過剰な宣伝効果のせいか、マルチビタミンやミネラルはいまだによく売れているそうですが、USPSTF（U.S. Preventive Services Task Force、米国予防医療研究チーム）は、すでに2003年に、「ビタミンA、C、E、葉酸入りマルチビタミン、抗酸化物質は推奨する根拠がない（だから推奨しない）」と公表しており、さらにβカロテン（カロチン）については、「喫煙者などの肺ガンのリスクを高める」ことを指摘しています。

　新たに系統的な分析をおこなった結果、やはりサプリメントには心血管疾患予防やガンの予防、死亡リスクを低減する効果はなかった。また、やはりβカロテンは喫煙者などの肺ガンのリスクを高める可能性があることがわかった･･･

　これは、医学誌『Annals of Internal Medicine』2013年12月17日号（オンライン版）に掲載された論文の結論です（注１）。

　研究者は、2003年の上記USPSTFの発表後に報告されたサプリメントの利益と害に関するいくつかの文献を系統的に解析することによってこの結論を導いています。

　一部の研究では、長期間マルチビタミンを摂取していた男性は発ガンリスクが低下するというものもあったようですが（下記医療ニュース2012年11月3日参照）、他の良質な研究も交えて総合的に解析すると、ビタミンやミネラルのサプリメントが心血管疾患やガンのリスクを下げる効果はない、という結論が出たそうです。

　有害性については、一部の研究で、ビタミンＡが肺ガンと股関節骨折のリスクを上昇させる可能性が指摘されています。別の研究では、葉酸が前立腺ガンのリスクを上昇させるというものもあったようです。また、カルシウム摂取が大腸ガンのリスク上昇を示唆したものもあり、ビタミンDとカルシウムの併用で腎結石リスクが上昇することを示した研究もあります（これは以前から何度も指摘されていました）。βカロテンは、喫煙者などの肺ガンのリスクを上昇させることが確認されたようです。

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　私は権威に対して盲目的に従うタイプの人間ではありませんが、2003年のUSPSTFの「ビタミン・ミネラルのサプリメントは効果なくむしろ有害性がある」という発表を受けて、個人的にこういったサプリメントの摂取を一切やめました。科学系の雑誌やネットなどでも少しはこのようなことが報じられましたが、もうひとつ世間には伝わっていないように思えます。

　なぜか大手のマスコミはサプリメントが有益でないことや有害性があることについての報道をあまりおこないません。薬やワクチンの副作用を大きく取り上げるのとは対照的です。これはなぜなのでしょう。サプリメントのメーカーがスポンサーになっているからではないのか、と疑われても仕方がないのではないでしょうか。

　ただ「サプリメントを飲み出してから身体の調子がいい」と言う人がいるのも事実です。私自身はやみくもにサプリメントを否定するつもりはありませんが、長期摂取で有害性が出れば問題です。サプリメントを摂取している人は一度主治医に相談した方がいいでしょう。

（谷口恭）

注１：この論文のタイトルは、「Vitamin and Mineral Supplements in the Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Cancer: An Updated Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force」で、下記のURLで全文を読むことができます。
http://annals.org/article.aspx?articleid=1767855#Abstract

参考：
メディカルエッセイ第123回（2013年4月）「カルシウムのサプリメントは危険か」
医療ニュース
2011年11月14日「ビタミンＥの発ガンリスク」
2012年3月13日「ビタミンＥ過剰摂取で骨粗しょう症に」
2011年8月26日「ビタミン剤で発ガンのリスク上昇」
2012年11月3日「マルチビタミン摂取でわずかながらもガン減少」
2012年6月30日「カルシウムのサプリで心筋梗塞のリスクが２倍」

  2014年1月10日、厚生労働省は「日本国内でデング熱ウイルスに感染した可能性のある症例」について発表をおこないました（注１）。

　同省によりますと、この症例はドイツ人で、2013年8月下旬に日本を周遊したときにデング熱ウイルスに感染しドイツ帰国後に発熱や発疹などの症状を発症したと考えられているそうです。調査はドイツのロベルト・コッホ研究所でおこなわれたとのことです。同研究所からの情報提供を受けて、厚生労働省が検討したところ、日本での感染が否定できないという結論となったそうです。

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　日本にいた時期がはっきりしているわけですから、このドイツ人が日本のどこを訪問して、ということはある程度細部にわたるまで把握できるはずです。私は、厚労省のこの1月10日の発表に次いで、例えば、どこの県のどの地域での感染の可能性があるのか、といった情報が出てくるとみていたのですが、1月27日の時点でまだ情報提供がありません。

　今は冬で蚊がいませんから余裕がありますが、蚊が登場する季節までにはもっと正確な情報提供をしてもらわなければなりません。場合によってはその地域では外出するときに必ず虫除けスプレーを露出部に使用する、といった対策が必要になるかもしれません。

　デング熱はネッタイシマカもしくはヒトスジシマカが人を刺したときに蚊の体内にいたデング熱ウイルスが侵入してくることで感染が起こります。日本では太平洋戦争中に現地から人と一緒に船に乗ってやってきた蚊による流行が起こったとされていますが、それ以降国内での感染はないはずです。しかし、海外で感染して日本帰国後に発症というケースが年間100-200例あります。

　今後の厚労省の発表に注目したいと思います。

（谷口恭）

注１：厚労省のこの発表については下記URLを参照ください。
　http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou19/dl/20140110-01.pdf

　医師は他の業種に比べて労働時間が長いということに異論を唱える人はほとんどいないと思いますが、実態はどうなのでしょうか。

　医師はどれくらい働かなければならないのか、という質問は以前から私の元にしばしば寄せられます。医学部受験を考えている人が、「医師が過労死･･･」といったニュースをみると不安になるようなのですが、これは当然でしょう。

　医師の労働条件の調査は、比較的新しいところでは、メディカルエッセイ第117回（2012年10月号）で紹介した、医療サイトm3.comによるものがあります。m3.comのこの調査では、勤務医と開業医の年収と時給が調べられています。勤務医は年収が1,442万円、時給が2,643円で、開業医は年収が2,156万円、時給は4,333円とされています。（以前も述べましたが、開業医の年収はこれから借入金の返済や保険の支払いをしなければなりませんから事実上の年収は大きく減少し実態を反映しません。ここでは勤務医の数字をみていくことにします）

　m3.comは、時給を「年収÷12÷(30-休日)÷１日あたりの勤務時間」の式で算出しているそうです。この式を変換すると、休日をゼロと考えれば、１日あたりの勤務時間＝年収÷時給÷12÷30となり、1,442万円÷2,643円÷12÷30＝15.15時間となります。月あたりにすれば、15.15ｘ30日＝455時間となります。労働法に基づく標準的な労働時間を160時間（1日8時間x週5日x４週）とすると、過重労働は455-160=295時間となります。最近は職場が原因のうつ病などで過重労働が160時間あたりを超えると労災認定されることが増えてきています。ということは、数字だけでみればほとんどの医師が過重労働が原因のうつ病になってもおかしくない、ということになってしまいます。

　では現実はどうなのか、というと、実際医師でうつ病になる者は少なくないですし、しばらく休職する医師、あるいは残念ながらうつ病が回復せずに退職せざるを得ない、という医師も珍しくはありません。ただ、では医師はほぼ全員がうつ病予備軍かと言えば、そういうわけでもありません。

　いわゆる「職人」と呼ばれる職業の多くがそうであるように、医師という職業も「仕事」というよりは自分の「勉強」（あるいは「修行」といってもいいかもしれません）に費やす時間が長く、勉強と仕事の境界が曖昧なのです。例えば、外来や病棟の患者さんの診察が終わってから夜間の救急外来の見学に行ったり、あるいは院内の図書室に行って論文を読んだり書いたりするのは、仕事といえば仕事かもしれませんが、自分の研究あるいは勉強と言えなくもありません。

　これは医局が、あるいは先輩医師が強要して研究や勉強をさせられているというよりは、若い医師自らが率先しておこなっています。そんな前近代的な･･･、という声があるかもしれませんがおそらくほとんどの医師はそのような勉強を当然のことと考えています。

　以前『研修医はなぜ死んだ』や『医者を殺すな』を上梓されたジャーナリストの塚田真紀子さんから直接聞いたことがあるのですが、いわば同志の研修医が過労で亡くなったという事実があるのにも関わらず、塚田さんがインタビューした研修医の多くは、「研修医が長時間働くことは当然」と答えたそうです。

　大学病院で研修医の指導をしている医師に聞くと、最近は研修医の中にも「労働者の権利」を主張し夕方５時になると帰ってしまう者もいるそうです。しかし、このような研修医は例外であり、大半の研修医はほぼ「滅私奉公」の状態でがんばっているそうです。

　医師が長時間働いていることは実際に入院してみればよくわかると思います。私も勤務医の頃は、入院患者さんから「休みなしなんですね。調子よくなってきましたからたまにはあたしのところに来なくてもいいですよ」などと言われたりしました。私が最近読んだ大野更紗さんの『困ってるひと』（注１）には、大野さんの主治医の先生は「24時間365日働いている」ことが述べられています。

　では、病院につとめる勤務医ではなく開業医はどうかというと、在宅医療をしている開業医であれば「24時間365日」を謳っているところも少なくありません。もちろん、昼も深夜も休憩なく働いているというわけではなく、夜中に電話が鳴らなければ起こされることはないわけですが、夜間に具合が悪くなった患者さんから電話があり深夜に患者さんのところまで往診に行くこともあります。

　これは本当に大変なことで、私自身もクリニックをオープンした最初の１年間は、往診はしていませんでしたが夜間の電話は受けていました。すると、ひっきりなしに電話が鳴るようになり、患者さんの不安が強いのはわかるのですが、直ちに医療を要する状態ではない場合がほとんどであり、とても対応できないと判断し、現在は私自身が電話をとるのは午前７時～９時に限定しています。

　さて、では私のように在宅医療や往診をしていない開業医は労働時間が長くないのか、と問われれば、24時間体制で往診をしている医師や当直の多い勤務医に比べると随分とラクをさせてもらっていると思います。特に最近は年末年始も休みをいただいていますから他の医師から恨まれても仕方がないかもしれません･･･。

　そんな私の労働時間はどれくらいかというと、月あたりだいたい320～350時間程度です。私の1週間を簡単に紹介しておくと、毎朝５時に起床し入浴。新聞を読んだ後に、NPO法人GINAの関連のメール及びプライベートのメールをチェックし、午前６時過ぎに出勤し、ここから仕事が始まります。午前９時半頃までは前日診察した症例のカルテの記載、血液検査やレントゲンの見直し、難渋している症例に関する論文の検索などをおこないながら、患者さんからのメールに返答し電話も取ります。（他のスタッフの出勤は午前９時以降です）

　午後２時頃に午前の診療が終わり、５分程度でカップラーメンを食べてからカルテ記載をおこないます。待ち時間を減らすために診察中は必要最低限のことのみをカルテに記載し不足分は後で補っているのです。このまま休憩なしで午後の診察に入ると身体がもたないので10分程度の仮眠をとります。そして3時50分から午後の診察に入り、終了するのは日によりますが早くて8時半、遅くて10時すぎ、平均すると９時過ぎくらいになります。

　休診日の木・日・祝は何をしているかというと、診断がつかなかったり治療に難渋している症例に関する文献の検索や、複数の医学誌に掲載されている論文を読んだり、学会発表や講演に使うスライドを作成したり、あるいは依頼された原稿や論文を書いたりといった感じです。また、最近は他の医療機関で診療することは減らしていますが、月に一度程度は産業医として小規模企業の従業員と面談をする仕事を担っています。

　休診日には学会や研究会、セミナーなどに出席することもあります。昨年（2013年）のスケジュールを見直してみると、1年間のうち合計40日は学会、研究会、セミナーなどに出席していました（注２）。スケジュール表で丸１日休んだ日を探してみると、ゴールデンウィークとお盆休み年末年始を除くと、登山に費やした１日だけでした。お盆休みは毎年タイに渡航しGINAの関連で各施設を訪ねたり関係者に会ったりしますから私自身がゆっくりできることはありません。

　というわけで私が終日クリニックに行かず、学会や研究会にも参加しない日というのは年間10日程度となります。これを少ないとみるか多いとみるか、ですが、医師に対して厳しい意見を持っている人からみると「休みすぎ」となるかもしれません。

　医師の間では有名な秋田県のある村（仮にＫ村としておきます）では、村にひとつしかない診療所に医師が定着しません。これまで何人もの医師が長期間働くつもりで勤務しているのですが、村の人たちは医師が休むことを許してくれず、ほとんどの医師が数ヶ月で辞めていくそうです。ある医師は、昼食をとる時間がなく診療所内で食事をしようとパンを買ったときに「患者を待たせておいて買い物か」と非難され、お盆期間にも診療を続けた後8月17日の１日を休診にすると「平日なのに休むとは一体何を考えているんだ！」と村の人たちに言われたそうです。

　Ｋ村の人たちに言わせると、私のような医師は完全に「休みすぎ」となるでしょう。一方、労働基準法からすると私の月の労働時間は320～350時間（過重労働でいえば160～180時間）となりますから「働き過ぎ」ということになります。

　日本は今後世界中のどの地域も経験したことのない超高齢化社会に突入します。医療に対する需要はどんどん増えていくはずです。しかし、供給つまり医師数が大きく増えることはありません。とすると、ますます医師の労働時間が長くなるのは自明です。

　私もそのうちに「年末年始に休むとは一体何を考えているんだ！」と怒りの声を聞くことになるのでしょうか･･･。

注１　大野更紗さんのこの本『困ってるひと』（ポプラ文庫）は第5回「（池田晶子記念）わたくし、つまりNobody賞を受賞」を受賞されています。皮膚筋炎と筋膜炎脂肪織炎症候群という難病に罹患した著者の、いわば「闘病記」で（本の中で著者は闘病記ではないと書かれていますが）、難病に罹患し苦悩する様子や気持ちがよく分かります。多くの方にすすめたい本であるのと同時に、医療者にもすすめたい本です。患者さんの気持ちがよく分かります。

注２：スケジュール表をみて書き出してみると合計40日の学会・セミナーなどは次のようになります。
1月20日「産業医講習会」（大阪）、2月3日「ﾌﾟﾗｲﾏﾘ･ｹｱを語ろうおおさか」（大阪）、2月14日「HIV講習会」（大阪）、2月17日「産業医講習会」（東京）、3月7日「性感染症講習会」（大阪）、4月7日「日本臨床皮膚科学会」（名古屋）、4月13日14日「日本旅行医学会」（東京）、4月21日「産業医講習会」（福岡）、5月12日「日本ｱﾚﾙｷﾞｰ学会」（大阪）、5月16日「皮膚科ｾﾐﾅｰ」（大阪）、5月18日19日「日本ﾌﾟﾗｲﾏﾘ･ｹｱ連合学会」（仙台）、5月30日「高血圧ｾﾐﾅｰ」（大阪）、6月13日「ﾌﾟﾗｲﾏﾘ･ｹｱ研究会」（大阪）、6月16日「日本旅行医学会」（東京）、6月30日「日本旅行医学会」（東京）、7月7日「日本ﾌﾟﾗｲﾏﾘ･ｹｱ連合学会ｾﾐﾅｰ」(名古屋）、7月15日「日本旅行医学会」（東京）、7月21日「日本渡航医学会」（東京）、7月28日「ﾌﾟﾗｲﾏﾘ･ｹｱを語ろうおおさか」（大阪）、8月4日「産業医講習会」（大阪）、8月25日「日本ｱﾚﾙｷﾞｰ学会専門医ｾﾐﾅｰ」（東京）、9月8日「日本渡航医学会」（東京）、9月19日「甲状腺ｾﾐﾅｰ」（大阪）、10月3日「産業医ｾﾐﾅｰ」（大阪）、10月6日「日本臨床皮膚科医会」（和歌山）、10月10日「ﾌﾟﾗｲﾏﾘ･ｹｱ研究会」（大阪）、10月13日14日「日本臨床内科医会」（神戸）、10月17日「労働衛生ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄｾﾐﾅｰ」（大阪）、11月3日「日本皮膚科学会」（名古屋）、11月7日「食物ｱﾚﾙｷﾞｰ講習会」（大阪）、11月14日「救急医療講習会」（大阪）、11月16日17日「日本性感染症学会」（岐阜）、11月24日「日本旅行医学会」（東京）、12月1日「産業医講習会」（大阪）、12月15日「日本渡航医学会」（東京）、12月19日「産業医講習会」（大阪）

　糖尿病といえば、ここ数年間マスコミで話題になるのは「糖質制限食の是非」が多く、今も肯定派と否定派の意見が様々な誌面で取り上げられているようです。興味深いことに、医療者の中でも肯定派と否定派に分かれて論争がおこなわれることがあります。

　糖尿病については、実は薬についてもここ数年でドラスティックに内容が変わってきています。新しい薬が次々と登場し、従来の治療が塗り替えられているといっても過言ではありません。

　もちろん、糖尿病の治療の基本は、まず予防と早期発見につとめ、薬を使う前に食事療法、運動療法、禁煙などをしっかりとおこなうことです。それでも改善しないときに初めて薬を開始することになります。

　糖尿病治療の歴史を塗り替えることになった薬としてまず挙げなければならないのは「インクレチン関連薬」と呼ばれるものです。インクレチン関連薬には２種類あります。１つは「DPP4阻害薬」と呼ばれる飲み薬で、商品名でいえば、グラクティブ、ジャヌビア、エクア、ネシーナ、トラゼンタ、テネリア、スイニー、オングリザなどです。もうひとつは「GLP-1アナログ（GLP-1受容体作動薬）」と呼ばれる注射薬で、商品名ではビクトーザ、ビデュリオン、バイエッタ、リキスミアなどです。

　商品名は聞いたことがあったとしても「インクレチン」という名前には馴染みがないという人も少なくないのではないでしょうか。ここで簡単に説明しておきます。インクレチンというのは体内で分泌されるホルモンの１種で、インスリンの分泌を増やして、グルカゴンの分泌を減らす作用があります。またまたカタカナがでてきてややこしいと感じる人がいるかもしれませんが、じっくり考えればそれほどむつかしくはありません。インスリンもグルカゴンも血糖値に関わるホルモンで、インスリンは血糖値を下げて、グルカゴンは逆に血糖値を上げる、と考えてください。

　糖尿病の人は血糖値を下げたいのですから、インスリンの量を増やしてグルカゴンを減らせばいいわけです。ということは、糖尿病の人にとってインクレチンというのは大変ありがたいホルモンになります。さらにインクレチンがありがたいのは、血糖値が高いときにしか働かないという特徴があるからです。もしも血糖値が低いときに働けば血糖が下がりすぎて低血糖症状が出てしまいますが、インクレチンはその心配がないのです。

　そんな夢のようなインクレチンですが欠点もあります。ごく短時間しか働いてくれないのです。なんとかしてインクレチンにもっと働いてもらう方法はないか、あるいはインクレチンを外部から取り込む方法はないか、このようなことを世界中の研究者は随分長いこと考えて研究を重ね、ついに登場したのが「DPP4阻害薬」と「GLP-1アナログ」というわけです。

　DPP4というのは、インクレチンを分解する酵素のことで、この酵素の働きを弱める薬、つまりDPP4阻害薬が働けばインクレチンがそれだけ長い間作用することになります。GLP-1アナログというのは、インクレチンと構造が似たもので、インクレチンと同じように働いてくれて、インクレチンそのものではないためにDPP4に分解されにくくなっているのです。

　これらを考えるとインクレチン関連薬というのは、糖尿病の患者さんにとってまさに夢の薬のようにも思えてきます。では、欠点はないのでしょうか。「ない」と断言する医療者もいるかもしれませんが、私は手放しに「欠点がない」とは思っていません。後に述べるように、実は私は現時点ではインクレチン関連薬を積極的には処方していません。転居などで前にかかっていた病院から引き継ぐようなケースでは処方することもありますが、その場合でもインクレチン作動薬を中止できるように患者さんに生活指導をおこなうことが多いのです。

　私がインクレチン関連薬を積極的に推薦しない理由は２つあります。１つは値段が高いことです。DPP4阻害薬は種類にも使う量にもよりますが、１日あたり３割負担であったとしても50～60円くらいはします。（後に述べるメトホルミンであれば1日あたり６～25円程度です）　糖尿病という病は薬を飲めばいいというわけではありません。まずは食事療法・運動療法をおこなって、それでも改善しなければ薬を始めるということになっていますが、薬を飲み始めたからといって運動・食事療法をやめていいわけではありません。むしろ糖尿病が悪化しているわけですからこれまで以上に食事・運動療法をしっかりとやらなければならないのです。そして効果的に食事・運動療法をおこなおうと思えばある程度の費用がかかります。薬にお金をかけるのではなく、食事・運動に投資しよう、というのが私の基本的な考えです。

　もうひとつ私が積極的にインクレチン関連薬を処方していない理由は「未知の副作用」を考えてのことです。インクレチン作動薬の副作用についてはこれまで世界中で随分と調査がおこなわれており、現時点では特に大きな副作用はなく「安全性の高い薬剤」ということになってはいます。しかし今後もそれが続くかどうかは分かりません。歴史があり安い薬が他にあるのであれば必ずしもインクレチン関連薬を使う必要はないのです。

　糖尿病の新しい薬はインクレチン関連薬だけではありません。開発中のものが非常にたくさんあります。糖尿病の薬というのはいったん飲み出すとかなり長期になりますから製薬会社としては安定した収益につながるわけで、世界中の製薬会社がいろめきたって開発しているのかもしれません。

　そんななか、まもなく市場に登場するのが「SGLT2阻害薬」と呼ばれるものです。この薬の作用機序は大変シンプルで、糖尿病は血液中に糖が多いのだからその糖を尿と一緒に出してしまおう、というものです。つまりこの薬を飲めば血中の余分な糖が尿と一緒に排出されて血糖値が下がる、というわけです。日本では合計６種類のSGLT2阻害薬が申請されていたのですが、一番乗りはアステラス製薬の「スーグラ」という商品となりました。2014年1月17日に承認取得したようですからまもなく処方開始となるでしょう。

　ではSGLT2阻害薬が発売されるとすべての医師が処方を始めるかというとそういうわけではないと思います。少なくとも私は当分の間処方を見合わせるつもりです。理由はインクレチン関連薬と同様、価格が高いことが予想されるのと、副作用についてです。糖の混じった尿がでるようになるわけですから、すでに、膀胱炎を起こしやすくなるのではないか、ということが指摘されています。常に尿糖がでる状態であれば排尿時の不快感が生じる可能性がありますし、女性の場合カンジダ腟炎を起こしやすくなるでしょうし（男性でも包茎があればカンジダ性ﾞ亀頭炎のリスクとなる可能性があります）、また浸透圧の関係で血圧が下がりすぎないか、という心配もあります。

　さて、ここからが今回のコラムの本題です。私はインクレチン関連薬を積極的に処方していませんし、SGLT2阻害薬も現時点では処方する予定はありません。にもかかわらず私自身もここ数年で最も処方内容を変えた疾患のひとつに糖尿病をあげます。これはマスコミなどにはあまり注目されていないようですが、私自身は「メトホルミンが高容量で使えるようになった」ということが糖尿病治療にとって大変重要なことであると考えています。

　メトホルミンというのは50年以上も前に誕生した薬なのですが、乳酸アシドーシスという副作用が起こりやすいという意見があり、随分と長い間、わずかな量しか使えなかったという歴史があります。ところが、実際には副作用が従来指摘されてきたように発生するわけではなく、また非常に高い効果が期待できることが次第に明らかにされ、海外では高容量の処方がスタンダードになってきていました。日本でもメトホルミンのなかで「メトグルコ」という商品は2010年に高容量が認められるようになりました。それまでは1日合計量が750mgまでだったのが、2,250mgまで認められるようになったのです。高容量でメトホルミンを内服しても副作用はあまり起こらず、低血糖もおこりません。したがって空腹に悩まされることもありません。その上、コストは安く（３割負担で１錠３円未満）、使用する量にもよりますが、１日あたり６円～25円程度ですから経済的にも使い勝手がいいのです。

　先にも述べましたが、糖尿病の基本治療は薬ではなく食事療法、運動療法、禁煙です。治療にお金をかけるなら薬ではなく、これら生活習慣の改善に投資しよう、それが私の基本的な考えです。

　ピル（OC、経口避妊薬）を３年間以上服用している女性は緑内障のリスクが２倍に増大する･･･

　2013年11月18日、米国眼科学会（American Academy of Ophthalmology）はこのような発表をおこないました（注１）。

　この発表に基づく研究は、米国のカリフォルニア大学、デューク大学、及び中国江西省南昌市の南昌大学（Third Affiliated Hospital of Nanchang University）の研究者らによっておこなわれています。

　この研究の対象となったのは、2005～2008年に実施された国民健康栄養調査（NHANES）に登録された参加者のなかでピルに関する問診と眼科検診を受けている40歳以上のアメリカ人女性3,406人です。

　調査の結果、ピルの種類にかかわらず３年以上服用していると緑内障と診断される可能性が2.05倍高かったそうです。

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　ピルの副作用で最も注意しなければならないのは血栓症（血が固まって血管がつまる状態）であり、眼科的な副作用でいえば網膜の血管が詰まることによっておこりうるものは指摘されたことがありますし、実際そういったことはピルの添付文書にも書かれています。

　緑内障とピルの関係についてはこれまではあまり指摘されていませんし、薬の添付文書にも記載がありません。しかし、３年以上の服用でリスクが2.05倍というのは決して小さな数字ではありません。

　以前から「40歳を超えれば眼科検診を」ということが言われることがありましたが、ピルを飲んでいる人はより積極的に考えるべきでしょう。

(谷口恭）

注１：この発表は米国眼科学会のウェブサイトで公表されています。タイトルは「Long-Term Oral Contraceptive Users are Twice as Likely to Have Serious Eye Disease」で、下記のURLで閲覧することができます。
https://www.aao.org/newsroom/news-releases/detail/longterm-oral-contraceptive-users-are-twice-as-lik

　年末年始も病院に泊まり込んで患者さんのために尽力している医療者がたくさんいることは重々承知しているのですが、私自身は休暇をいただき旅行に出かけました。

　今回の年末年始は諸事情からひとり旅に出ることとなり、行き先は沖縄の糸満を選びました。私はこれまでに沖縄に滞在した日はおそらく200日近くになると思うのですが、実は南部地方には一度も行ったことがありません。この理由は、南部地方をあえて避けていたというか、訪れるのに躊躇していたのです。

　なぜ私が沖縄南部を避けていたかというと、南部に行けばどうしても戦争のことを考えさせられるからです。元々私がなぜ沖縄が好きかというと、まずあの乾いた心地よい空気と青い海があるからです。そして沖縄に着いたとたんに、何とも言えない開放的な躍動感に包まれます。つまり私にとっての沖縄とは「楽園」そのものであり、南部に行って戦争の跡をみてしまうと、楽園という幻想が覚めてしまいそうな気がするのです。

　1987年から1991年の大学4年間(関西学院大学)の間、アルバイトやバカンスで毎年数週間から長い年は２ヶ月間程度沖縄（離島を含む）に滞在していました。当時の思い出は(思い出は美化されることを差し引いても)本当に楽しいことばかりで、私にとっての「酒とバラの日々」といった感じです。けれども、当時も現地の人とお酒を飲みながら話をしたときなどに、ふと戦争のことが話題になることがあり、そんなとき私はそれ以上のことを考えないようにしていました。

　今も私にとって沖縄が”楽園”であることには変わりなく、疲れたときなどにはふと沖縄を思い出し行ってみたくなります。いつか沖縄に住もう、とまで考えてかなり具体的に計画したこともあります。私は４年間働いていた会社を退職し医学部を受験するにあたり、最終的には大阪市立大学を第一希望としましたが、当初は琉球大学を考えていました。当時の私は医学というよりも生命科学そのものの勉強がしたかったために、最初は理学部生物学科も視野に入れていました。そのため、医学部に入学してから再会した知人には「お前は琉球大学理学部に行ったっていう噂を聞いたんだけど・・・」と言われたこともあります。

　さて、およそ四半世紀前から気にはなっていたけれど訪れたことのなかった沖縄県南部の糸満市に行くことを決めた私は、どうせ行くならなつかしのフェリーに乗ろうと考え、12月28日の夕方、東京の有明埠頭で「飛龍２１」に乗船しました。(フェリーに乗るために大阪から東京まで移動したのです・・・)　

　私の今回の沖縄渡航の目的は主に３つありました。１番の目的は先に述べた沖縄南部をきちんと見るということ、２つめは疲れをとり充分な時間をとって自分自身のミッション・ステイトメントを見直すということ、３つめは（これは些細でつまらないことですが）昔よく通っていた那覇にあるなつかしの２つの大衆ステーキハウスに行くこと、です。

　私が関西学院大学の学生だった頃は、沖縄といえばフェリーで行くのが当たり前でしたが(ただし私と同年代でもお金のある人は当時から飛行機が常識だったそうです)、さすがにフェリーの２等席はちょっと抵抗があります。(当時の)フェリーに馴染みのない人のために説明しておくと、（当時の）２等席とは30畳くらいの薄いじゅうたんが敷かれた広いスペースに20人くらいが雑魚寝するような席(正確には「席」などありません)です。20代ならまだしもさすがに45歳の今となってはちょっとしんどいので（別に気取っているわけではないのですが）個室をとることにしました。

　しかし、予約する時に初めて分かったのですが、今のフェリーにはもはや「ざこねじゅうたん部屋」などなく、すべて個室となっていました。私が予約したのは、ベッドのみならず部屋の中にトイレまでついている豪華なものでしたが、この部屋がなんと２等というではないですか。同じ２等でも時代が流れると随分と変わるものです。

　沖縄の安謝港(那覇新港)に着いたのは３日目(12月30日)の夜９時頃です。いきなり南部に移動するのではなくこの日は港の近くのホテルに一泊しました。一人旅のいいところは時間をすべて自分の自由に使えるところです。先に述べたように、私にはおよそ四半世紀ぶりに行ってみたい大衆ステーキハウスが二つありました。この日の夜と翌日の昼前にそのふたつのステーキハウスでなつかしのCランチ(当時350円)を食べたかったのです(注1)。その後私は沖縄南部地方の糸満市に移動しました。

　2014年1月1日、この日私は丸一日をかけて自転車で糸満市を廻ることにしました。行ってみたいところはいくつかあったのですが、どうしても外せない場所として、沖縄戦の終盤逃げ惑う沖縄の人達が息を潜めて避難していた防空壕をまず考えました。このような壕のいくつかは今も見学できるようになっています。いくつかの壕では、無惨にも米兵によって手榴弾が投げ込まれ何人もの民間人や学生(一部はひめゆりと呼ばれていた若い女子学生です)が命を落としたそうです。

　また、当時は米兵から身を隠すために、なんと県庁や病院も壕の中につくられていたそうです。ある壕では説明が書かれたプレートに「病院」と書かれており、そこで当時は手術がおこなわれていたそうです。ここでいう手術とは負傷兵の傷の手当てや、不能となった手足の切断などでしょう。本土から応援に来た看護師や沖縄の若い女学生（ひめゆり）たちが負傷兵の看護・介護にあたっていたのです。

　次にどうしても行きたいと考えたのは、喜屋武岬という南部の絶壁です。ここは追ってくる米兵からもはや逃れられないと判断し、かといって捕虜になるくらいなら・・・と考えた人達が次々と飛び降りて自決を図った崖です。一説には100人以上が飛び降りたと言われており、サイパンのバンザイクリフの沖縄版とも言えるところです。

　もうひとつ、どうしても外せないのがやはりひめゆりの塔です。ひめゆりの塔の資料館は想像していたよりも大きくてきれいで展示物が多く大変充実したものでした。ひめゆりと呼ばれていた当時の女子生徒の方々を最近になってインタビューしているビデオが放映されていて、私はいつのまにかこのビデオに夢中になり気がつけば1時間以上見続けていました（注２）。

　ビデオの中の証言は、想像を絶する世界というか、目の前でさっきまで元気だった同級生が砲弾にあたり即死した、とか、目の前の海には無数の死体が浮いていた、とか(これを証言された方は戦後何年も海に行けなかったそうです)、喉が渇きやっとのことで見つけた水たまりに這いつくばって水をすすると尿や死体から出てくる液体が混ざった異臭がした、とか(それでも飲むしかなかったそうです)、そのような話が続きました。

　やはり私が25年前から漠然と抱いていた感覚は間違ってなかったようです。暖かい空気と青い海を求め、あわゆくばロマンスが生まれることも期待して夏のビーチに出かけていた若い頃の自分が恥ずかしくなりました。戦争は二度と起こしてはいけない、などというと陳腐に聞こえますし、当時は沖縄戦を避けられなかったやむを得ない理由が我が国にあったのかもしれません。(ただ、沖縄戦は米軍の本土上陸を遅らせるための「捨て戦」であったのではないかという疑念を私個人としては持っていますが)

　ひめゆりの塔の資料館でみた説明によると、壕の中では、負傷兵の傷に次から次に発生してくるウジ虫に悩まされ、負傷兵の糞尿と化膿した傷の悪臭、さらに嘔吐物などで、耐えられないような環境だったそうです。そんななかで彼女たちは遠くまで水を汲みにいき、米兵に見つからないように重いかめを運び、ご飯をつくり負傷兵に食べさせていたのです。そして負傷兵のみならず、同級生の多くも、米兵の攻撃により、あるいは自決により命を絶っていったのです。

　当時ひめゆり部隊だったというある女性がインタビューでこのようなことを話していました。仲の良かった同級生たちは何人も命を落として私は生き残った。だから私は今ある命を大切にしなければならないんだと・・・。

　医師として、というよりは一人の人間として「命」の大切さを考えることができた。私の2014年はそんな体験から始まりました。

注１：この２つのステーキ屋とは「８８（ハチハチ）」と「ジャッキー」で、私が食べたかったのはステーキではなく25年前によく食べていたＣランチです。Ｃランチは350円でトンカツなどのフライとハンバーグ（だったと思います）、ライス、サラダ、スープがついていて味も悪くなくお金のない学生にとってはありがたいものでした。なぜ今頃になってこのＣランチが食べたくなったかというと、このサイトのメディカルエッセイ第126回（2013年7月）「我々はベジタリアンの道を進むべきか」で、このＣランチについて取り上げ、なんだかバカみたいな話ですが、Ｃランチについて書いているうちに再び食べたくなってしまったのです。

さて、実際に行ってみると、「８８」の方は私の記憶違いなのか、Ｃランチは存在せずに、Ｂランチがありました。しかも値段が750円と高すぎて結局注文しませんでした。翌日に行った「ジャッキー」にはＣランチがありました！　値段は500円でした。当時から150円値上がりしていましたが25年で150円ですから許容範囲内でしょう。注文してみると、ボリュームのあるトンカツとハンバーグ、これにライス、サラダ、とっても美味しいスープがついていますからかなり得した気分になりました。

これら２つのステーキハウスを見つけた瞬間は「なつかしい！」と叫びたくなりました。しかし中に入ってみると、両店とも、こんなに狭かったかな･･･、という感じで、客層は家族連れが多く、私の記憶とは随分異なっていました。私の記憶にある25年前の様子は、店内はもっと広く（実際の３倍くらいのイメージをしていました）、ジュークボックスから大音量の音楽が流れていて、客の半分は外国人（米兵）だったのです。客層は年月を経て次第に米兵から日本の家族連れに変わってきたのかもしれませんが、店の広さは明らかに私の間違いです。私の記憶もいい加減なものです。

注２：このビデオではありませんが、「ひめゆり」という約30分のアニメをYouTubeで見ることができます。私はこれをひめゆりの塔の資料館で観ましたが、大変よくできていると思います。興味のある方は是非観てみてください。
https://www.youtube.com/watch?v=eW9Ro2G_kUc

　ナッツを食べるべきか食べないべきか、については意見が分かれるところだと思います。ナッツはビタミンやミネラルが豊富に含まれており、地中海ダイエットのメイン食品のひとつですから、健康に、あるいはダイエットに積極的に摂取する、という人がいます。

　一方、ナッツはカロリー過多で太る、あるいはナッツは肌荒れやニキビの原因になると考えて、健康とダイエットのためにあえて避けている、という人もいます。私の知る限り、ナッツで肌荒れやニキビを起こすと書かれた論文などは見たことがなく、これは単なる「噂」だと思うのですが、実際にナッツを食べる（食べ過ぎる）とニキビができやすくなると言う患者さんがいるのも事実です。

　最近、ナッツ摂取量と死亡率、さらにいくつかの疾患の罹患率との関係について大規模調査がおこなわれましたので報告します。医学誌『New England Journal of Medicine』2013年11月13日号（オンライン版）によりますと、ナッツ摂取の頻度が多ければ多いほど（つまり毎日食べるほど）総死亡率やガンなどの疾患による死亡リスクが低下することが判ったそうです（注１）。

　この調査は、米国の女性看護師121,700人を対象とした健康調査（The Nurses’ Health Study (NHS)と命名されています）と、 男性の医療従事者51,529人を対象とした調査（ The Health Professionals Follow-up Study (HPFS) と命名されています）の２つを分析することによっておこなわれています。対象者から、ナッツの摂取量が不明な人、心疾患や脳卒中などを起こしたことがある人などが除かれ、最終的には女性76,464人と男性42，498人の分析がおこなわれています。追跡期間中に死亡したのは女性16,200人、男性11,229人だったそうです。

　総死亡率については、ナッツをまったく摂取しない人と比較すると、週に１回未満の摂取で７％の低下、週に１回の摂取で11%、週２～４回で13%、週５～６回で15%、週７回以上の摂取で20%と、摂取する頻度が高ければ高いほど総死亡リスクが低下していることがわかります。

　ガンによる死亡については、ナッツをまったく摂取していない人と比べて、週７回以上の摂取で11%低下しており、心臓病による死亡については25%の低下、呼吸器疾患による死亡では24％低下しています。

　さらに、体重増加との関係についても、ナッツの摂取量が多い人ほど体重は減少していたそうです。論文の著者が「ナッツの食べ過ぎは体重増加の心配があるだろうが」と書いていますから、アメリカでも多くの人がナッツは太ると考えているのでしょう。

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　ナッツを食べると肥満を防げて、病気にもならずに長生きできるとなるといいことばかりです。しかも、この研究は対象者が少なくありませんから説得力があります。

　ナッツと聞いて気になるのは塩分との兼ね合いです。塩辛い味が好みの我々日本人は塩分摂取量には注意すべきでしょう。気になる人は塩分無添加のナッツを考えてみてもいいかもしれません。（ただし、完全な食塩無添加ナッツを美味しく食べられるか、というところが気になりますが）

　ちなみに、何を食べるとどれだけ太るかという研究が同じ医学誌『New England Journal of Medicine』2011年6月23日号（オンライン版）に掲載されており（注２）、ここでもナッツは４年間で0.57ﾎﾟﾝﾄﾞ（258ｸﾞﾗﾑ）の体重減少とされています。最も体重が増えたとされているのがポテトチップスの1.69ﾎﾟﾝﾄﾞ（766.57ｸﾞﾗﾑ）です。

　ということは、ソファーに座りながら、あるいは新幹線の座席でビールのつまみにポテトチップスを食べているという人はナッツに変更すべき、となるのかもしれません。

（谷口恭）

注１：この論文のタイトルは「Association of Nut Consumption with Total and Cause-Specific Mortality」で、下記のURLで全文を読むことができます。
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1307352#t=articleTop

注２：この論文のタイトルは「Changes in Diet and Lifestyle and Long-Term Weight Gain in Women and Men」で、下記のURLで全文を読むことができます。
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1014296#t=articleTop