高齢者の安静時心拍数の上昇は認知症のリスクとなる……。

　医学誌「Alzheimer’s Dementia」2021年12月3日号（オンライン版）の論文「安静時心拍数と高齢者の認知機能低下および認知症との関連：人口ベースのコホート研究 （Association of resting heart rate with cognitive decline and dementia in older adults: A population-based cohort study）」でこのような発表がおこなわれました。

　研究の対象者はスウェーデンの認知症がない60歳以上の成人で、2001～2004年から2013～16年まで追跡できた2,147人（平均年齢70.6歳、女性が62％、86人が心疾患の既往歴あり）。安静時心拍数は心電図で測定され、60回/分未満、60～69回/分、70～79回/分、80回/分以上の4つのグループに分類されました。

　対象者のなかで、追跡期間中に認知症の診断がついたのは289人でした。心拍数で解析した結果、60～69回/分のグループに比べて80回/分以上のグループでは認知症の発症リスクが55％上昇していたことが判りました。

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　安静時心拍数の上昇が心血管疾患のリスクであることは広く知られています。今回の研究が興味深いのは、心血管疾患を発症した人たちに認知症のリスクが高いのではなく、心血管疾患に関係なくただ安静時心拍数が高いというだけで認知症のリスクが上昇することを示したからです。

　次に知りたいのは、「では、若いうちから心拍数を下げる薬（βブロッカーなど）を用いて安静時心拍数を下げることに努めていれば認知症のリスクを下げられるのか」ということですが、これを調べた研究は見当たりません。

　ではどうすればいいか。安静時心拍数は日ごろから有酸素運動をしていれば下がってきます。有酸素運動で認知症のリスクが下がることは以前から指摘されています。この理由は、運動により安静時心拍数が低下するからなのかもしれません。

　日本ではなぜかほとんど関心が持たれていませんが、10年ほど前から欧米諸国ではアメリカンフットボールやサッカーなどコンタクトスポーツ選手の慢性外傷性脳症（CTE）が注目を集めています。なにしろ、かなりの高確率で引退後に脳の障害や認知症に苦しみ、寿命も短くなるわけですから、選手自身や家族は気が気でありません。

　今回はサッカーがいかに危険かを示した2つの研究を紹介したいと思います。

　まずは、医学誌「Neurology」2021年11月24日号に掲載された「繰り返す頭部衝撃を受けた脳のMRIの異常と神経病理学との関連 （Association Between Antemortem FLAIR White Matter Hyperintensities and Neuropathology in Brain Donors Exposed to Repetitive Head Impacts）」です。

　この研究の調査対象者は67人の元サッカー選手及び他の8人（過去にサッカー、ボクシング、軍隊加入のいずれかがある）です。研究開始時点で対象者は全員が死亡していました（なんと平均67歳という若さです）。全員が生存中に脳のMRIを撮影しており、全員が死亡後、研究のために脳を寄付しています。

　高齢化に伴い、脳のMRIでは「白質高信号（white matter hyperintensities）」と呼ばれる「スポット」が認められます。この所見はCTEやアルツハイマー病に関連していることが分かっています。今回の研究ではこのスポットの単位が増えるごとに、深刻な小血管障害や白質（脳の一部）の損傷が生じるリスクが2倍になることが分かりました。

　解剖ではおよそ7割の（75人中）53人にCTEが認められました。家族の証言からも研究に参加した対象者のおよそ3分の2が認知症に苦しんでいたそうです。

　もうひとつの研究は医学誌「JAMA Neurology」2021年8月2日号に掲載された「男性の元プロサッカー選手のポジションとキャリアの長さと神経変性疾患のリスクとの関連 （Association of Field Position and Career Length With Risk of Neurodegenerative Disease in Male Former Professional Soccer Players）」です。

　研究の対象者はスコットランド人男性の元プロサッカー選手7,676人。対照として、年齢や経済状況をマッチさせた23,028人の一般人が選ばれています。

　7,676人の元サッカー選手のなかでCTEを発症したのは386人（5.0％）で、対照群では366人（1.6％）。リスクは3.66倍となります。

　さて、この研究が興味深いのはここからです。サッカーのポジションごとにリスクが検討されているのです。最もリスクが低いのはゴールキーパーで1.83倍（ヘディングする機会が他のポジションよりも少ないから当然でしょう）、最も高いのはフォワードでもミッドフィルダーでもなく「ディフェンダー」で4.98倍です（こちらも当然でしょう）。

　キャリアの長さでみると、長ければ長いほどリスクは上昇します。15年以上のプロのキャリアを持つ選手ではリスクがなんと5.20倍にもなっています。

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　あくまでも個人的な意見ですが、サッカーという競技自体を見直した方がいいのではないでしょうか。少なくとも、サッカーを開始する時点で本人と保護者はCTEのリスクをきちんと知らされるべきだと思います。

　サッカーだけではありません。過去のコラム（下記参照）で、米国ではアメリカンフットボールの元選手の多くがCTEで不幸な結末を迎えていることを紹介しました。オバマ元大統領は「自分に息子がいれば（アメリカン）フットボールはさせない」と公言しています。スポーツの選択には科学的な視点を加えるべきだと思います。

医療ニュース
2017年8月30日　アメリカンフットボールの選手のほとんどがCTEに！
2019年11月23日　やはりサッカーも認知症のリスク
2016年10月14日   コンタクトスポーツ経験者の3割以上が慢性外傷性脳症

はやりの病気
第137回（2015年1月）　脳振盪の誤解～慢性外傷性脳症（CTE）の恐怖～

　アトピー性皮膚炎（以下、単に「アトピー」）の新しい治療薬に関する問い合わせが急増しています。私の知る限り、一般のメディアではこれら新薬に対する報道は大きくはされていないと思うのですが、問い合わせの内容がかなり細かいものもあります。元々、当院は医療者の患者さんが少なくなく、仕事関係で入って来る情報からこれら新薬のことを知ったというケースが多いのでしょうが、医療者でない人からの問合せも目立ちます。SNSの影響なのでしょうか。

　質問の内容はたいてい「よく効くと聞いたが本当でしょうか」「副作用はどうなのでしょうか」というものです。発売されて間もありませんから、はっきりとしたことは未知なのですが、それでも現時点で分かっていることに私見を交えて解説していきたいと思います。

　アトピーの画期的な注射薬が登場したのは2018年4月、デュピクセント（一般名デュピルマブ）です。2週間に一度の皮下注射（自宅でできます）をおこなうだけで劇的に改善するのは事実です。ただし、薬代は1回66,562円（3割負担で19,969円）ですから、診察代や検査代を入れれば、3割負担でも年間50万円程度は必要になります。これでも発売当初からは2割ほど安くなっています。

　副作用については、発売して3年8ヶ月ほど経過するというのにあまり問題になっていません。ですが安心できるわけではありません。”まだ”3年8ヶ月、と考えるべきだからです。後になってから発売当初には予期していなかった副作用が生じる可能性があります。発売前の臨床試験（治験）ではさほど大きな副作用が報告されてはいませんが、長期使用における安全性は誰も分からないわけです。

　そもそもこの薬剤、薬の添付文書に「本剤投与中の生ワクチンの接種は、安全性が確認されていないので避けること」と記載されています。麻疹（はしか）や風疹、水疱瘡（みずぼうそう）、おたふく風邪などの生ワクチンは病原体を弱めたものを体内に注射して、免疫系細胞に抗体をつくらせることを目的としています。

　もしも免疫能が低下している人に生ワクチンを接種すると、弱められたはずの病原体が勢いを取り戻し、宿主（その人）を攻撃することになります。生ワクチンをうてないのは、例えばHIV陽性で十分な治療を受けていない人や、臓器移植をした人（免疫応答を抑えるために日頃から強力な免疫抑制剤を飲んでいる）、白血病で骨髄移植を受けた人などです。

　そしてデュピクセントを接種している人もこのような免疫が弱いグループに含まれるのです。製薬会社としては、「生ワクチンをうてないように注意しているのは念のためであり実際は安全」と主張するのかもしれませんが、少なくとも免疫能を大きく下げる可能性があることは事実です。デュピクセントを使用開始すれば長期間（あるいは生涯）、生ワクチンは避けなければならず、感染症に注意しなければならないのです。

　デュピクセントが登場して2年8ヶ月後の2020年12月、内服薬オルミエント(一般名バリシチニブ)がアトピーに使用できるようになりました。この薬剤は2017年に関節リウマチに対する治療薬として登場しました。アトピーにも効くことはその当時から分かっており、3年遅れでアトピーにも適応が認められたというわけです。また、オルミエントは現在新型コロナウイルスの重症例にも使われています。

　デュピクセントは注射のために使いにくいけれど、オルミエントなら飲み薬だから試したいと考える人が増えてきました。そんななか、2021年8月には2番目となる内服薬リンヴォック(一般名ウパダシチニブ)が、同年11月には3番目の内服薬サイバインコ（一般名アブロシチニブ）が登場しました。

　これら3つの内服薬、オルミエント、リンヴォック、サイバインコはいずれもJAK阻害薬と呼ばれるもので、優れた免疫抑制剤です。ですが”免疫抑制”剤なのです。感染症に対するリスクが上昇し、そして、やはりデュピクセントと同様、生ワクチンがうてません。それだけではありません。これら3つの薬の添付文書には次の「説明」が書かれています。

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本剤投与により、結核、肺炎、敗血症、ウイルス感染等による重篤な感染症の新たな発現もしくは悪化等が報告されており、本剤との関連性は明らかではないが、悪性腫瘍の発現も報告されている。
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　結核を含む様々な感染症のリスクがあり、さらに悪性腫瘍（がん）になることもあると言うのです。アトピーは慢性疾患です。これらの薬を長期（あるいは生涯）内服することになります。そして、長期間でこういったリスクがどれほど上昇するのかについては誰も分かりません。治験（臨床試験）で結核やがんが発症したのはごくわずかでしょう。ですが、それは試験期間中の短期間での話です。服用が長期になればなるほどリスクが上昇すると考えるべきです。

　まだあります。費用です。下記のようにデュピクセントよりも高くつきます。

オルミエント：1錠5,274.9円
リンヴォック：1錠4,972.8円（2錠まで可）
サイバインコ：100mg1錠5,221.40円、200mg1錠7,832.30円

　これらをざっと計算すると一年間の薬代は3割負担で60万円～100万円以上にもなります。これを極めて長期間、あるいは生涯捻出することができる人はどれだけいるでしょうか。

　さて、このようにネガティブなことばかり言えば、アトピーの、特に重症の人たちからは反感を買います。「これまで何をしてもよくならなかったところに救世主のような薬が登場したんだ。悪口を言うな！」というわけです。

　しかし、谷口医院の患者さんの例で言えば、”重症”の人もこのような注射薬や内服薬を使わなくても99%以上の人は無症状で肌がきれいない状態を維持できています。アトピーの素因を示すと言われている非特異的IgEが5～6万IU/mLの人でも、こういった強い薬はもちろん、ステロイド外用薬も使用せずにコントロールできているのです。なぜか。私自身はアトピーの名医でも何でもありませんが、前の病院で「名医」にかかっていたという患者さんも、意外なことに基本的なことをされていない場合がけっこう多いのです。

　例えば、デュピクセントは値段が高いからステロイド内服を長期で使用していたという患者さんは、ステロイドの内服はもちろんステロイド外用も1週間で中止できました。その後1年以上が経過しますが、ステロイド外用は（頭皮を除いて）完全に不要です。谷口医院がこの患者さんに実施したのは、汗対策の指導、ダニ及び花粉対策の指導、それにコレクチム（デルゴシチニブ）とタクロリムス外用の処方と塗り方の指導、後は食事指導や他の疾患に対する指導だけです。尚、この患者さんは前の病院でもこれら外用薬を処方されていたことがありましたが、塗り方が適切ではありませんでした。谷口医院ではこの2種の外用薬を重症の人では月に50～100本程度使用してもらっています。これら2種も強力な免疫抑制剤ですが（コレクチムはJAK阻害薬の外用です）、内服と異なり結核やがんのリスクは（ほぼ）ありません。

　たしかに、無症状時にベトベトする薬を塗るのは面倒くさいのですが、慣れればそれほど苦痛ではありません。汗やダニ対策も最初は大変なのですが、これらも習慣の問題です。重症の患者さんのなかには高額な内服薬や注射薬が必要な人もいるかもしれませんが、谷口医院の患者さんは（ほぼ）全員が不要です。

参考：はやりの病気
第202回（2020年6月）「アトピー性皮膚炎の歴史を変える「コレクチム」」
第177回（2018年5月）「アトピー性皮膚炎の歴史が変わるか」
第99回（2011年11月）「アトピー性皮膚炎を再考する」

　今からちょうど3年前、2018年12月のマンスリーレポート「人生は自分で切り拓くものではなかった!?」で、私が相当奇妙な発言をしたと思われた読者の方も多いと思います。なにしろ、それまで私が書籍などで言い続けてきた「医学部受験などたいていの人は努力をすれば可能だ」という主張を全否定したと解釈されてもおかしくないようなことを述べただけでなく、私自身は「〇〇」という目に見えない存在に”監視”されていて、「生きているのではなく生かされているのだ」という、まるで新興宗教の教えのようなことを突然言い放ったわけですから。

　さらに私は、2020年7月のマンスリーレポート「『偏差値40からの医学部再受験』は間違いだった」で、医学部受験は誰にでも可能なわけではなく、「人生を決めるのは99%の運と1%の努力」という考えを主張し、「運も実力のうち」という言葉を完全に否定しました。このコラムではシェークスピアの名言を引き合いに出し、「人生とはそれぞれの役割を”演じる”こと」と述べました。

　「奇妙なこと」を言い始めて3年が経過した今、改めて私が感じていることをここに披露したいと思います。

　まず「役割」についてです。もしも、生まれてから死ぬまでの間、与えられた宿題だけをやって、与えられた試験だけを受け、与えられた仕事だけをやり、あらかじめ決められたパートナーと生活を共にする、という人生があったとすれば、これほどつまらない人生はないでしょう。

　では、次のケースはどうでしょうか。それはかなり前、新聞か雑誌で読んだある有機化学者の話です。たしか日経新聞の「私の課長時代」だったと思うのですが、記憶が定かでなく、その人の名前もどのような研究をしたのかもまったく覚えていません。私が覚えているのは、大学院時代に研究室の教授から与えられた、特に興味のなかった研究に従事したと書かれていたことです。その教室ではメンバー全員が教授から課題を与えられてそれをやるしか選択肢がないとのことでした。

　それを読んだときの私の感想は「こんな人生、絶対にイヤだ」です。その有機化学者はその研究で成功して博士号を取得し、その後も大企業の研究室で働いて出世もし、その記事では当時の教授に感謝している、というようなことが書かれていたわけですが、私が同じ境遇なら、この教授に感謝することはおそらくできません。

　私はこの有機化学者と正反対のことをしています。有機化学者も私も同じ「理系の者」ですが、そもそも私は上司の言うことを聞いたためしがありません。研修医1年目のときは、大学病院での研修が物足りなくて教授に「土曜日は他の病院に見学に行かせてほしい」とお願いし、2年目のときは本来の人事に逆らって予定外の別の研修をさせてもらいました。さらに、大学の人事に従わずタイにボランティアに行くことを実行しました。このため当時の教授からは「お前とは絶縁ではないが破門だ」と言われました（ただし、この教授には今も慕わせてもらっています）。

　欧米からタイの施設に来ていた複数の総合診療医（general practitioner)に影響を受け、教えを乞い、帰国後は大学の総合診療部の門を叩き、大学病院で学ばせてもらうことになりました。しかし、大学病院での経験では物足らなくなり、いくつもの病院や診療所で研修を受ける私独自のやり方を半ば強引に認めてもらい、さらに、自分のやりたい医療を実践するには自分でクリニックを立ち上げるしかないと判断し、まだ医師になって丸5年もたっていないのに開業に踏み切ったのです。

　この当時の私はまだ「人生は自分で切り拓くものだ」と考えていましたから、こういった道を選んだことにまったく後悔はありませんでしたし、今も後悔しているわけではありません。当時の（今も）愛読書には小田実の『何でも見てやろう』 （名著です）や大前研一氏の『やりたいことは全部やれ!』 （これも良書です）があります。そして、この当時は、私がやりたいことをやって、上手くいっているのは自分が努力したからだと”勘違い”していました。

　冒頭で紹介したコラムで述べたように、私がやりたいことをできたのは単に運がよかったからです。そして、「運も実力のうち」では決してありません。運がいいのは単に運がよかった、ただそれだけの話です。自分の努力を卑下しなくていい、という意見もあるかもしれませんが、努力できること自体が運がいいわけです。もしも私が脳に障害を負ったり、若年性認知症を発症したりすればこういった努力はできません。脳に障害を持った人は努力しなかった結果なのか、というとそんなはずはなく、運が悪かったわけです。

　ならば私は自分の運の良さに感謝すべきです。そして、感謝すべきなのは運だけではありません。件の有機化学者のように課題を与えてくれた教授のようなエピソードは私にはありませんが、それとは違ったかたちで私を導いてくれた先輩や、指導してくれた上司がいます。そういった人たちへの感謝の念を忘れてはいけないことは言うまでもありません。

　また、これまでの人生で出会った私が尊敬している人たちは、例外なく「誠実」であり、また「謙虚」なことを知り、これらが人生の原則であることを悟ることができたのです。ということは、私は自分の運や私を導いてくれた人たちへの感謝を忘れることなく、また自分自身も「誠実」でかつ「謙虚」であらねばなりません。

　そして、次にすべきことは他者を思いやることです。幸運なことに、私は臨床医という立場にあります。日々の仕事がそのまま他者への思いやりにつながるありがたい環境に身を置いています。ということは、プライベートの生活のみならず、仕事を通しても他者を思いやるという行為が実践できるわけです。やはりこの幸運にも感謝しなければなりません。「職業に貴賤はない」ことは認めますが、それでも私は、一日中同じネジを延々と回す業務や、アマゾンの倉庫で1日中出荷をするような仕事は耐えられません。ならば、私は今の仕事を「させてもらっている」と考え、感謝の念を忘れてはいけません。

　さらに、ここまで良い運に恵まれたわけですから、ここで自分の人生を終えるわけにはいきません。家族や友人に加え、目の前の患者さんを支援することの次は、社会への貢献です。といっても、私には大それたことはできませんから目の前の患者さんや、遠方からメールなどで相談してくる患者さんの力になれるよう努力すること、あるいは私が設立したNPO法人GINAを通して海外の（特にタイの）困窮している人々を支援することなどでおこなう草の根レベルの貢献です。

　今さら「他にやりたいことが見つかった」と言って、これまでの人生を否定するような生き方は許されません。つまり、運や人に「感謝」し、「誠実」かつ「謙遜」であり、他者への「思いやり」、社会への「貢献」を続けていく、これが私の生きる道であり、それができているかどうかを、例の「〇〇」が監視していると思うのです。そして、日々目の前に立ちはだかる問題、それは病気を含めた他者の悩みや苦しみであることが多いわけですが、これらを解決するのが私の「役割」であり、その役割を演じ続けていかなければならないと考えているのです。

　ちなみに、「感謝」「誠実」「謙虚」「思いやり」「貢献」は、Appreciation（感謝）、Being sincerity and modesty（誠実で謙虚であること）、Consideration and Contribution（思いやりと貢献）と反芻しています。