言えば、手術が失敗して余計にひどくなる、最悪の場合は寝たきりになるというリスクもあるのです。そこまでのリスクを背負ってまで手術する必要があるケースというのはそう多くはないというわけです。

　この時点で私は手術などまったく考えなかったばかりではなく、医療機関を受診するつもりもありませんでした。とりあえずは３ヶ月ほど様子をみよう、そのときに症状が悪化していればそのときに考えようと楽観的な気持ちでいました。そう思えた最大の理由は、日常生活にはほとんど問題がなかったからです。懸垂をしたり５kgのダンベルをもったりしなくても生活はできますし、医師としての仕事にも影響はほとんどありません。

　しかし私の希望的観測は裏切られることになります。３ヶ月と少したった４月のある日の午後の診察室。くしくもその患者さんは右腕のしびれと右肩の痛みを訴えました。ヘルニアかどうかは別にして、私と同じ頸椎からきている状態だなと考えた私は、診察するために、患者さんの腕をもったり首を後ろに傾けてもらったりしていました。

　そのときです。患者さんの後ろにまわり患者さんの両腕を持ち上げたときに、私の左腕に力が入らないことに気付いたのです。患者さんにはそれを悟られないようにしたつもりですが、私の筋力低下が一気に進行したのは明らかでした。しかもごく軽いものが持てなくなるほどの筋力低下です･･･。その次に診察した患者さんは長引く咳が訴えでした。私は聴診器で患者さんの肺の音を聞いていたのですが、左手が震えて聴診器を胸にあてておくことができないではないですか･･･。

　これはまずい･･･。その日の夜、いくつかの実験をしてみました。まず茶碗を上げて維持することができません。歯磨きもできません。（私は左利きで歯ブラシは左で持ちます）　携帯電話も20秒もすると腕を維持してられずに会話が続けられなくなります。このままでは日常生活も医師としての診察もままなりません。現在太融寺町谷口医院では以前のような手術はしていませんし、左腕の強い力が必要な処置などもほとんどありません。しかし聴診器が使えなくなれば診察が成り立ちません。

　手術の心構えはできていませんが、とりあえずMRIで頸椎の評価をしてみようと考えた私は５月のある日、ある医療機関を受診してMRIを撮影してもらいました。MRIのフィルムを見せてもらったとき、すぐに決心がつきました。というより決心せざるをえませんでした。これは手術しかないと･･･。

　頸椎の一部が見事に変形しており、変形した骨（頸椎）が脊柱管を圧迫していたのです。私の「椎間板ヘルニア」という自己診断は”誤診”であり、「変形性脊椎症（頚椎症）」が正確な病名です。つまり椎間板ではなく骨そのものが変形しており、変形した骨が脊髄を圧迫していたのです。実は私は12年前の2002年に交通事故で頸椎のMRIを撮影しています。そのときは右上肢に痛みが生じたのですが、MRIではほとんど異常を認めませんでした。頸椎の変形もほぼありませんでした。頸椎の変形というのは加齢と共に生じますが、33歳の時点では正常であったわけですから、この12年間で加齢が進行したということになります。鉄棒に飛びついたときに初めて症状がでたのは、おそらく症状が出る前から骨が脊髄を圧迫する寸前であり、鉄棒に飛びついたときに骨がごくわずかに動き、そのために症状が突然出たのでしょう。

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　というわけで、私は手術を受けることになりました。先にも述べたように頸椎の手術は簡単ではなく術後の後遺症の問題もあります。頸椎の手術を受けたという患者さんをこれまでたくさんみてきましたが、手術が成功したという症例でも何らかの後遺症が残ることが少なくありません。

　一般に、頸椎の手術というのは、脊髄損傷のリスクもあり、術後車椅子の生活を余儀なくされる、あるいは寝たきりの状態になる可能性もなくはありません。このため、頸椎の手術がすすめられるのは、脊髄の症状が強くなり、例えば下肢にまでしびれや疼痛が出ている場合や、膀胱直腸障害といって排尿や排便が困難になった場合、あるいは上肢が動かなくなった場合など、重症化した場合に限られます。

　私の場合は、持った茶碗を維持することはできませんし、両手を使って頭を洗えないなどといった不便さはありますが、最低限の日常生活はできないことはありません。しかし、聴診器を自由に使えない、患者さんの腕や足を持ち上げられない、といった医師生命に関わる不自由さがでてきたために手術を受けるべきと判断しました。（術式については、大きく分けて前方固定術と後方除圧術があります。私が手術をお願いすることになった先生は、低侵襲の手術をされる大変ご高名な先生ですが、これ以上の説明はここでは省略します）

　8月18日からは仕事に復帰するつもりでいます。しかし、比較的大きな手術ですし、術後しばらくの間は安静を余儀なくされます。冒頭で紹介した患者さんは、私が大変な病気に罹患したから長期間入院することになったと考えられたわけですが、疾患自体は悪性のものではありませんし、寿命が短くなるものではありません。しかし術後の安静が強いられるために長期間休まなければならないのです。

　術後の経過、そして予定通り8月18日から診療を再開できるか、などについては、ホームページでお伝えしていく予定です。しばらくの間ご迷惑をおかけしますことをお許しください。

  「フレンチ・パラドックス」という言葉をご存知でしょうか。これは、フランス人はあぶらっこい肉料理を好んで食べて、おまけに喫煙率も高いのに、心筋梗塞など心血管系疾患の罹患率が低いことを表した言葉です。フレンチ・パラドックスの原因として90年代初頭に「赤ワイン」が注目を浴び、日本でも「健康で長生きするために赤ワインを」としきりに言われていた時期がありました。

　しかし、その後の研究などで、フランスでの心血管疾患に対する統計の取り方に問題があることなどが指摘されるようになり、実際のところは他のヨーロッパ諸国と心血管疾患の罹病率に大差がないとする研究が発表されました。

　これをもって、フレンチ・パラドックスは誤りだった、と多くの関係者や医師は考えたわけですが、世の中には簡単には引き下がらない人たちもいるようで、赤ワインに含まれるポリフェノールの１種のレスベラトロールこそが寿命を延ばすんだ、と主張する人たちがでてきました。レスベラトロールのサプリメントも登場し、いまやアメリカだけでレスベラトロールのサプリメントの市場は3,000万ドル（約30億円）にもなるそうです。

　しかし、赤ワインが健康食品として一人歩きしたように、レスベラトロールも有効性が充分に検証されないまま市場に大きく広がってしまいました。（おそらくこの”首謀者”は、赤ワインやサプリメントが好きな医療者や研究者でしょう。マルチビタミンやミネラルなどのサプリメントについては、ここ10年くらいは有害性が次第に指摘されるようになってきていますが、それでもごくわずかとはいえサプリメントを信奉する医師がいるのも事実です）

　そんななか、ついにレスベラトロールが心血管系の予防には無関係であるという研究結果がでました。医学誌『JAMA Internal Medicine』2014年5月12日号（オンライン版）で発表されています（注１）。

　この研究の対象者は、イタリアのトスカーナ州のキャンティと呼ばれる地域（ワイン生産で有名な土地だそうです）に在住の65歳以上の男女783人です。調査期間は1998年から2009年で、各人につき９年間の追跡調査がおこなわれています。期間中に合計268人が死亡し、そのうち174人が心血管系疾患、34人が悪性腫瘍であったようです。

　レスベラトロールの尿中濃度により対象者が４つのグループにわけられています。尿中濃度が最も高いグループと低いグループで死亡率に有意差が認められず、心血管疾患に対しても悪性腫瘍に対しても予防効果はなかったようです。さらに、この研究では、心血管疾患や悪性腫瘍の指標に使われる検査値（Ｃ反応性蛋白(CRP)、IL-6、IL-1β、TNFなど）にも、レスベラトロールの濃度による差は一切認められなかったようです。

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　私がこの研究を初めて目にしたのは医学関連の情報ツールではなく、一般の週刊誌（『週間ダイヤモンド』）でした。この研究は少し対象者が少ないように思われますが、一般の週刊誌が取り上げたということはそれだけ世間から強い関心が持たれているということでしょう。

　赤ワインにもレスベラトロールにも長寿や疾患予防への期待はすべきではありませんが、赤ワインを飲んではいけないというわけではもちろんありません。少量の飲酒が心血管系疾患のリスクを減少させるという研究はいくつもあります。ただし、飲み過ぎると健康を害するのは間違いなく、また比較的少量のアルコール摂取でも発ガンリスクが上昇するという研究もあります。

　つまらない結論になりますが、赤ワインに過度な期待をするのではなく、少量を味わって楽しく飲むのが一番いいというわけです。

（谷口恭）

注１：この論文のタイトルは、「Resveratrol Levels and All-Cause Mortality in Older Community-Dwelling Adults」で、下記のURLで概要を読むことができます。
http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1868537&resultClick=3

参考：医療ニュース
2011年10月26日「女性は中年期の適量の飲酒で高齢期が健康に」
2011年9月10日 「適度な飲酒がアルツハイマーを予防」
2010年8月23日「飲酒が関節リウマチに有効？」
2010年5月21日「飲酒によりリンパ系腫瘍のリスクが低減」
2010年4月8日 「適度な飲酒は女性の体重増加を抑制」
2013年10月4日「女性も多量飲酒で脳卒中のリスクが増加」
2011年4月18日「ビール中ジョッキ１杯で発ガンリスクが上昇･･･」
2009年10月8日 「酒飲みの女性は乳ガンになりやすい」

　最近医師の間でしばしば話題になる食中毒に「クドア」があります。

　医療者以外の方でこの「クドア」について知っている人はほとんどいないのではないでしょうか。恥ずかしながら、私自身も２～３年前までは「クドア」という病原体の名前すら知りませんでした。ここ１年くらいの間に医療系のサイトやメーリングリストなどでクドアについての記事を目にする機会が増えてきています。先日参加したある寄生虫関連の講演会でも注目の話題になっていました。

　クドアとは主にヒラメに感染する寄生虫で、刺身を食べたときに食中毒を起こすことがあります。寄生虫ですから熱すれば死滅します。ですから生でヒラメを食べなければ心配する必要はないのですが、ヒラメの刺身が好物という人も少なくないでしょう。

　クドアは正式名を「クドア・セプテンプンクタータ（Kudoa septempunctata）」という舌を噛みそうな名前の寄生虫です。寄生虫というと何やら気持ち悪い生き物を想像する人が多いと思いますが、クドアは気持ち悪いどころか大変美しく花びらのような形をしています。先に紹介した講演会で講演していた医師は、顕微鏡の拡大写真を提示して「女性のワンピースやスカートの柄にすれば売れるだろう」と話していました。これはもちろん冗談ですが、それくらい美しいのです。

　クドアによる食中毒と思わしき症例は2000年以降増加しており、正式にクドアが原因と同定されたのが2010年のようです。その後も増加傾向にあり、2014年1～4月でみると、７件のクドア食中毒が発生し、92人が発症したと報告されています。いずれもヒラメ刺身を食べた後の発症だったようです。2013年は21件、患者数244人の報告ですから単純に考えればほぼ同じペースで推移していることになりますが、ピークが８～10月ですから、今年（2014年）は昨年の記録を上回るかもしれません。

　クドアを含むヒラメを食べるとどうなるかというと、症状は下痢と嘔吐です。しかし重症化することはほとんどなく、自然に治っていくようです。今のところ薬はありません。

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　2013年1年間に保健所に届られた報告が21件、244人と聞くと、たいしたことないな、と感じる人もいるでしょう。しかしこれは実態を反映していません。例えば、スーパーで買ってきた刺身を家で食べて軽い下痢をして保健所に届ける人はいないでしょうし、仮に医療機関を受診したとしても診察した医師はまず保健所には届けないでしょう。症状が重症化しませんから医療機関を受診するケースもそう多くないと思います。また専門医の話によると、状況から疑ったとしても患者の体内からクドアを検出するのは困難なようです。以上から、保健所に届られているクドアの食中毒は氷山の一角といえます。

　予防法としては、ヒラメは生で食べない、ということになりますが、刺身好きの人に対してはそれでは答えになっていないでしょう。寄生虫ですからおそらく冷凍すれば死滅するはずです。しかし、ヒラメの刺身が解凍したものであれば味が落ちることは必至でしょう。下痢や嘔吐のリスクを背負って生で食べる、という人もいるかもしれません。

　ただし、食中毒であることには変わりありませんから、寿司屋などは今後ヒラメの刺身や寿司を出すことを止めるかもしれません。被害にあった人は寿司屋のことを悪く思わないかもしれませんが、例えば集団で発生した場合は診察した医師は保健所に届けざるを得ません。保健所としては食中毒が発生した可能性があれば調査せざるを得ず、クドアが検出されれば一定の期間店を閉めなくてはなりません。そこまでのリスクを背負ってヒラメを供給し続ける店は今後急減するのではないかと私はみています。

（谷口恭）