20～50代で抗菌薬を長期間使用すると大腸がんのリスクが増える…

　これは医学誌『Gut』2017年4月4日号（オンライン版）に掲載された研究結果（注１）です。もう少し正確に言えば、抗菌薬長期使用で、結腸と直腸（大腸の肛門に近い部分）に「腺腫」と呼ばれる腫瘍ができやすいことが分かったという研究です。「腺腫」は時間がたつと「がん」になることもあります。

　研究の対象者は米国の女性看護師です。NHS（Nurses’ Health Study）と呼ばれる大規模調査に参加した16,642人（2004年の時点で60歳以上）です。20～59歳のときに抗菌薬をどの程度使用したかを聞き出し、2008年には「最近の」抗菌薬の使用状況を確認しています。2004～2010年の間に大腸内視鏡検査がおこなわれ、結果1,195人に「腺腫」がみつかっています。

　腺腫と抗菌薬使用の関係を分析すると、とても興味深い結果が出ました。20～30代で2ヶ月以上抗菌薬を使用した人は、使用していない人に比べて腺腫発症のリスクが36%も高く、40～50代で使用した人では69%も高かったのです。
　
　まだあります。20～39歳で15日以上抗菌薬を使用し、さらに40～59歳でも15日以上使用した人は、まったく使用していない人に比べて、なんと73%も腺腫のリスクが上昇するというのです（下記の表）。

　　　　　40-59歳　　使用なし　　　　　1-14日　　　　　 　　15日以上

20-39歳
使用なし　　　　　　　1.00　 　 　　　　1.29　　　　　　　　　1.26

1-14日　　　　　　　　1.06　　　　　　　1.37　　　　　　　　　1.47

15日以上　　　　　　　1.01　　　　　　　1.56　　　　　　　　　1.73

　なぜ、抗菌薬を用いれば腺腫のリスクが上昇するのか。研究者らは腸内細菌叢が乱れることが原因だと指摘しています。尚、「最近の」抗菌薬の使用ではリスクが上昇していません。

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　腸内細菌叢（最近は「腸内フローラ」と呼ばれることが増えてきました）の乱れが様々な疾患のリスクになることが分かってきています。重症の下痢をきたすクロストリジウム・ディフィシル感染症、クローン病や潰瘍性大腸炎などの炎症性疾患、花粉症や喘息などのアレルギー疾患、また最近では肥満や精神疾患の原因も腸内細菌叢の乱れが原因である証拠が増えつつあります。そして腸内細菌叢が乱れる最も大きな原因は「抗菌薬の過剰使用」です。

　抗菌薬の使用が大腸がんのリスクにもなるのであれば、抗菌薬適応には今以上に慎重になるべきでしょう。このサイトでも何度も指摘していますが、抗菌薬を気軽に求める患者さんは少なくありません。使用は必要最小限にすべきです。

「風邪で抗生物質をください」という患者さんに、「この風邪は抗菌薬が不要です」という説明をするのに苦労することがありますが、日ごろ私がもっと問題だと感じている抗菌薬の使用があります。それは「ニキビ」に対する使用です。「過去に２か月間抗生物質を飲んでいた」という患者さんがときどきいます。腸内細菌叢についてどのように考えているのでしょうか。太融寺町谷口医院はニキビの患者さんも少なくありませんが、抗菌薬内服はせいぜい１週間の処方にしています。

注１：この論文のタイトルは、「Long-term use of antibiotics and risk of colorectal adenoma」で下記URLで概要を読むことができます。

http://gut.bmj.com/content/early/2017/03/16/gutjnl-2016-313413

参考：
毎日新聞「医療プレミア」
花粉症もアトピーも抗菌薬が原因かも？
やせられない… それは抗菌薬が原因かも

　つい数年前まで「最も優れた胃薬」と考えられていたPPI（プロトンポンプ阻害薬）の弊害が次々と指摘されています。インパクトが強かったのが認知症のリスク（注１）になるというものですが、他にも様々な副作用や弊害が指摘されています（下記「医療ニュース」参照）。

　今回紹介したいのは、「認知症患者にPPIを用いると肺炎のリスクが９割も上昇する」というものです。

　医学誌『Journal of the American Geriatrics Society』2017年3月21日号（オンライン版）に台湾の研究（注２）が紹介されています。

　研究の対象者は、PPIを投与された認知症患者786人です。PPIを投与されていない認知症患者との比較がおこなわれました。結果、PPIを投与されると89%も肺炎のリスクが上昇することが分かったのです。

　他の肺炎のリスクとしては、年齢（5%の上昇、以下同様）、男性（57%)、脳血管疾患の既往（30%）、慢性肺疾患（39%)、うっ血性心不全（54%)、糖尿病（54%)、向精神薬の使用（29%)という結果です。

　興味深いのは、H2ブロッカーと呼ばれる、PPIとよく比較される胃薬を用いれば肺炎のリスクが低下するという結果がでたことです。

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　おしなべて言えば、PPIはH2ブロッカーよりもよく効きます。ですが、太融寺町谷口医院の患者さんで、胃炎、胃潰瘍、逆流性食道炎などでPPIでなければコントロールできないという人はそう多くありません。前医でPPIを処方されていても、症状が安定していればH2ブロッカーに変更できることも多々あります。

　漢方薬なども含めて他の胃薬を併用したり、食生活の習慣を見直してもらったりして、PPIからの離脱に成功することはそう珍しくありません。以前は「安全」と言われていましたが、これだけリスクが指摘されていますから、今後PPIの使用は最小限にすべきでしょう。

注１：下記を参照ください。
はやりの病気第151回（2016年３月）「認知症のリスクになると言われる３種の薬」

注２：この論文のタイトルは「Association of Proton Pump Inhibitors Usage with Risk of Pneumonia in Dementia Patients」で、下記URLで概要を読むことができます。

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.14813/abstract

参照：医療ニュース
2017年1月25日「胃薬PPIは細菌性腸炎のリスクも上げる」
2016年12月8日「胃薬PPI大量使用は脳梗塞のリスク」
2016年8月29日「胃薬PPIが血管の老化を早める可能性」

　こんなにも安くなるんですね…

　今年（2017年）になってから患者さんからこのセリフを何度聞いたでしょうか。スギ花粉症に対する舌下免疫療法の薬「シダトレン」は、冷蔵庫のスペースが確保できなかったことから当院は過去２年間院外処方としていました。しかし、あまりにも「院内処方にしてほしい」という要望が多いために2017年1月から院内処方に変更しました。

　太融寺町谷口医院（以下「谷口医院」）は、2007年にオープンしたときからほとんどの薬を院内処方にしていました。この理由はおもに２つ。ひとつは開院当初は近くに調剤薬局がなかったことです。このあたりはオフィス街と繁華街が一緒になったようなところで昼間の人口が多い割にはクリニックがあまりありませんでした。そのため調剤薬局が存在しなかったのです。しかしこの10年で少しずつクリニックの数が増えてきて、そのおかげで調剤薬局も誕生しました。

　谷口医院が院内処方にしている理由はもうひとつあります。そしてこの理由のために、近くに調剤薬局ができたのにもかかわらず院内処方を続けているのです。その理由とは「患者さんを診ていない薬剤師に薬の適正使用を説明できるのか」という疑問を私が持っているからです。

　このようなことを言うと薬剤師からは反対意見が出るでしょう。私も別に薬剤師と喧嘩をしたいと思っているわけではありません。薬剤師の方々には、勤務医時代に随分とお世話になりましたし、また助けられました。医師は自分の患者さんに処方する薬の形も色も大きさもよく知りませんし、「味」となるとまったくお手上げです。ところが薬剤師はこれらを何でも知っているのです。ですから実際の服薬指導は薬剤師の方が医師よりも何倍も上手です。しかし、これは入院患者さんに限ってのことです。入院の場合は、医師と薬剤師が同じ患者さんを「診ている」わけで、看護師も交えたミーティングを頻繁におこない、まさに「チーム」で患者さんに接することができます。

　ところが、外来はそうはいきません。調剤薬局に勤める薬剤師は診察室で患者さんを診るわけではありません。薬局のカウンター越しに患者さんと簡単な会話をするだけで、医師が発行した処方箋をみて薬の「一般的な説明」をするだけです。あえて意地の悪い言い方をすると、そのような「一般的な説明」は添付文書を読めばわかることです。薬の添付文書はネット上で簡単にダウンロードできます。

　なぜ患者さんを診ていない薬剤師に薬の適切な説明ができないのか。例を挙げましょう。

【症例】30代女性Fさん
谷口医院では、喘息とアトピーと花粉症で通院。症状が改善してきたため、吸入薬は今回から別のタイプのものに変更となった。内服は抗ロイコトリエン拮抗薬を1種類と抗ヒスタミン薬1種類、アトピーは経過良好で顔面と首はタクロリムスでコントロール可能。身体も安定してきたためステロイドからタクロリムスに変更を検討。

　この症例に対し、まず吸入薬の「一般的な説明」をおこないます。その後、症状が安定していれば頻度を減らすことも可能で、その減らし方について説明します。Fさんは介護士であり夜勤もあります。その場合吸入する時間をどうするかを考えなければなりません。内服については、抗ロイコトリエン拮抗薬は1日1錠継続し、抗ヒスタミン薬は調子が悪いときには自己判断で1日2錠に増やしてもいいという判断をおこないました。ステロイド外用は次第に弱くすることに成功していますから、今回は全身をタクロリムスでコントロールすることを目標とします。しかし、必ず成功するとは限りませんから、悪化すれば再びステロイドに戻します。ステロイドは部位によって種類も塗る回数も異なります。さらに、ステロイドを「治療」として用いるのではなく「予防」として用いる場合の使用法（これを「プロアクティブ療法」と呼びます）を説明します。

　さて、この説明が医師と一緒にFさんを見ていない薬剤師にできるでしょうか。外用薬の説明はできるはずがありませんし、抗ヒスタミン薬の増量についても患者さんのことをよく知っていなければできません。

　この一例で充分でしょう。患者さんを診ていない調剤薬局の薬剤師に薬の適切な説明をするのは多くの例で困難なのです。

　ところが、21世紀になってから、クリニックの院外処方の割合が急増しています。厚労省が2017年3月29日に公表した「診療報酬（その１）」という資料（注１）があります。この資料に「医薬分業」がいかに増えているかを示したグラフが掲載されています。「医薬分業」とは一言でいえば、「クリニックで医師の診察を受けて、調剤薬局で薬剤師から薬を受け取る」というもので、要するに「院外処方」のことです。グラフをみれば医薬分業率は右肩上がりに上昇しており、平成27年度の医薬分業率はなんと７割。谷口医院のように院内処方を中心としている医療機関は３割しかありません。

　これはなぜなのでしょうか。Fさんの例を振り返るまでもなく院内処方の方が薬の説明をしやすいのは自明です。では、なぜ医薬分業率がこれだけ上昇しているのか。その答えは「厚労省の誘導」です。つまり、厚労省がクリニックに対して医薬分業を促しているというわけです。ですが、なぜ医薬分業をすべきなのか、その理由が私には理解できません。理解できる人に意見を聞いてみたいものです。では、厚労省はどのようにして医薬分業を促しているのか。答えは「クリニックの儲け」です。もちろん医療機関は営利団体ではありませんが、多少は利益を出さないと人件費を払えませんから、利益が高い方に流れるのはある程度は仕方がありません。そこで、クリニックからみたときに院内処方よりも院外処方の方が儲かるように「操作」をおこなったのです。

　つまり、院外処方箋を発行する際の保険点数を高く設定したのです。クリニックで処方箋を発行すると、それが軟膏１本でも「院外処方箋発行代」として680円（3割負担で200円、以下かっこ内は3割負担）かかります。そして薬局では、最大で1,780円（530円）もかかります（注２）。合わせると最大で合計2,460円（730円）もかかることになります。もしも院内で薬を受け取った場合、この費用（処方代）は合計で620円（190円）で済みます。この差額、1,840円（540円）は決して小さくありません。
　
　〇院内処方の場合：　ゲンタシン軟膏1本122円　＋　処方代620円　（調剤料60円＋処方料420円＋外来後発医薬品使用体制加算40円＋薬剤情報提供料100円）
　〇院外処方の場合：　ゲンタシン軟膏1本122円　＋　処方箋発行代680円　＋　薬局での費用1,780円　（基準調剤加算320円＋調剤基本料410円＋調剤料350円＋かかりつけ薬剤師指導料700円）　　

　薬を処方してもらう度に薬代以外にかかる費用が院外処方から院内処方にするだけで最大540円（３割負担）も安くなるのです。冒頭で紹介したように、院外から院内処方に変更するだけで患者さんから感謝されることがよく理解できます。

　院外処方から院内処方に切り替えるとこれだけ安くなり、しかも診察している医師から薬の説明を聞けるとなると、誰が好んで院外処方箋をもって調剤薬局に行くでしょうか。しかも、薬局にまで行く時間と手間がかかるわけです。クリニック側としても、院内処方にすれば、利益は減りますが患者さんには喜ばれます。

　では、なぜ７割の医療機関は院外処方とし、院内処方にこだわる医療機関は３割しかないのか、そして院内から院外への流れが止まらないのはなぜなのでしょうか。おそらくその最大の理由は、院内処方だと「見かけ以上の損失が多い」ということだと思われます。薬の利益というのはほぼゼロです。例えば１錠100円で処方する薬であればだいたい仕入れ値は99円です。もしも薬の準備をするときに床に落としてしまったりすればクリニックの損失になります。また消費期限もあります。期限の切れた薬は廃棄せねばなりません。さらに、品切れをしないように、かつ在庫を抱えすぎないように薬を管理するのは思いのほか大変です。実際、谷口医院のスタッフも薬の管理で疲弊してしまっています。しかも谷口医院のような総合診療のクリニックは取り扱っている薬の種類が非常に多いのです。

　ですが、谷口医院では時代に逆らって院内処方を続けていく方針です。たとえ赤字になったとしても、薬の説明は患者さんを診ている医師や看護師がおこなうべき、という考えを変えるつもりはありません。

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注１：下記URLを参照ください。４ページに医薬分業率がいかに増えているかを示している分かりやすいグラフがあります。

http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000158273.pdf

注２：注１の資料の43ページに分かりやすい説明があります。

http://www.stellamate-clinic.org/images_mt/0000158273%2043.pdf

　太融寺町谷口医院（以下「谷口医院」）を開院して以来、多くの患者さんに対してずっと言い続けていることは「薬や検査は最小限に」というものです。以前どこかに書きましたが、「お金払うのあたしですよね…」と言われ、「金払うって言ってるやろ！」と言葉を荒げられ、また泣き落としをされたとしても、医師は患者さんの害になるかもしれないことはできないのです。

　薬でいえば、谷口医院で特に慎重な処方をおこなっているのが、睡眠薬や抗不安薬として用いる「ベンゾジアゼピン」（注１）、抗菌薬、鎮痛薬の３種です。他の薬も、原則として最小限の処方としていますが、とりわけこの３種にはしつこいくらい危険性を訴えてきました。（鎮痛薬については過去のコラム「メディカルエッセイ第97回(2011年2月）鎮痛剤を上手に使う方法」を参照ください。抗菌薬については、現在もシリーズとして連載を続けている毎日新聞「医療プレミア」の「抗菌薬の過剰使用を考える」が参考になると思います）

　ベンゾジアゼピンについては、過去のコラム（注２）でデパス/エチゾラムの危険性を例を挙げて示し、さらに依存しやすい薬のランキングを紹介しました。また、マイスリー/ゾルピデムの危険性については、実際に記憶がないまま我が子を殺めた40代の主婦の事件や、高齢者のレイプ事件を紹介し、安易に手を出すべきでないことを述べました（注３）。

　我々医療者と患者さんの認識の”ズレ”を感じることはしばしばありますが、このベンゾジアゼピンに対する危険性の認識はそのズレが非常に大きいと言わざるを得ません。先日も次のような患者さんが来ました。

【症例】30代男性Ａさん
　東京から出張中。怪我をして下肢が膿んできた、とのことで当院受診。投薬が必要ですから、今飲んでいる薬との飲み合わせを検討せねばなりません。

私：「今飲んでいる薬はありますか？」
Ａさん：「一番弱い安全な睡眠薬を寝る前に2錠飲んでます。名前は忘れました」
私：「今飲んでいる薬が分からなければ、飲み合わせの関係から当院では一切の処方ができません。処方してもらっているクリニックに電話して聞いてください」
（５分後）
Ａさん：「トリアゾラムを2錠です。弱い薬だから心配ないと聞いています。もう2年ほど毎日欠かさず飲んでいます」
私：「副作用のリスクとか依存性のことについてはどのように聞いていますか」
Ａさん：「そんな話聞いたことありません。弱い薬、ということしか聞いていません…」

　医師のルールとして「安易に前医を批判してはいけない」というものがあります。前医が診察したときには、そうすべき理由があったと考えなければならないからです。ですが、２年間も依存性の強い薬を説明もなしに処方している医師がいるのであればこれは問題です。

　注２のコラムで紹介したように、実は”安易に”ベンゾジアゼピンを処方している医師は思いのほか多いようです。医学部の授業では、ベンゾジアゼピンについては副作用のみならず依存性についても学びますから、なんで??という疑問が拭えません。たしかにベンゾジアゼピンを使用すべきケースもあり、谷口医院でも処方することもあります。ですが、必ず危険性、副作用、依存性などについても理解してもらうことが処方の条件となります。

　医薬品の過剰摂取で入院した患者は日本全国で年間21,663人。うち63.1％でベンゾジアゼピンの使用。35～49歳では74％、75歳以上でも59.3％…。

　これは医学誌『Journal of Epidemiology』2017年2月24日号（オンライン版）に掲載された研究結果です（注４）。

　この研究は、2012年10月から2013年9月までの1年間に「急性中毒」で入院した21,663人の症例をレセプト（診療明細書）を用いて分析しています。日本では薬の過剰摂取による入院費用が年間77億円に上ると推計されています。原因となる薬剤は、米国ではオピオイド系鎮痛薬（麻薬に近いもの）が多いのに対し、日本ではベンゾジアゼピンが最多です。
　
　2017年3月、PMDA（医薬品医療機器総合機構）が「ベンゾジアゼピン受容体作動薬の依存性について」というタイトルの発表（注５）をおこないました。患者さん向けに、ベンゾジアゼピンの漠然とした使用がいかに危険かを分かりやすく、実例を挙げて示しています。

　厚労省もアクションを起こしました。2017年3月21日、「催眠鎮静薬、抗不安薬及び抗てんかん薬の「使用上の注意」改訂の周知について（依頼）」という通知（注６）をおこないました。これは医療者に対して、ベンゾジアゼピンの処方を最小限にするよう注意勧告したものです。
　
　ここで、なぜベンゾジアゼピンが危険なのかを振り返っておきましょう。まず「記憶障害」があります。注３のコラムでは悲惨な事件について触れましたが、そこまでいかなくても、食事や電話の記憶がなくなっている、ということはよくあります。次に「反跳性不眠」があります。これはベンゾジアゼピンを睡眠薬として使った場合、たしかに飲めば眠れますが、使い続けることにより不眠が悪化し、飲み始める前よりもかえって不眠の程度がひどくなることを言います。

　長期使用した場合「依存性」がでてきます。もはやベンゾジアゼピンがないとほとんど眠れない身体になってしまいます。さらに、認知症のリスクがあると言われています。これは「リスクがない」とする研究もあるのですが、大規模調査では「認知症のリスクあり」とされています（注７）。他にもたくさんの副作用があります。

　次に、ベンゾジアゼピンはなぜ簡単にやめられないかを説明します。一番の理由は「依存性があるから」で、タバコや覚醒剤が簡単にやめられないのと同じです。そして、ベンゾジアゼピンの場合、覚醒剤や麻薬などと同様のやっかいな点があります。それは、急にやめると「禁断症状」が出るということです。嘔気や頭痛程度なら軽症で、ひどい場合は、痙攣や意識障害が起こります。

　ですから、効果的にベンゾジアゼピンを中止するには、突然やめるのではなく、ゆっくりと量を減らしていかねばなりません。谷口医院では、中等度から重度のベンゾジアゼピン依存症の人に対しては半年から１年くらいかけてゆっくりと少しずつ減らしていくようにします。しかし、必ずしもうまくいきません。タバコならチャンピックスという禁煙補助薬があり、麻薬の場合は（日本で実施しているところはおそらくないと思いますが）「メサドン療法」といって麻薬の代替品を用いる方法があります。ベンゾジアゼピンの場合は、そのようなものがありませんから、ベンゾジアゼピンを弱いものや作用時間の異なるタイプのものに変更していきます。あるいは異なる作用機序の比較的安全な睡眠薬を併用します。

　タバコをやめるときは、禁煙補助薬で”自動的に”やめられるわけではなく、ある程度は「絶対やめるんだ！」という意思が必要です。それと同様、ベンゾジアゼピンの場合も、患者さん自身がまず危険性を充分に認識し、やめるという意思を持たねばならないのです（注８）。

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注１：ベンゾジアゼピンは、正確には「ベンゾジアゼピン受容体作動薬」という名称です。これを省略して「ベンゾジアゼピン系」と呼ぶこともあります。BZと略すこともあります。英語はbenzodiazepineで、略すなら「BD」の方がいいような気がしますが、なぜかBZとなります。（ちなみに、英語をそのままカタカナにすると「ベンゾダイアゼピン」となります。私は日本人以外の医師が「ベンゾジアゼピン」と発音するのを聞いたことがありません）　ここでは「ベンゾジアゼピン」で統一します。また、マイスリー/ゾルピデム、ゾピクロン/アモバン・ルネスタは「非ベンゾジアゼピン」と表記されることがありますが、実際の作用・副作用は同じですから、ここでは「ベンゾジアゼピン」に含めます。

注２：メディカルエッセイ第165回（2016年10月）「セルフ・メディケーションのすすめ～ベンゾジアゼピン系をやめる～」

注３：はやりの病気第124回（2013年12月）「睡眠薬の恐怖」

注４：この論文のタイトルは「Epidemiology of overdose episodes from the period prior to hospitalization for drug poisoning until discharge in Japan: An exploratory descriptive study using a nationwide claims database」で、下記URLで概要を読むことができます。

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0917504017300254

注５：下記を参照ください。
https://www.pmda.go.jp/files/000217046.pdf

注６：下記を参照ください。
http://www.pmda.go.jp/files/000217230.pdf

下記は、このなかで取り上げられているベンゾジアゼピンです。

○一般名 　　　　　　　　　　　　○先発品の商品名
アルプラゾラム 　　　　　　　　コンスタン、ソラナックス
ロフラゼプ酸エチル 　　　　　メイラックス
エスゾピクロン 　　　　　　　　ルネスタ
エスタゾラム 　　　　　　　　　ユーロジン
オキサゾラム 　　　　　　　　　セレナール
クアゼパム 　　　　　　　　　　ドラール
クロキサゾラム 　　　　　　　セパゾン
クロラゼプ酸二カリウム 　　メンドン
クロルジアゼポキシド 　　　コントール、バランス、クロルジアゼポキシド
ジアゼパム 　　　　　　　　　エリスパン、セルシン、ダイアップ、ホリゾン
ゾピクロン 　　　　　　　　　　アモバン、ルネスタ
ゾルピデム酒石酸塩 　　　マイスリー
トリアゾラム 　　　　　　　　ハルシオン
ニトラゼパム 　　　　　　　　サイレース、ネルボン、ベンザリン、ロヒプノール
ニメタゼパム 　　　　　　　　エリミン
ハロキサゾラム 　　　　　　　ソメリン
クロチアゼパム 　　　　　　　リーゼ
フルジアゼパム 　　　　　　　エリスパン
フルタゾラム 　　　　　　　　コレミナール
フルトプラゼパム　　　　　　　レスタス
フルニトラゼパム（経口剤）　　サイレース、ロヒプノール
ブロマゼパム（経口剤） 　　　セニラン、レキソタン
フルラゼパム塩酸塩 　　　　ダルメート
ブロチゾラム 　　　　　　　　　レンドルミン
メキサゾラム 　　　　　　　　メレックス
メダゼパム　　　　　　　　　　レスミット
リルマザホン塩酸塩水和物　　　リスミー
ロラゼパム 　　　　　　　　　ワイパックス
ロルメタゼパム 　　　　　　　エバミール、ロラメット
クロナゼパム 　　　　　　　　ランドセン、リボトリール
クロバザム 　　　　　　　　　マイスタン
ジアゼパム（坐剤）　　　　　　ダイアップ
ミダゾラム　　　　　　　　　　ドルミカム、ミダフレッサ
エチゾラム　　　　　　　      デパス

注７：はやりの病気第151回（2016年３月）「認知症のリスクになると言われる３種の薬」

注８：ベンゾジアゼピンは1カ月内服すると約半数（47%)が依存症になるという研究があります。医学誌『Psychopharmacology』2003年5月号に掲載された論文「Benzodiazepines: more “behavioural” addiction than dependence」で紹介されています。この論文によれば、 より依存しやすいのは、中年で離婚していて低学歴で、無職か専業主婦をしている女性だそうです。

　先月のマンスリーレポートで、私はいつも時間に追われる生活を送っているという話をしたところ、それで幸せなのか、という意見を複数の方からいただきました。ある人が「幸せ」かどうかは、幸せの定義によりますし、簡単に結論がでる話ではありません。古今東西、人間はいつも「幸せとは何か」について思索しているわけで、幸せについて論じた書籍は無数にあります。

　私にとって何が幸せかはひとまず置いておいて、まずは幸せというテーマになると必ず出てくる「お金」について考えてみたいと思います。

　最初に基本的なことをおさえておきましょう。人はお金のために生きているわけではないのは事実ですが、お金がないと生きていけません。これは当たり前のことですが、きれいごとが好きな人のなかには「お金なんてなくてもいい。もっと大切なものがある」と強調する人がいます。また、「自分はお金はないけど幸せだ」という人もいます。こういうセリフ、文脈によっては他人を傷つける無神経な発言となります。

　話す相手によっては「お金はない」などと気軽に口にすべきではありません。私はNPO法人GINAの関係でタイによく渡航します。日本にはちょっとないような貧困層の人と話をすることもあります。彼（女）らの「お金がない」というのは、ひどい場合は、「その日に食べるものの確保も困難」というレベルです。そこまで困窮している人は私と継続的に付き合いのある人たちのなかにはそうそういませんが、「冷蔵庫やテレビがない」という人は地方に行けばいくらでもいます。それでも「家族がいれば幸せ」と話す人もいますから、「お金」は最低限必要ですが、お金があればあるほど幸せとは言えない、というのは間違いなさそうです。

　お金と幸せについてもう少し掘り下げて考えてみましょう。個人差はあるにせよ、全体でみたときには年収がいくらくらいあれば人は満足できるのでしょうか。

　これには有名な学説があります。科学誌『PNAS』に2010年に掲載された、ノーベル経済学賞受賞者ダニエル・カーネマンの論文「高収入で人生の評価が改善しても感情的な幸福は改善しない（High income improves evaluation of life but not emotional well-being）」です。カーネマンによれば、年収が75,000ドル（約900万円）を超えると、それ以上収入が増えても「感情的な幸福」が変わりません。「感情的な幸福」とは、喜び、ストレス、悲しみ、怒り、愛情などの頻度と強さのことです。つまり、「幸福」の基準を高級車や豪華な住宅に求めるならともかく、「感情」を大切なことと考えるなら、その感情を得るのに必要な年収はそんなに高くなくてもＯＫ、ということです。

　ですが、年収75,000ドルは低くありません。こんなに稼げる人は世界の５％もいないでしょう。この数字だけをみると、「年収75,000ドルなんて一生かかっても達成できるはずがない。ということは自分は生涯幸せとは縁がないんだ…」と考える人もいるかもしれません。しかし悲観するのはまだ早い。

　これは米国の2010年のデータです。日本が世界有数の物価高だったのはバブル経済の頃の話であり、いまや日本は先進国のなかで物価は安い方です。一例をあげましょう。日本なら、都心部に住んでもワンルームマンションは安ければ家賃４万円代の物件があります。一方、アメリカでは、ニューヨークやロサンジェルスでワンルームマンションを探すと30万円近くを覚悟しなければなりません。単純に家賃だけで決められるわけではありませんが、物価を考慮すると、米国の75,000ドルは、日本でいえば年収300～400万円くらいではないでしょうか。

　さて、ここで私が以前タイで知り合ったＨさんの話をしたいと思います。Ｈさんは当時40歳くらいの男性で、15年間勤務した一部上場企業を退職しタイにやってきました。タイには「沈没組」と呼ばれる、日本でドロップアウトして安宿に引きこもっている人たちも大勢いますがＨさんは異なります。いつも颯爽としていて明るくて話も面白いのです。英語だけでなくタイ語も堪能です。このＨさんから聞いた「タイの農夫と日本のビジネスマン」の逸話がとても印象的でした。こんな話です。

タイのイサーン地方（東北地方）の昼下がり。ハンモックに揺られながらのんきにビールを飲んでいる中年男性に、同い年くらいの日本のビジネスマンが近づいた。

日本人：昼間からのんびりしているね。
タイ人：カモとナマズにエサをあげたから今日はもうすることがないんだ。
日本人：へえ、飼育の仕事をしているんだ。たくさん飼っているの？
タイ人：いや、家族と親戚が食べる程度。これで充分だ。夕方になると村の連中が集まってくる。一緒に飲んで騒いで子供たちがはしゃいでいるのをみればそれで幸せだ。
日本人：もっとたくさん飼育して金儲けをすればいいのに。
タイ人：金儲けをしようと思えばどうすればいいんだ？
日本人：そうだな、まず経営のことを勉強する。資金がないなら銀行に借りればいい。事業計画書がきちんとしていればお金を借りることができる。そして会社を立ち上げてこの県一番の食品会社にするんだ。
タイ人：それで？
日本人：次は国際関係も学んで輸出をするんだ。一時的に誰かに経営をまかせて海外留学してMBAをとるのがいい。
タイ人：それで？
日本人：輸出で大儲けすれば次は株式上場だ。
タイ人：それで？
日本人：そうなれば株式を全部売ってしまって億万長者だ。
タイ人：億万長者になれば何ができるの？
日本人：もう勉強も仕事もしなくていい。昼間からハンモックに揺られながらビールが飲めるぞ…。

　その後似たような話を何度か聞きました。どうやらこの話は世界的に有名な逸話で、オリジナルは「メキシコの漁師と米国人ビジネスマン」という説が有力です。

　Ｈさんは退職金には手を付けずに、日本で３か月ほど工場で夜勤をして、そのお金を持ってタイなどで残りの９か月を過ごすそうです。ローカルバスに乗り、日本人が行かないような田舎に行ってタイを楽しんでいると言います。

　私がＨさんと知り合ったのはタイのエイズ問題に関わり始めたばかりの頃で、当時はまだNPO法人GINAの設立も、日本でクリニックを始めることもまったく考えていませんでした。工場の夜勤も高収入でしょうが、過去にも述べたように医師のアルバイトもそれなりに高収入です。例えば、日本で３か月の間、健康診断や深夜の救急外来のアルバイトをおこなえば、残りの９か月をタイで過ごし、エイズ施設でボランティアをすることも充分に可能です。

　もしもあのときＨさんのような生活を選択したとすれば、私の時間管理は上手くいき、今のように時間に追われる毎日から解放されていたでしょうか。そして「幸せ」と感じることができていたでしょうか。

　実はこのことは今でもときどき考えます。そして結局毎回同じ結論にたどり着きます。私の「選択」は正しかった、という結論です。当時の私は研修医を終えたばかりで、医師としての知識も技術もまだまだ未熟でした。ということは、患者さんに貢献するには自分がもっと勉強せねばなりません。私のとった行動は、母校の大阪市立大学医学部の総合診療科の門を叩き、研修医のとき以上に勉強するということでした。大学病院のみならず複数の病院や診療所に修行にでかけ知識と技術の習得に努めました。そして、タイのエイズ患者さんや孤児に対してはNPO法人GINAを立ち上げて組織として貢献することを考えました。

　今も知識と技術の習得はまだまだ必要だと考えています。結局、私は「勉強」と「貢献」に価値を置いていて、これらを自分のミッションと認識しています。つまり、当時も今もやるべきことをやっているということに他なりません。ならば私は幸せなのか…？

「タイの農夫と日本のビジネスマン」の逸話は、金持ちでなくとも幸せになれることを示しています。そして、私はあきらかに「タイの農夫」とは異なるライフスタイルをとっています。では、私は「日本のビジネスマン」に近いのかというと、これも明らかに違います。日ごろしている勉強、無料でおこなっているメール相談、GINA関連の諸業務などは時間とお金を使うだけですから、ビジネスとは真逆のものです。

　それで忙しい、時間がない、と嘆いている私は幸せなのでしょか…。イエス、と言いたいところですが、Ｈさんや「タイの農夫」のことが羨ましいと思うこともあります。

　私にとって「幸せ」とは何か。いまのところ自分ではまったく分かっていないようです…。

　高血圧は生活習慣病のリスクであり、減塩・運動・減量では下がりきらず、降圧薬を使わざるを得ない人も少なくありません。適度な血圧を維持することは、将来の脳卒中や心筋梗塞を予防するために重要なことですが、血圧が下がることは「認知症」のリスクになります。最近、２つの研究が報告されました。

　ひとつめの報告は医学誌『Alzheimer’s & Dementia』2017年2月号に掲載されています（注１）。ポイントをまとめます。

・認知症を患っていない90歳以上の対象者559人（米国人）を約3年調査したところ、（なんと）40%が認知症を発症した。

・80歳以降で高血圧を発症した人は、90代で認知症を発症するリスクが正常血圧の人に比べて42%低かった。

・90歳以降で高血圧を発症した人は、90代で認知症を発症するリスクが正常血圧の人に比べて63%低かった。

・以上の関連性は降圧薬を服用しても変わりはなかった。

　ということは、80代以降に高血圧を発症すれば、認知症になりにくく、また動脈硬化のリスクは降圧薬服用で下がるのだから、高血圧を発症した方が心身ともに健康で長生きできることを意味しています。むしろ、90歳をこえれば4割もが認知症になるのなら、高血圧を起こすためにどうすればいいかを考えたくなってきます。

　もうひとつ紹介したいのはスウェーデンの大規模調査です。医学誌『European journal of epidemiology』2017年2月11日号（オンライン版）に掲載されています（注２）。

　対象者は同国の18,240人（平均年齢45歳±7歳、男性63%)であり、1974～92年に安静時と体位変換時の血圧が測定されています。そして2002～2006年に再度安静時の血圧が測定されています（平均年齢68±6歳）。結果は以下の通りです。

・2009年12月末までに428人（2.3%)が認知症を発症した。

・調査開始時の起立時の拡張期血圧（下の血圧）が低ければ認知症のリスクが高かった。10mmHg低下するごとに1.22倍のリスク上昇。これは（安静時に）正常血圧である場合にリスク上昇となる。

・2002～06年の再検査で、血圧が高くなっていれば認知症のリスクは低下していた。収縮期血圧（上の血圧）は10mmHg上昇していれば6%のリスク低下、拡張期は10mmHg上昇していれば13%低下。

・2002～06年の再検査で、最も血圧が下がっていたグループは、血圧が最も上昇していたグループと比較すると、認知症のリスクが大きく上昇していた。収縮期の低下は46%のリスク上昇、拡張期の低下は54%の上昇。

　こちらは比較的若い世代での検討です。40代でも60代でも血圧が低いことは認知症のリスクとなり、年をとってから血圧が下がった場合は、リスクが大幅に増加することを示しています。

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　この２つの研究、日本のメディアはあまり取り上げていませんが、もっと注目されてもいいのではないでしょうか。血圧を下げることに躍起になっている人は少なくありません。もちろん認知症のリスクは血圧だけで予測できるわけではありませんし、民族間の差もあると思われます。

　私の知る限り、日本では低い血圧が認知症のリスクと結論づけられた研究は見当たりません。私が診察室でよく感じるのは、数字にこだわりすぎる人が多い、ということです。（もちろん血圧にまったく無関心な人も少なくありませんが…）　収縮期血圧、拡張期血圧がどれくらいが理想かというのは、その人の年齢、性別、体重、運動量、ライフスタイル、これまでの病気などによってまったく異なります。メディアが語る「理想の数字」に囚われるのではなく、ひとりひとりがかかりつけ医と相談すべきであることは間違いありません。

注１：この論文のタイトルは「Age of onset of hypertension and risk of dementia in the oldest-old: The 90+ Study」で、下記URLで概要を読むことができます。

http://www.alzheimersanddementia.com/article/S1552-5260(16)32962-4/fulltext

また、下記URLで一般向けのプレスリリースを読むことができます。こちらの方が英語が分かりやすくておすすめです。

http://alz.org/documents_custom/high-bp_statement_011717.pdf

注２：この論文のタイトルは「Longitudinal and postural changes of blood pressure predict dementia: the Malmö Preventive Project」で、下記URLで概要を読むことができます。

http://link.springer.com/article/10.1007/s10654-017-0228-0

　過去のコラム（「はやりの病気」第158回（2016年10月）「「コムギ/グルテン過敏症」という病は存在するか」）で紹介したように、太融寺町谷口医院（以下「谷口医院」）には、コムギ/グルテンフリー食を実践している患者さんが少なくありません。

　医学的根拠はないものの「コムギ/グルテン過敏症」が存在する可能性は否定できず、私自身はこの疾患の存在を100%の確証を持って肯定しているわけではありませんが、実践して調子がいい、という患者さんは応援するようにしています。

　その理由のひとつが、コムギ/グルテンを除去することで糖質摂取が制限され、また、米は食べていますから、適度な「糖質制限」ができるからです。「糖質制限」についても私自身は「完全肯定」しているわけではありませんが、経過観察を続けながらやり過ぎないように実践する分にはかまわないと考えています。

　ですから、適度なコムギ/グルテンフリー食は糖尿病や肥満の予防になるのではないかと考えていました。ところが、です。「グルテンフリー食にすると糖尿病のリスクが上昇する」という研究が最近報告されました。米国心臓協会（American Heart Association）がウェブサイトで報告（注１）しています。

　研究は、医療従事者を対象とした３件（NHS (Nurses’Health Study）, NHSⅡ(Nurses’Health StudyⅡ）, HSPS（Health Professionals Follow-up Study））の疫学調査のデータ合計199,794人分を解析することによりおこなわれています。結果、グルテン摂取量が最も多い上位20％のグループは、最も少ないグループ（４グラム/日未満）に比べて、糖尿病のリスクが13％低下していたのです。

　なぜ、グルテンフリー食は糖尿病のリスクを上昇させるのか。研究者らは「食物繊維」が要因のひとつと考えています。つまり、グルテンを含む食品には食物繊維が豊富に含まれており、これが糖尿病の予防になるのではないかという考えです。さらに、研究者らは、グルテンフリー食はビタミンやミネラルといった微量元素が不足する可能性についても言及しています。

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　食物繊維をしっかり摂れば肥満や糖尿病のリスクを軽減できることが最近よく指摘されます。そして、食物繊維というのは量をある程度摂らねばならないことから、食品から取り出してサプリメントや健康食品をつくることが困難です。しかも、食物繊維には様々な種類があります。結局、効果的に食物繊維を摂取するには「バランスの良い食事をする」のが最も現実的です。

　この研究は米国人を対象としています。日本食の場合、野菜、海藻、いも類、あるいは玄米などから食物繊維を摂取することができます。本文でも述べたように、私自身はグルテンフリー食を否定も肯定もしていませんが、日本食をバランスよく摂取するのであれば、この報告に影響を受けてやめる必要はないと考えています。

注１：このレポートのタイトルは「Low gluten diets may be associated with higher risk of type 2 diabetes」で、下記URLで読むことができます。

http://newsroom.heart.org/news/low-gluten-diets-may-be-associated-with-higher-risk-of-type-2-diabetes