問診票をPDF形式でダウンロードできます。

初診の方は、問診票をあらかじめ記載いただければ受付がスムーズにできます。
下記をプリントし、必要事項を記入した上でご持参ください。

初診　問診票【pdf】


また、花粉症、頭痛、ニキビ、禁煙、アトピー性皮膚炎の治療を希望される方は、下記の問診票も合わせて事前に記載いただければ受診がスムーズになります。

アレルギー疾患（喘息、アトピー性皮膚炎、花粉症、食物アレルギーなど）　問診票

頭痛　問診票

ニキビ　問診票

禁煙外来の問診票（2種類）
禁煙外来問診票①
禁煙外来問診票②